Méthode de poussée pour les femmes sous analgésie épidurale RECOMMANDATION 37

Pour les femmes sous analgésie péridurale au cours du deuxième stade du travail, il est recommandé de retarder la poussée pendant une ou deux heures après la dilatation complète ou jusqu’à ce que la femme retrouve le besoin de pousser dans un contexte où les ressources sont disponibles pour une durée prolongée du deuxième stade et où l’hypoxie périnatale peut être correctement évaluée et géréee. (Recommandation spécifique au contexte)

Remarques

Les données factuelles relatives aux incidences indiquent que retarder le moment de pousser accroît probablement la probabilité d’un accouchement vaginal spontané après un travail légèrement plus long. Les données attestant que retarderr la poussée pourrait augmenter le risque d’un pH bas au cordon ombilical sont de faible qualité et le groupe chargé de l’élaboration des directives a conclu que la pertinence clinique de ces données limitées est très incertaine.

Les personnels de santé doivent éviter d’imposer la poussée immédiate aux femmes durant le deuxième stade du travail parce qu’il n’existe aucune preuve de l’avantage de la poussée immédiate et la pratique pourrait déboucher sur d’autres interventions médicales.

Synthèse des données factuelles et considérations

Effets de l’intervention (Tableau EB 3.3.5) Ces données factuelles découlent d’une revue Cochrane systématique relative aux techniques de poussée (160). Douze essais contrôlés randomisés individuels ont comparés le retardement de la poussée à la poussée immédiate chez 2879 femmes sous analgésie péridurale durant la deuxième partie du travail. La taille des échantillons des essais, qui ont été menés principalement dans des pays à revenu élevé (Canada, Irlande, Suisse, Royaume-Uni [2 études] et États-Unis [8 études]) et dans un pays à revenu intermédiaire (Malaisie), variait de 37 à 1862 participants. La majorité des participantes étaient des femmes nullipares dont la grossesse unique avec présentation par le vertex s’est déroulée sans complications à terme, mais deux essais comprenaient des femmes multipares.

Toutes les participantes étaient sous analgésie péridurale, suivant des schémas de dosage et types d’analgésie péridurale (conventionnelle ou mobile par exemple) différents d’un essai à un autre. La position d’accouchement des participantes n’a été notifiée que dans cinq essais et la majorité des essais n’ont pas indiqué si, pour pousser, les femmes avaient été encouragées à utiliser une technique de poussée à glotte fermée ou une technique de poussée spontanée.

Globalement, les femmes du groupe « poussée immédiate » ont commencé à pousser aussitôt après la dilatation du col, alors que dans l’autre groupe,

le démarrage de la poussée a été retardé jusqu’à ce que les femmes éprouvent une envie irrésistible de pousser, ou pendant 1, 2 ou 3 heures, en fonction des protocoles d’essai individuels. Dans l’essai le plus vaste, qui comptait 1862 femmes, la poussée avait été retardée pendant 2 heures dans le groupe objet de l’intervention, sauf si la femme concernée avait une envie irrésistible de pousser ; à chaque inspection de routine du périnée, la tête du fœtus était observée, ou alors il y avait une indication médicale de réduire la durée du travail.

Comparaison : Poussée retardée comparée à poussée immédiate chez les femmes sous péridurale.

Résultats maternels

Durée du travail : Le faible niveau de preuvedes données porte à croire que la durée du travail peut être plus longue d’une heure si la technique de retarder la poussée est employée (11 essais, 3049 femmes, DM 56,4 minutes plus longue, IC à 95 % de 42 à 71 minutes plus long) mais que la durée de la poussée elle-même peut être plus courte (11 essais, 2932 femmes, DM 19 minutes plus courte, IC à 95

% de 6 à 32 minutes plus court).

Mode d’accouchement: Le niveau de preuve moyen des données porte à croire qu’en retardant la poussée on accroît la probabilité d’un accouchement vaginal (12 essais, 3114 femmes, RR 1,07, IC à 95 % de 1,02 à 1,11), et une différence de risque absolu de 50 accouchements spontanés supplémentaires pour 1000 (de 14 à 78 de plus).

3. Données factuelles et recommanDations

Le niveau de preuve moyen des données porte à croire que le fait de retarder la poussée a peu ou pas d’incidence sur les résultats individuels de la césarienne (9 essais, 2783 femmes, RR 0,83, IC à 95 % de 0,65 à 1,05 ; niveau de preuve moyen des données), accouchement instrumental (10 essais, 3007 femmes, RR 0,89, IC à 95 % de 0,74 à 1,07) et utilisation de forceps (5 essais, 2151 femmes, RR 0,82, IC à 95 % de 0,61 à 1,14).

Traumatisme périnéal/vaginal : Le niveau de preuve moyen des données porte à croire que le fait de retarder la poussée a probablement peu ou pas d’incidence sur les lacérations périnéales (7 essais, 2775 femmes, RR 0,94, IC à 95 % de 0,78 à 1,14) et l’épisiotomie (5 essais, 2320 femmes, RR 0,95, IC à 95 % de 0,87 à 1,04).

Séquelles durables : Le faible niveau faible des données porte à croire que le fait de retarder la poussée a peu ou pas d’incidence sur la dyspareunie post-partum (1 essai, 162 femmes, RR 1,15, IC à 95 % de 0,63 à 2,10) ou l’incontinence fécale (1 essai, 178 femmes, RR 1,47, IC à 95 % de 0,94 à 2,29).

Expérience de l’accouchement : Le faible niveau de preuve des données porte à croire que le fait de retarder la poussée a peu ou pas d’incidence sur la satisfaction de la mère (1 essai, 73 femmes, DM 0,4 plus élevée, IC à 95 % de 7,34 plus faible à 8,14 élevé), telle que mesurée sur une échelle visuelle analogue.

Résultats pour le fœtus et issues néonatales Hypoxie-ischémie périnatale : Le faible niveau de preuve des données porte à croire que le fait de retarder la poussée pourrait accroître la fréquence de pH bas du cordon ombilical (pH artériel et/ou veineux tel que défini par les auteurs des essais) (4 essais, 2145 bébés, RR 2,24, IC à 95 % de 1,37 à 3,68).

La différence de risque absolu pourrait représenter environ 25 événements de plus pour 1000 (de 7 à 53 de plus) en cas de poussée retardée. Les données relatives au score Apgar de 5 minutes inférieur à 7 ont un niveau de qualité très faible. Aucun essai n’a notifié d’encéphalopathie hypoxique-ischémique.

Souffrance fœtale : Ce résultat n’a pas été notifié dans la revue.

Mortalité périnatale : Ce résultat n’a pas été notifié dans la revue.

Valeurs

Les résultats d’une revue des études qualitatives examinant ce qui revêt de l’importance aux yeux

des femmes au cours des soins per-partum (23) indiquent que la majorité des femmes veulent avoir un accouchement normal avec un aboutissement positif pour la mère et le bébé (niveau de preuve élevé). Les résultats laissent supposer également que les femmes sont conscientes de l’imprévisibilité du travail et de l’accouchement et ont peur des événements potentiellement traumatisants (y compris les interventions médicales et la morbidité materno-fœtale), et qu’elles accorderaient donc un intérêt à toute technique qui contribuerait à réduire leur exposition potentielle à ce type de résultats (niveau de preuve élevé).

Certaines femmes souhaitent vivre l’expérience d’un travail relativement court, mais leur souhait est souvent fondé sur la perception qui voudrait que plus le travail se prolonge, plus forte serait la probabilité que leur cas nécessite une intervention médicale (faible niveau de preuve).

Les résultats laissent supposer également que les femmes voudraient « suivre le mouvement » en restant attentives à leurs signes physiologiques et en se fiant à ces derniers (y compris l’envie de pousser), soutenues par un personnel attentionné et rassurant qui est sensible à leurs besoins (niveau de preuve élevé).

Considérations supplémentaires

Les données qualitatives ci-dessus indiquent que les femmes ont tendance à accorder de l’intérêt à la possibilité accrue d’un accouchement spontané associé à un retardement de la poussée, mais elles sont préoccupées par l’augmentation du pH du cordon ombilical si cela devait entraîner des problèmes à l’accouchement.

Ressources

La revue Cochrane systématique (160) comprenait des données sur les coûts, et la notification de ce résultat par un vaste essai couvrant 1862 femmes (162). Le retardement de la poussée était associé à une hausse d’environ 80 dollars canadiens (soit 60 dollars US) du coût total des frais d’hôpital dans un établissement de soins privé, une hausse qui pourrait être entièrement due à une augmentation du coût des soins per-partum du groupe dont la poussée a été retardée (DM 68,22 dollars canadiens, IC à 95 % de 55,37 à 81,07 dollars canadiens).

Équité

Aucune donnée de la recherche sur l’équité n’a été trouvée.

Recommandations de l’oms suR les soins intRapaRtum pouR une expéRience positive de l’accouchement

Considérations supplémentaires

L’analgésie péridurale est une technique de traitement de la douleur qui, chez les femmes enceintes en bonne santé, est principalement utilisée dans les contextes et les pays à revenu élevé bien dotés en ressources.

Les coûts élevés associés à la technique du retardement de la poussée pourraient contribuer à réduire davantage l’équité si les femmes sous analgésie péridurale ont besoin de ressources supplémentaires pour la prise en charge du retardement de la poussée dans le deuxième stade du travail.

Acceptabilité

Une revue qualitative systématique des expériences des femmes en matière de travail et d’accouchement n’a identifié aucune donnée probante concernant l’opinion des femmes sur la poussée (26). Les résultats indiquent également que les femmes aiment sentir qu’elles « maîtrisent » l’évolution du travail, mais sont disposées à recevoir le soutien et les conseils des professionnels de santé, à condition que ce soit en cohérence et en harmonie avec la perception qu’elles ont de leur état physiologique et psychologique (faible niveau de preuve).

La même revue n’a identifié aucune donnée directe sur le point de vue des professionnels de santé concernant la poussée (26).

Faisabilité

Une revue qualitative systématique des expériences des femmes en matière de travail et d’accouchement n’a identifié aucune donnée probante concernant l’opinion des femmes sur la poussée (26). Les données indirectes indiquent que la faisabilité ne poserait aucun problème.

La revue qualitative systématique n’a identifié aucune donnée directe sur le point de vue des professionnels de santé concernant la poussée (26).

Des données probantes indirectes prêtent à penser que le manque de formation dans certains contextes peut avoir un impact sur la pratique (très faible confiance dans les données probantes).

Considérations supplémentaires

Si le retardement de la poussée entraîne une plus longue durée du travail, cela pourrait être moins pratique dans les contextes pauvres en ressources.

3. Données factuelles et recommanDations

Tableau  3.52 Résumé des conclusions : Comparaison du retardement de la poussée avec la poussée immédiate chez les femmes sous péridurale.

Effets le retardement pas

la poussée ou le retardement pas

poussée ou

Recommandations de l’oms suR les soins intRapaRtum pouR une expéRience positive de l’accouchement

3.3.6 Techniques de prévention des traumatismes périnéaux