Techniques de prévention des traumatismes périnéaux RECOMMANDATION 38

Pour les femmes dans le deuxième stade du travail, les techniques visant à réduire le traumatisme du périnée et à faciliter l’accouchement spontané (y compris le massage du périnée, les compresses chaudes, et une surveillance « manuelle » du périnée) sont recommandées, selon les préférences de la femme et les options disponibles. (Recommandé)

Remarques

Les éléments de preuve indiquent que le massage du périnée peut augmenter les chances de conserver le périnée intact et réduit le risque de déchirures périnéales graves, que l’application de compresses chaudes sur le périnée réduit les risques de déchirures périnéales du troisième et du quatrième degrés, et que l’approche (protection) « interventionniste » réduit probablement le risque de déchirures périnéales du premier degré. La majorité des femmes acceptent ces techniques périnéales de prévention à faible coût et accordent un grand intérêt aux résultats qui en découlent.

Les éléments de preuve sur la manœuvre de Ritgen (une main est utilisée pour tirer le menton du fœtus de sa position entre l’anus et le coccyx de la mère, et l’autre main est posée sur la région occipitale pour contrôler la vitesse de l’accouchement) sont très incertains ; cette technique n’est donc pas recommandée.

Synthèse des données factuelles et considérations

Effets de l’intervention (Tableau EB 3.3.6) Ces données factuelles découlent d’une revue Cochrane systématique comprenant 22 essais contrôlés randomisés individuels (163). Les données proviennent de 20 essais comptant la participation de 15 181 femmes. Les essais ont été menés en Australie (2 essais), en Autriche (1 essai), au Brésil (2 essais), au Danemark (1 essai), en Iran (8 essais), en Israël (1 essai), en Espagne (1 essai), en Suède (2 essais), au Royaume-Uni (1 essai) et aux États-Unis (1 essai). Les techniques périnéales appliquées dans la deuxième partie du travail qui sont incluses dans ce cadre sont les suivantes :

le massage du périnée comparé à l’approche « non-interventionniste » ou soins habituels ;

l’approche « non-interventionniste » comparée à l’approche « interventionniste » ;

les compresses chaudes comparées à l’approche

« non-interventionniste » ou absence de compresses chaudes ; et

la manœuvre de Ritgen comparée à l’usage.

Les autres interventions évaluées dans la revue, qui sont associées à des données très limitées sont les compresses froides, la sortie de la partie postérieure de l’épaule en premier comparée à la partie antérieure en premier, l’application de

vaseline, l’huile enrichie comparée à la cire liquide, et un instrument de protection du périnée. Ces interventions ne sont pas évaluées dans le présent cadre.

Comparaison 1 : Massage périnéal comparé à la technique témoin (approche « non-interventionniste » ou soins habituels)

Les données pour cette comparaison proviennent de sept études (2684 participantes) d’Australie, d’Iran et des États-Unis. Dans ces études, la technique du massage périnéal a été appliquée dans la deuxième partie du travail avec un lubrifiant. En général, cela consistait, pour la sage-femme à insérer deux doigts dans le vagin en exerçant une pression légère vers le bas du vagin en direction du rectum, tout en bougeant les doigts d’un côté à l‘autre dans un mouvement régulier. Dans certaines études, le massage n’était utilisé que pendant les contractions au cours du deuxième stade, alors que dans d’autres il était pratiqué pendant et entre les poussées.

Résultats maternels

Traumatisme périnéal/vaginal : Le faible niveau de preuve des données porte à croire que le massage du périnée peut accroître la probabilité de conserver un périnée intact après l’accouchement (6 essais, 2618 femmes, RR 1,74, IC à 95 % de 1,11 à 2,73).

L’effet absolu est estimé en termes de 168 femmes supplémentaires conservant leur périnée intact pour 1000 (de 25 à 393 de plus).

3. Données factuelles et recommanDations

Le niveau de preuve élevé des données indique que le massage du périnée réduit les déchirures périnéales du troisième et du quatrième degrés (5 essais, 2477 femmes, RR 0,49, IC à 95 % de 0,25 à 0,94). L’effet absolu est estimé à 5 de moins pour 1000 (de 2 à 22 de moins). Le niveau de preuve des données sur les déchirures du premier et du deuxième degrés, l’épisiotomie et la nécessité de pratiquer des sutures périnéales est très faible.

Séquelles durables : La revue n’a identifié aucune preuve de résultats à long terme.

Expérience de l’accouchement : La revue n’a identifié aucune preuve sur la satisfaction de la mère ou sur d’autres issues liées à l’expérience d’accouchement.

Résultats pour le fœtus et issues néonatales Hypoxie-ischémie périnatale : La revue n’a identifié aucune preuve de score Apgar inférieur à 7 à 5 minutes.

Traumatisme dû à l’accouchement : La revue n’a pas retenu le traumatisme dû à l’accouchement comme résultat.

Valeurs

Les résultats d’une revue des études qualitatives examinant ce qui revêt de l’importance aux yeux des femmes au cours des soins per-partum (23) indiquent que la majorité des femmes veulent avoir un accouchement normal avec un aboutissement positif pour la mère et le bébé (niveau de preuve élevé). Les résultats laissent supposer également que les femmes sont conscientes de l’imprévisibilité du travail et de l’accouchement et ont peur des événements potentiellement traumatisants (y compris les interventions médicales et la morbidité materno-fœtale) qui peuvent survenir durant le processus d’accouchement (niveau de preuve élevé).

Il est donc probable que les femmes valoriseront

toute technique qui pourrait limiter les traumatismes périnéaux, en particulier si ladite technique est exécutée par des personnels de santé attentionnés, compétents et sensibles à leurs besoins (niveau de preuve élevé.

Les données qualitatives montrent aussi que lorsque des interventions sont envisagées, les femmes voudraient être informées de la nature desdites interventions et, si possible, avoir la possibilité de faire un choix (niveau depreuve élevé).

Considérations supplémentaires

Les conclusions d’une méta-synthèse des expériences qu’a la femme en termes de traumatismes périnéaux prêtent à penser qu’elle peut se sentir dévaluée, rejetée, déprimée, et elle peut avoir un sentiment d’échec lorsqu’elle subit une déchirure du périnée en conséquence d’un accouchement (164).

Ressources

Aucune donnée de la recherche n’a été trouvée.

Considérations supplémentaires

Les techniques périnéales sont une catégorie d’intervention à faible coût pour laquelle la formation en cours d‘emploi constituerait le

principal coût. Si le massage du périnée augmente la proportion de femmes qui ont le périnée intact après l’accouchement et réduit le risque de déchirures du troisième et du quatrième degrés, cette pratique aurait logiquement un meilleur rapport coût-efficacité que les soins habituels, grâce notamment à la réduction des coûts liés aux fournitures nécessaires pour les sutures (le matériel de suture, l’anesthésie locale et les tampons par exemple) et au temps nécessaire aux professionnels de santé pour les sutures.

Tableau 3.53 Principales ressources requises pour le massage du périnée

Ressources Description

Personnel Sages-femmes/infirmiers ou infirmières/médecins

Formation Formation avant emploi et formation en cours d’emploi sur le mode d’exécution de cette technique périnéale

Fournitures Gants : semblables aux soins habituels

Lubrifiant : vaseline par exemple : facultatif Équipement et

infrastructure Aucun

Temps L’exécution a lieu pendant la deuxième partie du travail et le temps est semblable à celui des soins habituels

Supervision et suivi Pareil que pour les soins habituels

Recommandations de l’oms suR les soins intRapaRtum pouR une expéRience positive de l’accouchement

Une étude en date de 2002 réalisée en Argentine indique une économie de coûts moyenne pour le fournisseur de 20,21 dollars par accouchement associée à un changement de politique d’utilisation de l’épisiotomie, laquelle a entraîné un recul du nombre d’épisiotomies et une réduction du besoin de sutures (165) ; indirectement, cela donne une idée des économies de coûts possibles par accouchement associées à une réduction de risques de déchirures du troisième et du quatrième degrés et une augmentation de la proportion de périnées intacts.

Équité

Il n’a été identifié aucune preuve de techniques périnéales et d’équité.

Considérations supplémentaires

Si les professionnels de santé pouvaient aider à préserver l’intégrité du périnée dans la deuxième partie du travail en employant de simples techniques périnéales, les femmes des pays à revenu

intermédiaire de la tranche inférieure pourraient être intéressées à utiliser les services d’accouchement des établissements de santé, et cela pourrait avoir une incidence positive sur l’équité.

Acceptabilité

Une revue qualitative systématique des expériences des femmes en matière de travail et d’accouchement n’a identifié aucune donnée probante directe

concernant l’opinion des femmes sur les techniques de massage du périnée (26). Les données indirectes tirées de cette revue indiquent que dans certains contextes, certaines femmes peuvent apprécier des techniques qui limitent le traumatisme périnéal, à condition qu’elles soient exécutées par des professionnels de santé attentionnés et sensibles (faible niveau de preuve). Dans d’autres contextes, les femmes peuvent trouver que ces techniques sont douloureuses, causent l’inconfort ou sont embarrassantes (très faible niveau de preuve).

La revue qualitative systématique n’a identifié aucune donnée directe sur le point de vue des professionnels de santé concernant les techniques périnéales pour prévenir les traumatismes du périnée (26).

Considérations supplémentaires

Dans une enquête menée au Canada sur l’opinion des femmes concernant le massage périnéal prénatal (n = 684), les auteurs ont constaté que les femmes ont une opinion positive de cette technique et seraient disposées à l’utiliser encore dans une grossesse ultérieure (166).

Les femmes apprécieraient probablement l’une quelconque des techniques périnéales s’il était prouvé que celles-ci pouvaient aider ou limiter l’une des conséquences potentielles à long terme d’un périnée abîmé (dyspareunie, dysfonctionnement sexuel, incontinence urinaire ou fécale).

Faisabilité

Une revue qualitative systématique des expériences des femmes en matière de travail et d’accouchement n’a identifié aucune donnée probante directe

concernant l’opinion des femmes sur les techniques périnéales (26). Les données indirectes tirées de cette revue indiquent que la faisabilité ne poserait aucun problème.

La revue qualitative systématique n’a identifié aucune donnée probante directe sur le point de vue des professionnels de santé concernant les techniques périnéales (26). Des données probantes indirectes prêtent à penser que, dans certains contextes, des professionnels de santé manquent peut-être de formation et/ou d’expérience dans l’utilisation de certaines, voire toutes les techniques concernant le périnée décrites (très faible niveau de preuve).

Considérations supplémentaires

Dans une petite enquête auprès de 54

sages-femmes australiennes participant à un essai contrôlé randomisé (ECR) sur le massage périnéal pendant le travail (167), l’auteur a constaté que les sages-femmes n’appliquaient pas toujours l’intervention pour diverses raisons dont notamment les suivantes : i) les femmes la trouvaient inconfortable, ii) le travail évoluait trop lentement, iii) il y avait souffrance fœtale, iv) elles n’avaient pas de temps et v) elles la trouvaient envahissante comme intervention. Après l’essai, le nombre de sages-femmes qui ont estimé que la technique était « absolument bénéfique » a augmenté de 8 à 15.

3. Données factuelles et recommanDations

Tableau 3.54 Résumé des conclusions : Comparaison du massage périnéal aux soins habituels (absence de massage périnéal) (comparaison 1)

Effets

Recommandations de l’oms suR les soins intRapaRtum pouR une expéRience positive de l’accouchement

Comparaison 2 : Comparaison de la technique des compresses périnéales chaudes à

la technique témoin (approche « non-interventionniste » ou soins habituels) Les données pour cette comparaison proviennent de quatre études (1799 participantes) d’Australie, d’Iran, d’Espagne et des États-Unis. Dans une étude (717 participantes), des compresses périnéales chaudes ont été fournies comme serviettes trempées dans de l’eau stérile (chauffée entre 45°

et 59 °C) et appliquées pendant les contractions une fois que la tête du bébé a distendu le périnée.

Pour la garder chaude, la serviette était retrempée entre les contractions. Dans une autre étude (808 participantes), des compresses chaudes étaient appliquées continuellement, pendant et entre les contractions dans le deuxième stade. Les compresses chaudes fournies dans les deux autres études n’ont pas été décrites en détail dans la revue.

Résultats maternels

Traumatisme périnéal/vaginal : Le niveau de preuve élevé des données prête à croire que les compresses chaudes ont peu ou pas d’incidence sur la conservation du périnée intact après

l’accouchement (4 essais, 1799 femmes, RR 1,02, IC à 95 % de 0,85 à 1,21). Le niveau de preuve élevé des données prête à croire que les compresses chaudes réduisent l’incidence de déchirures périnéales du troisième et du quatrième degrés (4 essais, 1799 femmes, RR 0,46, IC à 95 % de 0,27 à 0,79). L’effet sur les déchirures du troisième ou du quatrième degré est estimé à 24 de moins pour 1000 (de 9 à 33 de moins). Le niveau de preuve moyen des données porte à croire que les compresses chaudes ont probablement peu ou pas d’incidence sur l’épisiotomie (4 essais, 1799 femmes, RR 0,86, IC à 95 % de 0,60 à 1,23). Les données sur les déchirures du premier et du deuxième degrés et la nécessité de pratiquer des sutures périnéales sont d’un très faible niveau de preuve.

Séquelles durables : La revue n’a identifié aucune donnée sur les résultats à long terme.

Expérience de l’accouchement : La revue n’a identifié aucune donnée sur la satisfaction de la mère ou sur d’autres issues liées à l’expérience d’accouchement.

Résultats pour le fœtus et issues néonatales Hypoxie-ischémie périnatale : La revue n’a identifié aucune donnée sur des scores Apgar inférieurs à 7 à 5 minutes.

Traumatisme dû à l’accouchement : La revue n’a pas retenu le traumatisme dû à l’accouchement comme résultat.

Considérations supplémentaires

La revue comprenait également une étude séparée de compresses froides comparées à un groupe témoin (1 étude, 64 femmes) pour laquelle les données probantes obtenues ont été jugées de qualité très incertaine.

Valeurs

Les résultats d’une revue des études qualitatives examinant ce qui revêt de l’importance aux yeux des femmes au cours des soins per-partum indiquent que la majorité des femmes veulent avoir un accouchement normal avec un aboutissement positif pour la mère et le bébé (grande confiance dans les données probantes) (23). Les résultats laissent supposer également que les femmes sont conscientes de l’imprévisibilité du travail et de l’accouchement et ont peur des événements potentiellement traumatisants (y compris les interventions médicales et la morbidité materno-fœtale) qui peuvent survenir durant le processus d’accouchement (niveau de preuve élevé). Il est donc probable que les femmes valoriseront toute technique qui pourrait limiter les traumatismes périnéaux, en particulier si ladite technique est

Tableau 3.55 Principales ressources requises pour les compresses chaudes à appliquer sur le périnée

Ressources Description

Personnel Sages-femmes/infirmiers ou infirmières/médecins

Formation Formation avant emploi et formation en cours d‘emploi sur le mode d’exécution de cette technique périnéale

Fournitures Compresses et eau chaude Équipement et

infrastructure Accès direct à l’eau chaude propre

Temps L’exécution a lieu pendant la deuxième partie du travail et le temps est semblable à celui des soins habituels

Supervision et suivi Pareil que pour les soins habituels

3. Données factuelles et recommanDations

exécutée par des personnels de santé attentionnés, compétents et sensibles à leurs besoins (niveau de preuve élevé).

Les données qualitatives montrent aussi que lorsque des interventions sont envisagées, les femmes voudraient être informées de la nature desdites interventions et, si possible, avoir la possibilité de faire un choix (niveau de preuve élevé).

Considérations supplémentaires

Les conclusions d’une méta-synthèse des expériences qu’a la femme en termes de traumatismes périnéaux prêtent à penser qu’elle peut se sentir dévaluée, rejetée, déprimée, et elle peut avoir un sentiment d’échec lorsqu’elle subit une déchirure du périnée en conséquence d’un accouchement (164).

Ressources

Aucune donnée de la recherche n’a été trouvée.

Considérations supplémentaires

Les compresses chaudes sont une catégorie d’intervention à faible coût pour laquelle la fourniture de serviettes/compresses et la formation en cours d‘emploi constitueraient les principaux éléments de coût. De l’eau stérile a cependant été utilisée dans au moins l’un des essais concernés, et cela aurait des implications de coûts supplémentaires.

Le personnel de santé devra être en mesure d’accéder à de l’eau chaude propre, ce qui pourrait s’avérer impossible dans certains contextes pauvres en ressources. Dans la mesure où la technique des compresses chaudes réduit les risques de déchirures du troisième et du quatrième degrés, cette pratique devrait avoir un meilleur rapport coût-efficacité que les soins habituels, car les coûts liés aux fournitures nécessaires pour les sutures (le matériel de suture, l’anesthésie locale et les tampons par exemple) et au temps dont les professionnels de santé ont besoin pour les sutures devraient être moindres.

Une étude en date de 2002 réalisée en Argentine indique une économie de coûts moyenne pour le fournisseur de 20,21 dollars par accouchement associée à un changement de politique d’utilisation de l’épisiotomie, laquelle a entraîné un recul du nombre d’épisiotomies et une réduction du besoin de sutures (165) ; indirectement, cela donne une idée des économies de coûts possibles par accouchement associées à une réduction de risques de déchirures du troisième et du quatrième degrés.

Équité

Il n’a été identifié aucune donnée sur des techniques périnéales et l’équité.

Considérations supplémentaires

Si les professionnels de santé pouvaient aider à préserver l’intégrité du périnée dans la deuxième partie du travail en employant de simples techniques périnéales, les femmes des pays à revenu

intermédiaire de la tranche inférieure pourraient être intéressées à utiliser les services d’accouchement des établissements de santé, et cela pourrait avoir une incidence positive sur l’équité.

Acceptabilité

Une analyse qualitative systématique des expériences des femmes en matière de travail et d’accouchement n’a identifié aucune donnée probante directe concernant l’opinion des femmes sur les techniques périnéales (26). Les données indirectes tirées de cette revue indiquent que dans certains contextes, certaines femmes peuvent apprécier des techniques qui limitent le traumatisme périnéal, à condition qu’elles soient exécutées par des professionnels de santé attentionnés et sensibles (faible niveau de preuve). Dans d’autres contextes, les femmes peuvent trouver que ces techniques sont douloureuses, causent l’inconfort ou sont embarrassantes (très faible niveau de preuve).

La revue qualitative systématique n’a identifié aucune donnée directe sur le point de vue des professionnels de santé concernant les techniques périnéales pour éviter les traumatismes du périnée (26).

Considérations supplémentaires

Les femmes apprécieraient probablement l’une quelconque des techniques périnéales s’il était prouvé que celles-ci pouvaient aider ou limiter l’une des conséquences potentielles à long terme d’un périnée abîmé (dyspareunie, dysfonctionnement sexuel, incontinence urinaire ou fécale).

Si les femmes considèrent les compresses chaudes comme étant moins inconfortables et embarrassantes que le massage périnéal, aucune donnée n’a été identifiée pour le confirmer.

Faisabilité

Une revue qualitative systématique des expériences des femmes en matière de travail et d’accouchement n’a identifié aucune donnée probante directe

concernant l’opinion des femmes sur les techniques périnéales (26). Les données indirectes tirées de

Recommandations de l’oms suR les soins intRapaRtum pouR une expéRience positive de l’accouchement

Tableau 3.56 Résumé des conclusions : Comparaison de la technique des compresses périnéales chaudes à l’absence de compresses chaudes (comparaison 2)

Effets probable-ment les soins

habituels probable-ment les soins

habituels

3. Données factuelles et recommanDations

cette revue indiquent que la faisabilité ne poserait aucun problème.

La revue qualitative systématique n’a identifié aucune donnée directe sur le point de vue des professionnels de santé concernant les techniques périnéales (26).

Considérations supplémentaires

Bien qu’étant une intervention à faible coût, la technique des compresses chaudes pourrait être moins pratique comme intervention dans les contextes où les ressources sont limitées, en particulier si les salles d’accouchement ne sont pas équipées de robinets d’eau courante chaude.

Comparaison 3 : Comparaison de l’approche

« non-interventionniste » à l’approche « interventionniste » par rapport au périnée Les données pour cette comparaison proviennent de cinq études (7317 participantes) d’Australie, du Brésil, d’Iran et du Royaume-Unis. L’approche non-interventionniste (ou équilibre) était généralement une approche d’attente et d’observation, dans la mesure où on pouvait exercer une pression légère sur la tête du bébé en cas d’expulsion rapide, étant entendu qu’autrement, l’on ne toucherait ni la tête ni le périnée, et qu’on laisserait se dérouler la sortie spontanée des épaules. L’approche interventionniste (ou surveillance) fait appel à une intervention de la sage-femme, qui consiste à soutenir des deux mains les parties antérieure et postérieure du périnée pour protéger/surveiller le périnée tout en maintenant la flexion et le contrôle de l’expulsion de la tête du fœtus.

Résultats maternels

Traumatisme périnéal/vaginal : Le niveau moyen de preuve des données porte à croire que le recours à

une approche non-interventionniste, comparé à une approche interventionniste, a probablement peu ou

une approche non-interventionniste, comparé à une approche interventionniste, a probablement peu ou

Dans le document Recommandations de l’OMS Sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement (Page 181-194)