I L FAUDRA ENFIN ÉLIMINER plus rarement, une sténose chronique du grêle, une porphyrie, la maladie périodique cause de douleurs abdominales récidivantes

9. PRONOSTIC :

Quand l'alcoolisme débute tôt, vers l'âge de 20 ans, il existe un délai de l'ordre de 15 ans avant que la maladie ne se manifeste cliniquement. Les deux manifestations les plus précoces sont les poussées aiguës et les pseudo-kystes. C'est dans les 5 premières années d'évolution que la maladie est la plus symptomatique. Au-delà, les complications se font plus rares et après 10 ans d'évolution, le risque le plus important est celui de la survenue d'un diabète et d'une stéatorrhée en même temps que le pancréas se calcifie et que les douleurs régressent.

Mortalité

La courbe de survie actuarielle des malades atteints de pancréatite chronique montre que la survie est de l'ordre de 75% à 10 ans et de 50% à 20 ans. Par rapport à une population française de référence (appariée pour le sexe et l'âge) fournie par l'INSEE, il existe à l'évidence une surmortalité qui est de l'ordre de 30% après 20 ans d'évolution. Les trois principales causes connues de décès sont dans l'ordre, les hépatopathies alcooliques, les cancers en particulier ORL et les décès post-opératoires. Cette dernière cause est actuellement rare du fait des progrès dans les indications de la chirurgie et dans la qualité de la réanimation post-opératoire. On remarque donc que les décès de cause connue sont rarement en rapport avec la pancréatite chronique elle-même, mais que les conséquences extra-pancréatiques de l'alcoolisme (et du tabagisme pour les cancers) sont les plus importants.

10. TRAITEMENTS :

10.1. TRAITEMENTMÉDICAL :

10.1.1. Prescriptions hygiéno-diététiques :

Elles sont nécessaires dans tous les cas, quelle que soit l'étiologie de la pancréatite chronique.

Elles comportent :

- la suppression totale et définitive des boissons alcooliques

- un régime modérément hypo-lipidique (25 à 30% de la ration calorique totale, c'est-à-dire 60 à 80 g de lipides par jour) et normale et assez riche en protéines (80 à 100 g par jour). La

prescription de lipides sous forme de triglycérides à chaîne moyenne est rarement nécessaire.

10.1.2. Les extraits pancréatiques :

La principale indication des extraits pancréatiques est évidemment le traitement de la stéatorrhée, ce qui implique une prescription prolongée, voire indéfinie. Plusieurs critères doivent guider le choix d'un extrait pancréatique : il convient de préférer les produits qui ont fait la preuve de leur efficacité et ceux qui sont présentés en capsules à délitement pH dépendant (le délitement ne se fait qu'à pH alcalin, ce qui protège les enzymes pancréatiques et notamment la

lipase, qui serait détruite au pH de l'estomac. Cette présentation galénique a en outre l'avantage d'une bonne acceptabilité).

• En cas de diarrhée (stéatorrhée), les doses efficaces sont celles apportant 30.000 unités internationales de lipase par jour. Six à douze comprimés ou capsules par jour des différentes préparations actuellement disponibles seront prescrites, réparties au début des repas: Eurobiol®, Créon®, Alipase®. Dans un cas sur 3 la stéatorrhée est résistante : il faut alors rechercher par un tubage gastrique l'existence d'une hyper-acidité gastrique et combattre celle-ci en ajoutant aux extraits pancréatiques un anti-sécrétoire.

• Enfin, les extraits pancréatiques semblent avoir une action préventive sur la douleur, même en l'absence de stéatorrhée, probablement due à la rétro-inhibition de la sécrétion pancréatique lorsque les extraits pancréatiques sont dans le duodénum.

10.1.3. Le traitement de la douleur :

En dehors des poussées de pancréatite aiguë, les douleurs subaiguës ou chroniques survenant au cours de la pancréatite chronique ont une pathologie complexe.

La persistance de l'intoxication alcoolique en est la première cause. Certaines peuvent être liées à des poussées subaiguës mais le plus souvent, elles sont dues à une hyperpression intra-canalaire en amont d'un obstacle comme une sténose ou des calculs du Wirsung. Chez un malade ayant des douleurs, il faut en outre toujours chercher systématiquement un pseudo-kyste par les techniques d'imagerie (échographie, TDM ou IRM).

Indépendamment des extraits pancréatiques qui peuvent avoir une certaine efficacité, les crises douloureuses nécessitent le recours à des antalgiques allant de l'aspirine aux dérivés morphiniques. En cas de forme hyperalgique, l'alimentation parentérale exclusive a parfois donné de bons résultats. Cependant dans ces formes, l'infiltration splanchnique à la xylocaïne à 1%

réalisée sous contrôle échographique ou tomodensitométrique ou échoendoscopique a souvent un effet spectaculaire mais transitoire.

10.1.4. Le diabète :

Chez des malades habituellement dénutris, le diabète ne doit pas être traité par restriction alimentaire. Au début de la maladie, les hypoglycémiants oraux sont parfois efficaces.

En fait le plus souvent le recours à l'insulinothérapie est nécessaire : des doses modérées, de l'ordre de 30 unités par jour, sont habituellement suffisantes. Ces malades alcooliques parfois indisciplinés, à l'appétit irrégulier, seront éduqués avec un soin particulier et convoqués à intervalles rapprochés par leur médecin traitant.

10.2 TRAITEMENTINSTRUMENTAUXNONCHIRURGICAUX (endoscopique – radiologique) : Ces traitements ont pour but d'assurer un drainage externe ou interne des sécrétions pancréatiques ou des collections pancréatiques (kystes et pseudokystes) ou des voies biliaires.

Ils consistent en cas de douleurs récidivantes, ictère, ou kyste persistant, en :

 La radiologie interventionnelle :

- la ponction-aspiration ou le drainage externe des kystes et pseudokystes par ponction percutanée guidée par échographie ou tomodensitométrie

- L’endoscopie interventionnelle :

- la dérivation endoscopique dans l'estomac ou le duodénum des kystes rétrogastriques ou paraduodénaux (kystogastrostomie, kystoduodénostomie)

- la sphinctérotomie pancréatique en cas de sténose proximale

- la dilatation de la sténose avec possibilité également d’extraction de calculs du canal de Wirsung avec intubation par prothèse

- la lithotritie extracorporelle avant ou après sphinctérotomie pancréatique;

- l'intubation biliaire par endoprothèse en cas d'ictère dû à une sténose du cholédoque intrapancréatique. Il est possible de mettre en place aujourd'hui des endoprothèses dans le canal de Wirsung en cas de sténose proximale. Néanmoins les prothèses dans ce cas ne sont mises en places que de façon temporaire

10.3 TRAITEMENTCHIRURGICAL :

10.3.1. La Wirsungo-jéjunostomie latéro-latérale sur une anse en Y à la Roux : Cette intervention n'est possible que si le canal de Wirsung est dilaté (plus de 8mm).

10.3.2. Si le canal de Wirsung n'est pas dilaté :

On a le choix, en fonction du siège prédominant des lésions, entre la duodéno-pancréatectomie céphalique et la spléno-duodéno-pancréatectomie gauche avec anastomose pancréatico-jéjunale sur la tranche de section. La duodénopancréatectomie céphalique donne plus de dénutrition, la deuxième intervention plus de diabète. Globalement, la chirurgie donne 2/3 à 3/4 de bons résultats sur la douleur. Cependant l'état nutritionnel tardif est plus médiocre après résection pancréatique qu'après wirsungo-jéjunostomie, alors que la nécessité d'interventions itératives est plus grande après wirsungo-jéjunostomie. Les résections étendues (spléno-pancréatectomie étendue vers la droite ou duodéno-pancréatectomie étendue vers la gauche ou presque totale) sont contre indiquées. Certains chirurgiens associent une splanchicectomie dans un but antalgique.

10.3.3. La dérivation biliaire :

Elle est indiquée en cas de sténose serrée de la voie biliaire principale avec cholestase prolongée :

- anastomose cholodoco-jéjunale termino-latérale sur une anse en Y ;

- duodénopancréatectomie céphalique.

Les prothèses biliaires par voie endoscopique n’ont qu’un intérêt temporaire dans cette indication.

10.4. LESINDICATIONSTHÉRAPEUTIQUES

10.4.1. Le traitement de la crise douloureuse :

La persistance de l'intoxication alcoolique est la cause principale des récidives douloureuses. Une fois l'origine de la crise pancréatique reconnue, l'administration d'antalgiques de classe I ou II ou d'anti-cholinergiques Les morphiniques (classe III) peuvent être nécessaires. La persistance prolongée d'une douleur doit faire rechercher la survenue d'un kyste pancréatique céphalique ou d'une sténose de Wirsung (traitement endoscopique ou chirurgical).

10.4.2 Le traitement de fond :

Il est représenté par les conseils hygiéno-diététiques (suppression totale de la prise d'alcool même en faible quantité) ; la prise régulière d'extraits pancréatiques n'est indispensable qu'en cas d'insuffisance pancréatique clinique (diarrhée avec stéatorhée).

10.4.3. Les kystes et pseudokystes pancréatiques et les sténoses du Wirsung et des voies biliaires ainsi que les fistules : ont bénéficié des progrès de l'endoscopie interventionnelle. Une observation de 4 à 6 semaines est conseillée après P.A. pour attendre la maturation de la paroi des collections kystiques et éventuellement assister à leur régression. Les petits kystes asymptomatiques ne nécessitent qu'une simple surveillance échographique. Les kystes volumineux (d'un diamètre supérieur à 3 à 4 cm) ou responsables de douleurs persistantes ou d'ictère doivent être traités.

Si le kyste est proche de la paroi digestive et s'il entraîne une compression de la face postérieure de l'estomac ou du duodénum, un traitement endoscopique par kystogastrostomie ou kysto-duodénostomie sera tenté. En cas d'impossibilité technique ou d'échec, une ponction percutanée ou un drainage guidé par échographie ou tomodensitométrie sera réalisé (radiologie interventionnelle). La chirurgie (kystogastrostomie, kystoduodénostomie ou kystojéjunos-tomie en fonction du siège du kyste) n'est indiquée qu'en cas d'échec des méthodes précédentes ou de récidive du kyste. La discussion doit comporter la présence d’un endoscopiste spécialisé d’un radiologiste et d’un chirurgien.

10.4.4. Les indications du traitement chirurgical sont très rares :

Elles sont représentées par certaines formes hyperalgiques résistantes au traitement médical correct et aux complications, notamment aux kystes et pseudokystes ou sténoses non traitables par les méthodes radiologiques ou endoscopiques.

Après un bilan préopératoire, comportant une tomodensitométrie ou IRM et une pancréatographie endoscopique par échoendoscopie pour avoir une cartographie des lésions canalaires, une ponction biopsie hépatique pour éliminer une hépatite alcoolique aiguë, après amélioration éventuelle de l'état nutritionnel par alimentation entérale, le malade sera confié au chirurgien qui réalisera de préférence une wirsungo-jéjunostomie si le canal de Wirsung est dilaté ou une intervention de résection pancréatique partielle portant sur la tête ou la queue en fonction de l'intensité des lésions. La mortalité opératoire est non négligeable même dans les centres spécialisés. Quel que soit le type de traitement chirurgical, ces malades doivent être soumis au traitement médical de base et suivis régulièrement. Les indications opératoires sont devenues aujourd'hui rares. En cas d’ictère persistant, anastomose cholédocojéjunale terminolatérale sur anse en Y.

J. FOURNET

La pathologie tumorale du pancréas est dominée par le cancer du pancréas exocrine développé à partir des cellules canalaires (adénocarcinome pancréatique). La gravité de cette tumeur est extrême. Sa fréquence se situe au troisième rang des tumeurs digestives après le cancer du côlon et celui de l'estomac. Sa fréquence est en constante augmentation et l'on estime actuellement l'incidence du cancer du pancréas comprise entre 5 et 10 pour 100.000 habitants avec un sex ratio de 2 hommes pour une femme. L'âge moyen de survenue est de 55 ans.

Le mauvais pronostic du cancer du pancréas s'explique :

- d'une part par la difficulté du diagnostic précoce d'un cancer qui évolue insidieusement pendant plusieurs mois, se manifestant par une symptomatologie non spécifique ou absence totale de symptomatologie.

- d'autre part par la rapidité de l'extension loco-régionale avec un envahissement vasculaire, ganglionnaire et des mésos ainsi que par la fréquence des métastases hépatiques présente dans près de 50% des cas environ au moment du diagnostic.

1. FACTEURS DE RISQUE :

• Tabagisme chronique

• Pancréatite chronique (discutée)

• Pancréatite tropicale

• Pancréatite héréditaire

• Dégénérescence de tumeurs bénignes (Ex. kyste mucineux ; ectasie canalaire mucineuse) 2.

D ONNEES ANATOMOPATHOLOGIQUES :

Le cancer du pancréas siège dans 75% des cas dans la tête du pancréas.

Sur le plan macroscopique il s'agit d'une tumeur indurée, avec augmentation progressive du volume de la glande pancréatique, responsable de l'apparition progressive des différentes manifestations cliniques de l'affection.

Au plan histologique, il s'agit d'un adénocarcinome plus ou moins différencié.

Seules les tumeurs du pancréas exocrines sont étudiées dans ce chapitre.