METASTASES A DISTANCE (M) M0: pas de métastases

M1 : métastases à distance

(NB : les informations insuffisantes sont classées Tx, Nx, Mx) Classification synthétique

• Stade 0 : Tis N0 M0

• Stade I A : T1 N0 M0

• Stade I B : T1 N1 M0 ou T2 N0 M0

• Stade II : T1 N2 M0 ou T2 N1 M0 ou T3 N0 M0

• Stade III A : T2 N2 M0 ou T3 N1 M0 ou T4 N0 M0

• Stade III B : T3 N2 M0 ou T4 N1 M0

• Stade IV : T4 N2 M0 ou tous T, tous N, M1

2.1.6.2. Localisation de la tumeur gastrique

On note de plus en plus un changement de localisation des tumeurs dans l'estomac. Les cancers du corps et de l'antre gastrique sont en diminution, mais on assiste à une augmentation du nombre des cancers du cardia.

Ces cancers de l'estomac proximal sont souvent de type diffus et ont un plus mauvais pronostic.

- cancer antropylorique = 40 % des cas - cancer du fundus et du corps = 38 % des cas

- cancer du cardia = 20 % des cas (Augmentation de fréquence) 2.1.6.3. Dissémination :

• L'adénocarcinome naît de la muqueuse et peut s'étendre superficiellement longtemps avant d'envahir les couches plus profondes de la paroi gastrique. Quand il est limité à la muqueuse et à la sous-muqueuse sans envahissement ganglionnaire : il s'agit du cancer superficiel curable (early gastric cancer). Les cancers superficiels de l'estomac représentent un potentiel évolutif particulièrement lent +++ et un pronostic tout à fait différent des cancers invasifs. Cette lenteur d'évolution est à souligner car interférent fortement sur le pronostic ceci de façon indépendante par rapport aux autres facteurs pronostics d'extension.

• Le cancer qui envahit la musculeuse devient un cancer avancé. Le cancer avancé qui a traversé la séreuse peut envahir localement, de façon agressive, les organes avoisinants. Les métastases à distance se font par voie lymphatique, par voie sanguine et par desquamation dans la cavité péritonéale (carcinose péritonéale). Dans les cancers de type intestinal, les plus fréquents la propagation se fait de préférence par voie sanguine via la veine porte, d'où les métastases hépatiques expansives.

2.1.6.4. Pronostic :

• Le pronostic du cancer gastrique est fonction de cinq facteurs : le degré de différenciation, la profondeur de l'envahissement de la paroi gastrique, l'envahissement des ganglions, les métastases à distance. Le cancer de type intestinal avec son importante stromaréaction a un meilleur pronostic que le cancer de type diffus. La profondeur de l'envahissement de la paroi gastrique distingue les cancers superficiels curables des cancers avancés : dès que la musculeuse est envahie, le pronostic s'assombrit. Cependant c'est l'envahissement ganglionnaire qui constitue l'essentiel du pronostic : en l'absence d'envahissement ganglionnaire le taux de survie à 5 ans après résection est de 75 %. En cas d'envahissement proximal N1 il chute à 35 % et à 10 % en N2. Au total le pronostic est très péjoratif, 15 % de l'ensemble des cancers gastriques diagnostiqués survivent seulement à 5 ans. Seul le cancer superficiel à un taux de survie à 5 ans après résection chirurgicale qui dépasse 90 %.

2.1.7. Traitement et résultats : 2.1.7.1. Chirurgie d’exérèse :

La résection chirurgicale de la tumeur avec curage ganglionnaire offre la seule chance de guérison. En Occident, le diagnostic de cancer est posé tardivement, alors que la néoplasie est avancée et assez souvent métastatique. Seulement 15 % de tous les cancers gastriques diagnostiqués survivront à 5 ans. Environ 10% des patients sont inopérables à cause de la détérioration de l'état général et de la présence d'une carcinomatose péritonéale et d'ascite.

Chez 40% des patients opérés, la chirurgie est à visée curative et dans 60% elle n'est que palliative.

Par ailleurs l'âge des patients est souvent élevé obligeant à un geste chirurgical plus limité.

La chirurgie à visée curatrice consiste en une gastrectomie totale ou subtotale en fonction de l’extension vers le haut sur la petite courbure.

• Etendue de l'exérèse et curage ganglionnaire à visée curative

 Pour les cancers du corps et du fundus, la gastrectomie totale est souhaitable. Le rétablissement de la continuité digestive est habituellement fait selon le procédé de Roux utilisant une anse grêle en Y. La deuxième anse grêle isolée est ascensionnée jusqu'à l'œsophage (anastomose). Le duodénum et la première anse jéjunale sont anastomisés en Y sur l'anse grêle ascensionné environ 60 cm plus bas : anastomose oesojéjunale.

 Pour les cancers de l'antre une gastrectomie subtotale est suffisante. La résection gastrique doit comporter toutefois 4 à 8 cm d'estomac en amont de la tumeur (4 cm dans les formes différenciées, 8 cm dans les formes diffuses). Le rétablissement de la continuité après gastrectomie distale se fait par anastomose gastro-jéjunale utilisant la première anse jéjunale (Polya ou Billroth II) surtout.

 Pour les cancers du cardia ( en augmentation de fréquence) : gastrectomie totale avec résection large de l'œsophage (plus de 6 cm au-delà de l'atteinte MACROSCOPIQUE supérieure) avec interposition jéjunale de type Roux en Y : oeso-gastrectomie totale curative avec anastomose oeso-jéjunale

• gastrectomie proximale (polaire supérieure) moins efficace sur la plan carcinologique et considéré comme palliative, indiqué chez les sujets âgés ou à haut risque.

• Curage ganglionnaire

Il est associé en cas de chirurgie à visée curative. Il comporte une association à l'exérèse, un curage D1 qui emporte les ganglions du groupe I (paragastriques) et curage D2 qui emporte les ganglions du groupe II (tronc cœliaque, artère hépatique, splénique et gastrique gauche).

• Intervention palliative :

- gastro-entéro-anastomose sans exérèse - jéjunostomie d'alimentation

2.1.7.2. Chimiothérapie :

• L'efficacité d'une chimiothérapie adjuvante post-opératoire n'est pas démontrée dans les traitements chirurgicaux à visée curative. Il en est de même en néo-adjuvant. La chimio-radiothérapie adjuvante (5 FU + Radiothérapie) est à discuter car elle pourrait améliorer le pronostic.

• La chimiothérapie palliative, dans les études prospectives et randomisées en Amérique du Nord et en Europe, améliore la survie de façon significative mais faiblement dans le cancer gastrique, dans le traitement à visée palliative.

Les drogues les plus utilisées sont le 5 FU associé à l'acide folinique ; le cisplatine (CCDP), la mitomycine C, le méthotrexate, l'épirubicine. La polychimiothérapie (Ex : 5 FU, acide folinique, CCDP) est modérément efficace et assez bien tolérée. Les cancers du cardia sont plus radio-chimiosensibles.

Aucun protocole n'a fait définitivement la preuve d'une augmentation très nette de la survie.

(La chimiothérapie pré-opératoire dans les envahissements loco-régionaux importants lors du bilan pré-opératoire en vue de faciliter secondairement une intervention d'exérèse curative, un traitement néoadjuvant n’a pas encore montré d’efficacité).

2.1.7.3. Radiothérapie et autres mesures palliatives :

La radiothérapie palliative associée à la chimiothérapie est modérément active dans les cancers du cardia sans métastase à distance. Le laser et l'électrocoagulation par plasma d'argon dans le cancer du cardia et dans celui de l'antre peuvent contrôler les symptômes. Les prothèses endoluminales per endoscopiques au niveau œsophagien sont parfois utiles dans les cancers du cardia envahissant l'œsophage ou même dans les cancers de l’estomac plus bas situés.

2.2. LYMPHOMEGASTRIQUEPRIMAIRE (LOCALISÉÀL’ESTOMAC )

2.2.1. Le lymphome gastrique primaire compte pour moins de 5% de toutes les néoplasies gastriques. Il est aussi fréquent chez l'homme que chez la femme, à un âge moyen de 55 ans. La symptomatologie ne diffère pas de celle de l'adénocarcinome et même de l'ulcère gastrique : douleur, perte de poids, anorexie, anémie par carence martiale, nausées, vomissements. Une masse épigastrique est palpable chez plus du tiers des patients. L'hémorragie massive et la perforation sont les principales complications. Le diagnostic se fait par la gastroscopie. La lésion endoscopique est difficile à distinguer de celle de l'adénocarcinome : de gros plis rigides, des ulcérations multiples et surtout l'envahissement du pylore peuvent être évocatrices.

Parfois il ne s'agit que d'une ulcération banale. Les biopsies endoscopiques sont efficaces : elles permettent une étude histopathologique avec typage du lymphome et une étude cytologique. Le diagnostic n'est parfois posé qu'à la suite d'une laparotomie avec biopsies transmurales.

La classification histopathologique peut être confuse. La classification de l'Institut National du Cancer (USA) pour les lymphomes non hodgkiniens semble la plus pratique et a même une valeur pronostique ("Working Formulation").

2.2.2. Une forme particulière de lymphome à faible grade de malignité est constitué par les lymphomes de MALT (lymphome associé aux muqueuses). Cette forme très particulière au lymphome digestif se traduit souvent par des lésions endoscopiques minimes : ulcération isolée ou multiple sur un territoire localisé. Le typage immuno-histochimique du lymphome est indispensable. L'échoendoscopie permet de faire le bilan d'extension. Dans les formes très localisées: l'éradication par antibiothérapie d'Helicobacter pylori peut entraîner la régression du tissu lymphomateux. Cette thérapeutique est actuellement encore évaluée car on ne peut pas pour l'instant affirmer la disparition complète du clone tumoral. En cas de récidive ces patients bénéficient d'une gastrectomie (surveillance par fibroscopie et échoendoscopie régulière).

La survie globale moyenne à 5 ans est de 50%. La survie est fonction du stade clinique et démontre bien l'importance du degré d'envahissement de la paroi et des ganglions périgastriques.

Dans le stade I (donc lésion localisée à la paroi gastrique), la survie à 5 ans est de 85% ; dans le stade II (avec envahissement des ganglions périgastriques), elle est de 45% ; par contre, dans les stades III et IV, elle est pratiquement nulle. La radiothérapie est une alternative possible à la chirurgie.

2.2.3. Lymphome de MALT de haut grade de malignité :

• Lymphome localisé et extirpable : chirurgie + chimiothérapie adjuvante

• Lymphomes disséminés ou d'exérèse incomplète : chimiothérapie en milieu hématologique.

2.3. TUMEURSCONJONCTIVES :

Ce sont des tumeurs sous-muqueuses de 2 types :

2.3.1. Différencié : vasculaire : angiosarcome adipeuse : liposarcome musculaire lisse : léiomyosarcome

nerveuses : schwanome

conjonctif : fibrosarcome

2.3.2. Différencié ou stromales

Tumeurs à cellules fusiformes +++ épithéliales ou mixtes peuvent être caractérisées en immunohistochimie, la majorité sont malignes.

Leurs localisations préférentielles : sont l’estomac, 60 -70 % mais aussi, l’intestin grêle, le colon ou l’œsophage.

Traitement des tumeurs conjonctives malignes et chirurgicales : Elles sont chimiorésistantes, néanmoins, dans les tumeurs stromales un inhibiteur de la tyrosine kinase donne des résultats prometteurs en chimiothérapie.

J. FOURNET

1. PRINCIPALES ANOMALIES DE LA PANCRÉATITE CHRONIQUE :

Définie par des lésions inflammatoires chroniques la pancréatique chronique est une affection caractérisée par : 1) une sclérose irrégulièrement répartie, entraînant une destruction progressive du parenchyme pancréatique exocrine puis endocrine ; 2) par des anomalies des canaux pancréatiques avec des zones de sténose et de dilatation ; 3) les canaux sont remplis de bouchons protéiques secondairement calcifiés. Toutes ces lésions tendent à s'aggraver avec le temps, en particulier si leur cause (alcoolisme chronique essentiellement) est toujours présente.

2. E TIOLOGIE DE LA PANCRÉATITE CHRONIQUE :

2.1. DANS LES PAYS OCCIDENTAUX , l'étiologie largement prédominante de la pancréatite chronique est l'alcoolisme chronique : en France, l'alcoolisme est la cause de 85 à 90 % des cas de pancréatite chronique. Il existe une relation linéaire entre le niveau de consommation d'alcool et le risque de survenue d'une pancréatite chronique. La durée moyenne de prise d'alcool avant que la maladie ne se manifeste cliniquement est de 17 ans chez l'homme et 13 ans chez la femme. Ce délai peut être diminué quand la quantité d'alcool absorbée est importante.

La pancréatite chronique d'origine alcoolique entre dans le cadre des pancréatites chroniques calcifiantes. Elles concernent surtout l'homme jeune. La maladie peut être diagnostiquée à un stade précalcifié ou à un stade calcifié (après 15 ans d'évolution plus de 90%

des formes sont calcifiées).

2.2. LAPANCRÉATITECHRONIQUEOBSTRUCTIVE :

La pancréatite chronique habituelle doit être distinguée de la pancréatite chronique obstructive où il existe, en amont d'un obstacle sur le canal de Wirsung (qui peut être une sténose cicatricielle ou une tumeur), une dilatation des canaux pancréatiques avec une atrophie parenchymateuse diffuse et régulière. Le parenchyme pancréatique en aval de l'obstacle est normal.

Les lésions d'amont peuvent régresser après la levée de l'obstacle. Il n'y a pas de calcification.

2.3. LAFORMETROPICALEJUVÉNILE ne se voit que dans les pays ou sévit la malnutrition.

2.4. CAUSESTRÈSRARES :

- Hyperparathyroïdie (hyper calcémie) - Post-radiothérapie

- Autoimmunes associées ou non à des colites inflammatoires et autres maladies auto-immunes