Ces antispasmodiques sont fréquemment associés à d'autres molécules : un antalgique, la noramidopyrine (Baralgine®, Viscéralgine forte®, Avafortan®) ; une action atropinique faible existe (Baralgine, Viscéralgine simple ou forte) ; l'utilisation parentérale de ces médicaments est recommandée lorsque le spasme est accompagné d'un syndrome algique résistant aux antispasmo-diques simples ; la forme orale de la Viscéralgine contient de l'amobarbital mais pas de noramidopyrine. Il est indispensable de vérifier l'absence d'antécédent allergique à la noramidopyrine avant prescription.
1.2. INHIBITEURSDESCANAUXCALCIQUES :
Les antagonistes calciques ralentissent, en bloquant les canaux calciques, l'influx du Ca++
dans la fibre musculaire lisse : ils diminuent de ce fait, en partie, sa contraction.
La nifédipine (Adalate®), le diltiazem (Tildiem®) ont fait l'objet de quelques études dans certains troubles moteurs de l'oesophage (achalasie, maladie des spasmes diffus). L'efficacité thérapeutique n'est cependant pas convaincante jusqu'à ce jour et, à dose pharmacologiquement efficace, leurs effets secondaires (malaise, hypotension) limitent leur prescription. Ils entraînent de façon incontestable une diminution de l'activité tonique et phasique de la motricité et diffèrent de ce fait des anti-spasmodiques.
Le bromure de pinavérium) (Dicetel®) agit localement au niveau du tube digestif avec de faibles passages systémiques, donc sans effet secondaire. Cette action pharmacodynamique originale doit inciter à la réalisation d'essais thérapeutiques contrôlés dans le syndrome de l'intestin irritable. En outre le Dicetel® a la propriété particulière de diminuer la genèse des signaux sensitifs périphériques, et augmente le seuil de stimulation. Compte tenu du rôle important de l'hypersensibilité digestive dans les troubles fonctionnels digestifs, cette molécule présente un intérêt particulier.
2. AGENTS PROKINÉTIQUES :
Les prokinétiques sont des agents stimulant la motricité digestive gastro-intestinale : cette dénomination regroupe donc des classes pharmacologiques très différentes.
2.1. AGONISTESCHOLINERGIQUES
Ils sont peu utilisés. Les dérivés de synthèse de l'acéthylcholine ne sont pas commercialisés en France du fait d'effets secondaires parasympathicomimétiques. Les anticholinestérasiques, néostigmine (Prostigmine®) inhibent la destruction de l'acétylcholine mais ces agents ont une durée d'action très courte. Leur utilisation dans le traitement de l'iléus post-opératoire est empirique.
La prostigmine R peut être utilisée par voie IV lente sous contrôle de l'effet cardiaque (scope) en cas de pseudo-obstruction intestinale aiguë.
2.2. ANTAGONISTESDOPAMINERGIQUES :
Ils constituent la classe de référence dans ce domaine. Le blocage spécifique des récepteurs D2 de la dopamine permet de lutter contre l'hypomotilité digestive induite par ce neurotransmetteur, essentiellement au niveau du tube digestif haut puisque ce sont surtout des gastrokinétiques.
Le métoclopramide (Primpéran®) a une double action antidopaminergique et anti-sérotoninergique : cette dernière propriété facilite la transmission cholinergique ; cet effet cholinergique indirect s'exerce essentiellement au niveau des plexus mésentériques. L'action antiémétique résulte d'une action antidopaminergique au niveau de la trigger zone dans le tronc cérébral (centre d'induction du vomissement). Le passage de la barrière hémato-encéphalique entraîne une activité centrale expliquant les effets secondaires de type neurologique possible, notamment les troubles extrapyramidaux.
La dompéridone (Motilium®) est le premier antidopaminergique D2 périphérique pur, agissant à l'extérieur de la barrière hémato-encéphalique. Il est donc dépourvu d'effets secondaires centraux mais garde un effet antiémétique, la trigger zone étant située en dehors de cette barrière. Il ne semble par contre pas posséder d'effet cholinergique indirect.
Ces médicaments trouvent des indications dans le traitement adjuvant du reflux œsophagien et surtout dans le traitement des états dyspeptiques à caractère flatulent, dans les gastro-parésies diabétiques, et certaines séquelles de vagotomie. Leur efficacité sur l'évacuation gastrique n'est cependant pas toujours parallèle à l'amélioration clinique.
2.3. CISAPRIDE :
Le cisapride (Prépulsid®), nouvelle molécule à action prokinétique, commercialisé en France, a déjà fait l'objet de nombreux travaux pharmacologiques et cliniques. Son action prokinétique s'étend de l'œsophage au côlon. Il favorise la libération d'acétylcholine localement au niveau des plexus mésentériques et de ce fait ne présente pas d'effets secondaires cholinergiques systémiques. Les résultats obtenus à ce jour montrent un effet favorable dans le traitement du reflux gastro-œsophagien, dans le traitement des gastroparésies organiques ou fonctionnelles s'accompagnant d'un retard de la vidange gastrique. Cette molécule ne doit pas être prescrite chez les sujets cardiaques (risque de Torsade de Pointe).
2.4. ERYTHROMYCINE :
A côté de son action antibiotique l'érythromycine active la motricité de l'estomac et de l'intestin grêle (déclenche des phases 3 du complexe moteur migrant).
La molécule se fixe sur les récepteurs d'une hormone active sur la motricité : la motiline. La gastroparésie diabétique peut bénéficier de cet effet particulier. Le mode d'administration est la perfusion veineuse.
3. LES ANTI-DIARRHEIQUES :
3.1. LES OPIACÉS ET LEURS DERIVES :
Leur effet complexe sur la motricité digestive en fonction de la molécule utilisée et des récepteurs concernés ne permet pas de classer les opioïdes de façon simple parmi les agents soit prokinétiques ou soit inhibiteurs de la motricité. De nombreux peptides opiacés endogènes existent non seulement dans le système nerveux central mais aussi au niveau du système nerveux intrinsèque de la paroi digestive. D'autre part plusieurs types de récepteurs spécifiques de ces peptides fixent les opiacés exogènes.
Les opiacés naturels, telle la codéine, possèdent cette action; les opiacés synthétiques tels le diphénoxylate (Diarsed®, médicament contenant également un atropinique à faible dose) et le lopéramide (Imodium®) ont une action uniquement périphérique dépourvue d'effets indésirables centraux. Leur prescription doit être adaptée individuellement en fonction du nombre de selles présentées jusqu'à la dose maximale au-delà de laquelle le risque de pseudo-obstruction intestinale apparaît. Le lopéramide est utilisé dans les diarrhées chroniques sans substratum organique décelé, les diarrhées aiguës sans syndrome dysentérique (l'existence d'un syndrome dysentérique laisse préjuger de l'existence d'une colite inflammatoire ou d'une colite infectieuse à germe entéro-évasif, classiques contre-indications à l'emploi de ces médicaments). L'oxyde de lopéramide (Arestal®) associe une double action anti-sécrétoire modérée et frénatrice du transit.
3.2. INHIBITEURSDEL’ENKÉPHALINASE :
L'acétorphan (Tiorfan®) inhibe l'enképhalinase, enzyme responsable de la dégradation des enképhalines. Rappelons que les enképhalines sont des substances endogènes possédant des activités opiacées comme d'autres peptides opioïdes de l'organisme dont elles font partie à côté notamment des endorphines.
L'acétorphan est un anti-diarrhéique anti-sécrétoire intestinal : il diminue l'hyper-sécrétion intestinale d'eau et d'électrolytes. Il ne modifie pas la motricité digestive et le temps de transit intestinal. Son activité est exclusivement périphérique. L'inhibition de l'enképhalinase renforce l'activité anti-sécrétoire des enképhalines qui s'opposent à la production d'AMP cyclique, médiateur intracellulaire.
L'acétorphan est aussi indiqué, comme traitement de toutes les diarrhées auprès de l'adulte quelles que soit leurs étiologies virale, bactérique, toxi-infectieuse, post-antibiotique ; en l'absence
+++++ L'effet anti-diarrhéique classique largement utilisé dans les diarrhées motrices repose sur une double action: une action antisécrétoire au niveau du transport de l'eau et des électrolytes ; une action motrice complexe de caractère contractile mais non propagé qui freine le transit et s'accompagne d'une distension colique. L'effet net freine le transit.
d'action sur le temps de transit il permet l'élimination normale des germes contrairement aux molécules opiacés définis en paragraphe 3-1.
3.3. SOMATOSTATINEETANALOGUESDESYNTHÈSE :
La somatostatine hormone naturelle, la somatostatine de synthèse (Modustatine®) et l'analogue de synthèse de la somatostatine, l'octréotide (Sandostatine®) ont un effet anti-diarrhéique ; ils réduisent la sécrétion intestinale d'eau et de sodium, stimulent l'absorption de Na+
et cl- et réduisent le débit des flux intra-luminaux. Ces molécules sont particulièrement indiquées dans le traitement des diarrhées des tumeurs endocrines (tumeurs carcinoïdes, VIPomes, cancer médullaire de la thyroïde), les diarrhées des iléostomies et des grêles courts après résection intestinale importante, les fistules digestives, les diarrhées sévères du SIDA.
4. LES MODULATEURS DE LA MOTRICITE : les enképhalinergiques :
De nouvelles substances de synthèse capables d'agir sur le récepteur opioïde se sont développées : la trimébutine (Débridat®), par voie parentérale ou orale, agit sur les récepteurs enképhalinergiques périphériques et inter-agit avec différents sous-types de récepteurs opioïdes excitateurs ou inhibiteurs. Elle pourrait de ce fait avoir un rôle modulateur et permettrait une restauration du profil moteur normal. Ces actions pharmacologiques complexes convergent vers les indications proposées : états dyspeptiques et syndrome de l'intestin irritable surtout.
5. LES ANTIEMETIQUES : (cf. question n° 5 : les vomissements)
• ANTAGONISTES DE LA DOPAMINE :
- BENZAMIDES : Anausin®, Plitican®, Primpéran®
- DOMPERIDONE : Motilium®, Peridys®
• NEUROLEPTIQUES : Haldol®, Largactil®, Vogalène®, mais aussi Plitican® et Primpéran®
• ANTI-HISTAMINIQUE H1 : Nautamine®, Dramamine®, Mercalm®
• ATROPINIQUES : Scopoderm®
• ANTAGONISTES DES RECEPTEURS 5 HT 3 DE LA SEROTONINE : Zophren®, Kitril®
6. LES LAXATIFS : (cf. question n° 2 : les constipations) Classification
6.1. LAXATIFSDE LEST (FIBRESALIMENTAIRESETMUCILAGES ) :
Ils augmentent le volume et le poids des selles par une hydratation accrue :
- Fibres alimentaires : SON DE BLE
- Ispaghul (Spagulax®)
- Psyllium (Transilane®) MUCILAGES
- Sterculia (Normacol®)
(Entéromucilage®) (Polykaraya®) 6.2. LAXATIFSLUBRÉFIANTS :
Ils ramollissent le contenu colique :
- Paraffine (Lansoyl®, Laxamalt®, Lubentyl®, Colarine®).
6.3. LAXATIFSOSMOTIQUES :
Ils hydratent également les selles.
• Il s’agit en général de sucre non absorbable hyperosmotique qui entraîne un afflux d’eau dans la lumière et favorise l’hydratation des selles. Après dégradation bactérienne, ils produisent des acides gras organiques. Effets indésirables : ballonnement et flatulence.
Lactulose (Duphalac®), Lactitol (Importal®), Mannitol (Manicol®), Sorbitol (Sorbitol®, Modulite®, Mégabyl®).
• Un polymère linéaire, le polyéthylène glycol ou PEG (Transipeg®, Forlax®) retient également les molécules d’eau ; la présence d’électrolytes Na+, K+, permet de maintenir un flux de liquide iso-osmotique au plasma. Ce médicament n’entraîne ni déshydratation, ni fermentation colique comme les sucres. La tolérance est donc excellente.
6.4. LESLAXATIFSSTIMULANTS (dits irritants) :
A proscrire sauf sur une durée très courte ou chez les sujets très âgés où ils peuvent trouver une bonne indication.
Ils créent une irritation de la muqueuse et des plexus nerveux. Ils conduisent à long terme à la maladie des laxatifs.
- Anthracéniques : Modane®, Peristaltine®, Senokot®
- Phénolphitaleine : Boldolaxine®
- Docusate sodique : Jamylène®
- Bisacodyl : Contalax®, Dulcolax®
6.5. LAXATIFSPARVOIERECTALE :
Utilisés dans les constipations de type terminal. Leurs mode d'action diffèrent :
- Action lubréfiante : suppositoire de glycérine
- Lavement évacuateur : mucilages (Normacol®)
sorbitol et PEG (Microlax®) - Stimulation par dégagement gazeux : (Eductyl®)
- Stimulant local (irritant) : docusate sodique (Jamylène®)
J. FOURNET
1 - L ES DYSPEPSIES FONCTIONNELLES :
Il s'agit d'une pathologie particulièrement fréquente, correspondant à une dys-régulation, c'est-à-dire une pathologie du fonctionnement. Elle s'oppose ainsi aux dyspepsies secondaires ou organiques où il existe un élément pathologique identifiable.
Dans le cadre des dyspepsies fonctionnelles, il n'existe pas de corrélation stricte entre les facteurs physiopathologiques connus et la symptomatologie clinique. Dans ces conditions les classifications restent sémiologiques pour l'instant.
La symptomatologie se définit par la survenue épisodique ou persistante en période post-prandiale de symptômes localisés à l'épigastre ou à la partie haute de l'abdomen en l'absence d'organicité.
1.1. CLASSIFICATIONACTUELLE : elle est clinique et purement descriptive
1.1.1. Les dyspepsies pseudo-ulcéreuses : les symptômes se traduisent par des crampes épigastriques ou parfois des brûlures épigastriques. La symptomatologie ressemble à celle de l'ulcère, parfois elle est même caractérisée par un vrai syndrome ulcéreux clinique mais sans qu'il y ait de lésions endoscopiques identifiables de type ulcéreux.
1.1.2. Les dyspepsies de type motrice : ce sont des douleurs ou plus souvent une gène épigastrique associée à deux ou plus des symptômes suivants en période post-prandiale :
- nausées ou vomissements - anorexie ou satiété précoce
- ballonnement post-prandial avec impression de plénitude gastrique et de digestion lente - éructations excessives
1.1.3. Les dyspepsies à type de reflux : ce sont souvent des brûlures épigastriques avec survenue de temps à autre, de phénomène de pyrosis sans qu'un reflux gastro-œsophagien puisse être identifié y compris par la pH-métrie œsophagienne.