2.2.3. Le pilier droit du diaphragme qui vient cravater la face antérieure de l'œsophage au moment du temps inspiratoire notamment.
2.2.4. Existence d'un angle de His : dont la disposition anatomique évite le reflux.
L'appareil sphinctérien est d'autant plus efficace qu'il siège en position sous diaphragmatique.
3. PHYSIOPATHOLOGIE : 3.1. REFLUXPHYSIOLOGIQUE :
Il existe un reflux physiologique post-prandial qui en général est en fonction de l'importance et de la composition du repas : il n'est pas symptomatique et n'entraîne pas d'œsophagite.
Il existe également des reflux nocturnes notamment pendant la phase de sommeil paradoxal.
Le reflux gastro-œsophagien n'est donc pas une loi du "tout ou rien" ; on définit un reflux gastro-œsophagien par rapport à des normes établies dans une population asymptomatique.
3.2. REFLUXPATHOLOGIQUE :
3.2.1. Facteurs anatomiques : la hernie hiatale par glissement est un facteur favorisant. Il existe néanmoins de nombreux reflux gastro-œsophagien sans hernie hiatale associée.
3.2.2. Sphincter inférieur de l'œsophage : le sphincter peut devenir non continent soit :
• par diminution de la pression basale du sphincter qui devient notamment inférieure à 10 mm de mercure.
• par relaxation transitoire indépendante de la déglutition favorisant un reflux intermittent; la distension gastrique est capable de favoriser ce relâchement transitoire et inapproprié. C'est le mécanisme le plus fréquent.
3.2.3. Les facteurs œsophagiens : il existe un péristaltisme œsophagien suivant la déglutition, ce péristaltisme permet de chasser le contenu œsophagien et la sécrétion bicarbonatée salivaire permet de normaliser le pH en cas de reflux : l'absence ou la diminution du péristaltisme favorise la survenue d'œsophagite peptique sévère.
3.2.4. Les facteurs gastriques :
• l'hypersécrétion gastrique favorise le reflux.
• l'augmentation du volume intra-gastrique.
• le retard à l'évacuation gastrique quel qu'en soit la cause favorise le reflux.
• la tension de la paroi augmente la pression gastrique ; elle peut dépasser la pression intra-spinctérienne et autoriser en ce cas un reflux ou favoriser les relaxations transitoires.
Le syndrome de reflux gastro-œsophagien est donc multifactoriel dans son étiopathogénie.
4. ETIOLOGIE :
4.1. LA PLUPART DES REFLUX GASTRO-ŒSOPHAGIENS SONT IDIOPATHIQUES ++++, ils surviennent avec ou sans hernie hiatale associée. La hernie hiatale non toujours présente est un facteur favorisant du reflux et probablement de l'œsophagite de reflux.
4.2. AUTRESÉTIOLOGIES :
4.2.1. Interventions chirurgicales : La résection de la partie supérieure de l'estomac et du bas œsophage entraînant une exérèse de l'appareil sphinctérien ; les mytomies effectuées en cas d'achalasie de l'œsophage (méga-œsophage idiopathique) peuvent diminuer fortement le tonus du sphincter inférieur de l'œsophage et favoriser le reflux.
4.2.2. Les sondes gastriques mises en place plusieurs jours en période post-opératoire ou dans les services de réanimation peuvent favoriser le reflux et l'œsophagite.
4.2.3. La femme enceinte du fait de l'imprégnation hormonale oestroprogestative en fin de grossesse (dans les 3 derniers mois) favorise également le reflux : pyrosis de la femme enceinte.
4.2.4. Les maladies neuromusculaires peuvent favoriser le reflux : la sclérodermie qui entre dans le cas des cholagénoses atteint volontiers l'œsophage et notamment son muscle lisse ; dans ces conditions la pression du sphincter inférieur de l'œsophage est effondrée et il
y a souvent absence de péristaltisme œsophagien, facteur déterminant dans la persistance du reflux au niveau de l'œsophage et donc d'œsophagite grave.
5. FREQUENCE :
LA PRÉVALENCE : cette maladie (symptômes) atteint environ 3.000.000 de français à des degrés extrêmement variables ; un tiers de ces malades présentant des reflux consultent un jour ou l'autre un médecin. L'œsophagite de reflux est moins fréquente mais concerne 2 % de la population générale (prévalence).
6. CONSEQUENCES DU REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN 6.1. CARACTÈRESDUMATÉRIELDEREFLUX :
6.1.1. La quantité de matériel de reflux est variable soit par la fréquence ou l'abondance.
6.1.2. La composition est variable :
• la majorité des reflux sont des reflux acides et les agents toxiques pour la muqueuse sont les ions H+ et ici surtout la pepsine davantage encore que dans l'ulcère.
• les reflux alcalins semblent en fait rare, les agents toxiques sont les sels biliaires et les enzymes
pancréatiques ; on les rencontre lors de circonstances particulières (exérèse gastrique partielle ou totale). Ces reflux alcalins semblent peu importants chez l'homme non opéré.
6.2. DURÉEDUREFLUX :
La durée du reflux gastro-œsophagien au niveau de l'œsophage est fonction:
- de la position (gravité)
- du péristaltisme primaire œsophagien en réponse à la déglutition
- de la sécrétion salivaire qui après nettoyage de l'œsophage par le péristaltisme vient tamponner la petite quantité de reflux restant dans l'œsophage ; elle permet la normalisation du pH. Il s'établit ainsi une notion de clairance œsophagienne qui est la quantité de reflux acide évacué par unité de temps en fonction des facteurs précédents.
6.3. FACTEURSTISSULAIRES :
Les réactions de la muqueuse :
- hyperplasie (augmentation de la prolifération) - inflammation
- érosions
- métaplasie gastrique ou intestinale (endobrachyoesophage) - sténose cicatricielle en cas de reflux chronique
7. CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE : 7.1. MANIFESTATIONSTYPIQUES :
- pyrosis (post-prandial surtout) - pyrosis postural
- régurgitations
7.2. MANIFESTATIONSATYPIQUES :
Elles sont devenues classiques aujourd'hui mais n'évoquent pas forcément d'entrée le reflux gastro-œsophagien :
7.2.1. Brûlures épigastriques : la plupart des brûlures épigastrites ne correspondent pas à des gastrites mais à d'authentiques reflux gastro-œsophagiens. Les autres troubles dyspeptiques sont bien moins spécifiques.
7.2.2. Manifestations O.R.L.: ce sont des brûlures au fond de la gorge, parfois douleurs pharyngés plus franches
7.2.3. Respiratoires :
• trachéite
• toux
• aggravation d'un asthme par augmentation de la réactivité bronchique
7.2.4. Douleurs pseudo-angineuses : douleurs thoraciques évoquant un angor cardiaque. Il est impossible de retenir d'entrée la relation de cause à effet entre les symptômes atypiques et le reflux gastro-œsophagien, il importe toujours d'avoir un avis spécialisé éliminant tout diagnostic différentiel formellement.
7.3. REVELATIONPARUNECOMPLICATION :
• sténose : les sténoses sont inflammatoires et fibreuses.
• ulcère de l'œsophage : le fond de l'ulcère atteint la musculeuse.
• endobrachyoesophage (épithélium métaplasique dit de Barett) : remplacement de la muqueuse malpighienne du bas œsophage par un épithélium en "métaplasie" glandulaire de type gastrique, cardial ou le plus souvent intestinal.
8. EVOLUTION :
8.1. LEREFLUXGASTRO-ŒSOPHAGIEN peut être occasionnel, c'est le cas le plus fréquent, et la plupart du temps il n'entraîne pas le patient à consulter ; l'automédication est fréquente.
8.2. EVOLUTION PÉRIODIQUEETINTERMITTENTE AVECDESDEGRÉSTRÈSVARIABLES , 1/3 des patients qui présentent des symptômes consultent.
8.3. LESFORMESINVALIDANTES SONTPLUSRARES , les manifestations notamment typiques sont gênantes dans la vie courante du patient par leur fréquence et leur intensité.
8.4.
LES FORMES COMPLIQUÉES : apparition d'œsophagite au niveau du 1/3 inférieur de l'œsophage.
• les œsophagites de grade I ou II correspondent environ 10 à 15 % maximum des patients présentant un reflux pour lequel ils consultent.
• les œsophagites graves ne dépassent pas 1 à 2 % des patients atteints d'œsophagite (grade III et IV) : elles sont donc rares et associées à des facteurs favorisants.
Au total pour 3.000.000 de personnes qui ont des symptômes, 1.000.000 de patients consultent, 100.000 peuvent avoir une œsophagite mais seulement 1.000 à 2.000 ont une œsophagite sévère.
9. MOYENS DIAGNOSTIQUES :
9.1
. ENDOSCOPIE :
L'endoscopie est l'examen majeur. Il permet de déterminer si il y a absence de lésion ou s'il y a une œsophagite (environ 30 % des cas). L'endoscopie ne permet pas le diagnostic de reflux gastro-œsophagien mais quantifie le retentissement sur la muqueuse.
9.1.1. L'œsophagite peptique (classification de SAVARY-MILLER) : GRADE I : érosions de petite taille isolées