EVOLUTIONANATOMIQUE :
C'est un cancer profond, développé dans la région rétropéritonéale. Son extension est donc locale aux organes de voisinage (estomac, duodénum, voies biliaires et en particulier cholédoque intrapancréatique, péritoine et mésocôlon et envahissement vasculaire mésentérique ou portal).
L'extension ganglionnaire est loco-régionale : ganglions cœliaques, mésentérique supérieurs, ganglions du pédicule hépatique.
Enfin les métastases sont fréquentes : hépatiques dans 50% des cas comme nous l'avons vu, mais également métastases péritonéales, pleuro-pulmonaires...
3. CIRCONSTANCES DE DECOUVERTES :
3.1. Le plus souvent le début de l'affection est latent, le patient étant totalement asymptomatique ou présentant des manifestations tout à fait non spécifiques à type de dyspepsie, de douleurs abdominales vagues qui n'entraînent pas forcément la consultation ou induisent un traitement symptomatique.
EXOCRINES
insulinome
gastrinome (ZE)
glucagonome
vipome
somatostatinome
T. non sécrétante EXOCRINES (nésidioblastomes)
MALIGNES
adénocarcinomes
cystaténocarcinomes
cancer épidermoïde
sarcome - lymphomes
BENIGNES
adénomes
cystadénomes : kystes séreux ou mucineux
CLASSIFICATION ANATOMO-PATHOLOGIQUE DES TUMEURS DU PANCRÉAS N.B. : parmi les tumeurs endocrines l’insulinome et le gastrinome sont les plus fréquents.
Le diagnostic est rarement fait à ce stade et très rapidement en quelques mois l'affection est au stade avancé :
Le diagnostic clinique de la maladie se révèle sous deux formes principales :
3.2. Un ictère "nu" : cet ictère est de type rétentionnel (cholestases extra-hépatique), d'installation progressive et d'évolution continue, sans rémission. Il n'y a ni douleur ni température. Comme il s'agit d'un ictère de type cholestatique, il s'accompagne rapidement de selles décolorées (de couleur mastic) et d'urines foncées (couleur bière brune). Un amaigrissement rapidement important est noté par le patient, s'accompagnant d'anorexie et parfois de diarrhées avec stéatorrhée. A l'examen clinique il existe une hépatomégalie d'allure rétentionnelle, c'est-à-dire à bord inférieur mousse, sensible mais non douloureuse. Cette hépatomégalie est liée à la cholestase. Elle peut s'accompagner d'une grosse vésicule de rétention perçue sous la forme d'une
"tumeur" de consistance ferme, classiquement "balle de tennis".
3.3 Syndrome douloureux abdominal : il s'agit de la forme clinique de révélation la plus fréquente, observée chez 3/4 des malades environ. Elle est surtout présente lorsque la tumeur siège dans le corps ou la queue du pancréas. L'ictère n'est nullement obligatoire dans cette forme clinique. Dans sa forme typique habituelle la douleur pancréatique siège dans la région sus-ombilicale, avec des irradiations dorsales, transfixiantes. Ces douleurs sont peu intenses et espacées, puis elles vont se rapprocher et devenir permanentes, calmées par l'antéflexion ou la position en "chien de fusil". Classiquement ces douleurs sont aggravées par l'alimentation. Elles s'accompagnent d'un amaigrissement par anorexie. Elles sont liées à l'envahissement du plexus nerveux cœliaque et de mauvais pronostic.
L'examen clinique est pauvre dans cette forme clinique. Parfois la découverte d'une masse épigastrique permet d'évoquer un diagnostic de cancer du corps ou de la queue du pancréas déjà évolué.
NB : l'irradiation dorsale peut être seule présente au début et peut être confondue avec un problème vertébral.
3.4. Plus rarement les signes révélateurs sont :
Un tableau de pancréatite aiguë peut être révélateur. Toute pancréatite aiguë qui ne fait pas sa preuve, notamment après 50 ans, doit bénéficier à froid d'une exploration fine soit par échoendoscopie surtout ou wirsungographie rétrograde. On peut découvrir ainsi parfois un petit cancer obstructif du Wirsung potentiellement curable.
Amaigrissement, baisse de l'état général et autres manifestations :
- En général un amaigrissement et une anorexie coexistent soit avec un ictère, soit avec des douleurs abdominales mais peuvent précéder ces derniers symptômes et résumer la scène clinique.
- La découverte d'un ganglion pathologique (TROISIER), d'une hépatomégalie d'allure tumorale métastatique, d'une hyperthermie inexpliquée ou d'une thrombose veineuse, en particulier du système spléno-mésaraïque ou phlébite des membres inférieurs, une ascite par carcinose péritonéale, peuvent être les éléments révélateurs d'une tumeur pancréatique jusque là asymptomatique. La décompensation d'un diabète peut être révélatrice. Un syndrome paranéoplasique plus rarement.
3.5. La diarrhée et la stéathorée sont tardives.
4. LE DIAGNOSTIC :
4.1. Des modifications biologiques non spécifiques peuvent être observées : syndrome inflammatoire, modifications biologiques hépatiques en rapport avec la cholestase (augmentation des phosphatases alcalines et des GammaGT).
Des marqueurs tumoraux peuvent être augmentés, notamment le CA 19-9, considéré comme un marqueur assez sensible et relativement spécifique. En réalité de nombreuses autres affections peuvent s'accompagner d'une augmentation du CA 19-9, notamment la pathologie des voies biliaires, des tumeurs du poumon surtout le taux du CA 19-9 n'a aucune valeur diagnostique en cas de cholestase qui provoque son augmentation par elle- même Les autres marqueurs tumoraux n'ont aucune spécificité pour le cancer du pancréas et leur dosage n'est pas utile en pratique.
La normalité du CA 19-9 n'élimine pas le diagnostic ce qui relativise son intérêt.
Les explorations d’imagerie représentent l'essentiel des éléments du diagnostic du cancer du pancréas.
4.2. Echographie abdominale : Elle constitue l'examen de première intention. Elle met en évidence une tumeur solide hypoéchogène déformant plus ou moins en fonction de son volume les contours du pancréas. Elle précise le siège céphalique ou corporéo-caudal. Elle met en évidence le retentissement sur la voie biliaire principale (dilatation sus sténotique) et des voies biliaires intra-hépatiques. Parfois une dilatation du Wirsung en amont de la tumeur.
Sa sensibilité est médiocre pour la recherche de ganglions. Elle est satisfaisante pour la recherche de métastases hépatiques (90 %).
Les limites :
- faible sensibilité pour les tumeurs inférieures à 2 cm de diamètre
- mauvaise visualisation du pancréas, organe profond masqué par les gaz digestifs et l'exploration difficile chez les obèses.
4.3. Tomodensitométrie abdominale : Elle constitue l'examen de référence pour les diagnostics positifs et le bilan d'extension +++.
• Elle révèle la masse tumorale, la déformation pancréatique qu'elle entraîne et l'infiltration tumorale péri-pancréatique.
• L'opacification vasculaire est indispensable : - la tumeur est plutôt hypovascularisée
- l'analyse des vaisseaux permet de juger l'envahissement vasculaire artériel et veineux.
Cet examen a détrôné l'artériographie digestive en ce cas : . occlusion d'un vaisseau
. engainement d'un vaisseau par la tumeur . irrégularité de la paroi artérielle
. voie de dérivation veineuse par hypertension portale segmentaire (thrombose mésentérique ou splénique).
L'envahissement vasculaire contre-indique une intervention à visée curatrice+++
• Recherche d'ascite de l'atteinte ganglionnaire (sensibilité médiocre) et de métastases hépatiques.
4.4. L’échoendoscopie avec possibilité de ponction biopsie pour étude cytologique est surtout utile pour le diagnostic des petites lésions et pour l’étude des vaisseaux et des ganglions de proximité seulement . C’est l’examen le plus fiable en cas. Il est inutile dans les tumeurs évoluées.
4.5. Diagnostic histopathologique : il est accessible par ponction dirigée sous échographie ou scanner. on distingue deux situations :
• Cancer "estimé" extirpable (pas de métastase, pas d'adénopathie à distance du pancréas, pas d'envahissement vasculaire). Chez un patient opérable (âge - pathologie associée). On se dispense en général de la ponction (risque possible d'ensemencement tumoral sur le trajet de ponction) : le prélèvement sera fait en per-opératoire pour la certitude histopathologique. La laparotomie exploratrice (étude histopathologie extemporanée) est donc nécessaire en ce cas. Par contre aujourd’hui, l’échoendoscopie peut permettre une ponction interne sans risque en centre spécialisé avec étude histopathologique.
• La tumeur est jugée inextirpable : la ponction est effectuée pour la certitude histologique : . mise en place d'un traitement palliatif notamment chimiothérapique ou radiothérapique
. recherche d'une tumeur rare éventuellement accessible à un traitement bien ciblé et plus efficace (tumeur endocrine et lymphome).
5. LE BILAN D'EXTENSION (déjà décrit avec les examens diagnostiques) :
• Radio pulmonaire - échographie abdominale (métastases)
• T.D.M. (extension ganglionnaire, organes de voisinage, envahissement vasculaire).
• Echoendoscopie.
• pour certains : exploration péritonéale et partiellement rétro péritonéale par coelioscopie pré-opératoire.
6.
D IAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
6.1. Compte tenu du caractère non spécifique de certaines manifestations digestives, au moins au début de l'affection, plusieurs affections peuvent être évoquées : colopathie fonctionnelle, cancer de l'estomac, dyspepsie fonctionnelle.
6.2. Mais en pratique le diagnostic différentiel se pose à un stade plus avancé de la maladie essentiellement avec la pancréatite chronique (forme hypertrophique rare) dont le contexte est différent : sujet jeune (35-45 ans, éthylisme chronique, passé de douleurs pancréatiques d'évolution favorable). La dégénérescence de la pancréatite chronique est rare mais possible.
6.3. Le diagnostic histologique permet de différencier les adénocarcinomes des tumeurs endocrines malignes ou de rares lymphomes, tumeurs dont le pronostic et le traitement sont plus favorables.
7. TRAITEMENT : 7.1. Traitement médical :
7.1.1. Pour l'instant il n'existe aucun traitement médical néo-adjuvant ou adjuvant par rapport à la chirurgie efficace, y compris après chimiothérapie, radiothérapie ou association des deux techniques.
Cependant des études prospectives, en cours de réalisation, révèlent une efficacité de nouvelles drogues (gincitabine en chimiothérapie) et surtout la polychimiothérapie (5 FU – ACIDE FOLINIQUE –OXALIPTATINE – GIMCITABINE) en traitement palliatif qui augmente la durée de survie.
7.1.2. La radiothérapie est utilisée essentiellement dans un but antalgique. La radiochimiothérapie avec les nouveaux antimitotiques pourrait peut-être améliorer la survie.
7.1.3. Les soins palliatifs et notamment le traitement de la douleur situe une part essentielle essentiel : recours rapide aux morphiniques en ambulatoire. Enfin dans les formes hyperalgiques de la maladie résistante aux morphiniques, une splanchnicectomie chimique (par injection locale d'alcool à 50%) peut donner des résultats symptomatiques favorables pendant quelques mois et peut aussi éviter le recours à des doses trop importantes de morphiniques..
7.2. Traitement chirurgical :
Il reste le seul traitement qui peut améliorer le pronostic, voire assurer la guérison, par la résection chirurgicale à visée curatrice avec curage ganglionnaire (duodénopancréatectomie céphalique ou splénopancréatectomie gauche). Mais l'exérèse n'est possible que dans moins de 10% des cas environ avec une mortalité post-opératoire assez faible aujourd'hui.
Lorsque la tumeur est inextirpable, malgré un bilan pré-opératoire d'extension favorable, ce qui est finalement une situation très fréquente, le geste chirurgical sera palliatif, avec souvent double dérivation biliaire et digestive. Malgré la qualité du bilan d'extension (TDM échoendoscopique) la tumeur jugée extirpable à l'état pré-opératoire ne l'est pas toujours à l'intervention ou inutile en cas d'adénopathie à distance non décelée en pré-opératoire.
Fréquemment la dérivation est remplacée par la mise en place d'une prothèse biliaire définitive par voie endoscopique, en particulier chez les sujets chez lequel la résection chirurgicale est impossible. En cas d'échec, un abord transcutané transhépatique sous contrôle échographique peut être utile (prothèse biliaire). Ces techniques endoscopiques ou radiologiques interventionnelles permettent la mise en place rapide d’un traitement médical par chimiothérapie et/ou radiothérapie.
Au total, lorsque l'exérèse complète est possible (15 % des cas), une survie à 5 ans peut être observée chez quelques malades. Globalement on estime que 5% au maximum des patients pourront être guéris après exérèse chirurgicale de la tumeur. La plupart des malades décèdent en définitive dans l'année qui suit le diagnostic. La durée de survie est de l'ordre de 3 à 6 mois en cas de métastases hépatiques ou de tumeurs inextirpables. Elle augmente en moyenne progressivement au-delà de 1 an, parfois davantage avec un confort de survie acceptable grâce aux techniques de soins palliatifs. Le pronostic reste sombre.
8. SCHEMA RECAPITULATIF :
1000 CAS
400 MÉTASTATIQUES D’EMBLÉE 600
450 T. inextirpables TRAITEMENT
PALLIATIF
150 T. extirpables CHIRURGIE
50 SURVIES PROLONGÉES OU GUÉRIES À
5 ANS ADENOCARCINOME DU PANCREAS
J. FOURNET DEFINITION : - nombre
- type
- poids selle > 300 g/24 h. +++
- chronicité = durée 1mois
Les fausses diarrhées - Polyexonérations +++ 90 % A. CLASSIFICATION :
• Mécanisme physiopathologique varié
1. DIARRHEE HYDROELECTROLYTIQUE (DHE) : Mécanismes
1.1. DHE avec accélération du transit : (DIARRHEES MOTRICES)
1.1.1. Le syndrome clinique +++ :
• nombre - diurne – débris alimentaires - post-prandiale - impériosité - cédation au repos- état général conservé
1.1.2. Diagnostic :
• test au rouge carmin (TACS* < 6 H)
• autres
* TACS : Temps Apparition du Rouge Carmin dans les Selles 1.1.3. Etiologie :
endocrinopathie Ex : hyperthyroïdie
neuropathie du système nerveux autonome Ex : diabète affection digestive - résection - MICI - fistule
colopathie fonctionnelle : diagnostic le + fréquent 1.2. DHE sans accélération du transit :
1.2.1. Origine. Rôle de la coloscopie : 90 % pathologie iléocolique +++
1.2.2. Etiologie :
- pathologie tumorale : cancer colorectal - pathologie inflammatoire : CROHN +++ - RCH - pathologie infectieuse : aeromonas
(rares dans les diarrhées yersinioses
chroniques +++) SIDA et syndrome d’immunodéficience amibiase – lambliase
- origine médicamenteuse :