Analgésie péridurale pour le soulagement de la douleur RECOMMANDATION 19

FEMMES AYANT DÉJÀ ACCOUCHÉ

3.2.12 Analgésie péridurale pour le soulagement de la douleur RECOMMANDATION 19

L’analgésie péridurale est recommandée pour les femmes enceintes en bonne santé demandant un soulagement de la douleur pendant le travail, selon les préférences de la femme. (Recommandé) Observations

Le Groupe d’élaboration des directives (GED) a convenu que bien qu’il existe peu de preuves sur l’impact de l’analgésie péridurale par rapport à l’absence d’ analgésie péridurale pour le soulagement de la douleur de l’accouchement, l’analgésie péridurale est une méthode éprouvée pour soulager la douleur liée à la chirurgie, notamment la chirurgie abdominale, et le Groupe a choisi de la recommander comme une option pour soulager la douleur.

Les professionnels de soins de santé doivent savoir que le désir d’analgésie péridurale des femmes peut être nuancé par le contexte clinique dans lequel elles reçoivent des soins prénatals et

intrapartum, que le travail soit spontané ou non, et leur connaissance ainsi que leur accès à une palette d’autres formes de mesures pour soulager la douleur.

Il est probable que le contexte des soins et le type de prestation et de prestataire de soins aient une forte incidence sur le besoin de soulagement de la douleur liée au travail et les types de choix que font les femmes par rapport à ce besoin.

Les deux options pharmacologiques couramment utilisées pour soulager la douleur de

l’accouchement – les options analgésie péridurale et analgésie aux opiacés – ont des avantages et des inconvénients. L’analgésie péridurale semble être l’option de soulagement de la douleur la plus efficace, mais par rapport à l’analgésie aux opiacés, elle nécessite également davantage de ressources pour être administrée et prendre en charge ses effets indésirables, qui sont plus courants avec l’analgésie péridurale.

Pour éviter les complications et préserver autant que possible la fonction motrice, l’on devrait utiliser la plus faible concentration efficace possible d’anesthésique local lors de l’administration de l’analgésie péridurale (124).

Pour les femmes qui ont bénéficié d’une analgésie péridurale dans le deuxième stade du travail, il est recommandé qu’une position d’accouchement répondant au choix individuel de la femme soit facilitée, y compris une position d’accouchement verticale. Pour les femmes auxquelles il a été réalisé une analgésie péridurale au deuxième stade du travail, il est recommandé de retarder la poussée d’une à deux heure(s) après la dilatation complète ou jusqu’à ce que la femme reprenne le besoin sensoriel de pousser.

Synthèses des données factuelles et considérations

Effets de l’intervention (Tableau EB 3.2.12) Ces données probantes sont tirées d’une revue Cochrane systématique, auquel 43 essais ont fourni des données (125).

Comparaison 1 : analgésie péridurale comparée à un un placebo ou à l’absence d’analgésie péridurale.

Sept essais impliquant 897 femmes ont comparé le protocole d’analgésie péridurale au protocole sans péridurale. Les essais ont été réalisés en milieu hospitalier en Chine (3 essais) ainsi qu’au Brésil, en Inde, au Mexique et en Turquie (1 essai dans

chaque pays). La taille des échantillons des essais individuels variait de moins de 100 à un peu plus de 300 femmes. Un essai a eu lieu entre 1990 et 2000, trois à partir de 2010, et les dates n’ont pas été indiquées dans les trois autres essais.

Tous les essais ont utilisé de la bupivacaïne ou de la ropivacaïne pour l’analgésie péridurale. La ropivacaïne a été complétée par le sufentanil dans un essai ; la bupivacaïne a été complétée par le fentanyl dans un essai et par le tramadol dans un autre. L’analgésie péridurale contrôlée par le patient a été utilisée dans deux essais. Trois essais ont utilisé la technique rachi-péridurale combinée. Au nombre des groupes témoins figuraient : des groupes auxquels il n’a pas été administré d’analgésie (4 essais, 637 femmes) ; des groupes auxquels

3. Données factuelles et recommanDations

il n’a pas été administré d’analgésie péridurale mais d’autres analgésies (non précisées) offertes (2 essais, 190 femmes) ; et des groupes ayant bénéficié d’un soutien continu avec une analgésie non pharmacologique fournie aux deux groupes (1 essai, 70 femmes).

Résultats maternels

Soulagement de la douleur : L’on ne peut dire avec certitude si, oui ou non, le protocole d’analgésie péridurale par rapport au protocole sans péridurale réduit les scores de douleur, l’intensité de la douleur ou le besoin d’analgésie supplémentaire pendant le travail, le niveau de preuve pour tous ces résultats étant très faible.

Mode d’accouchement : Des données à niveau de preuve modéré indiquent que l’analgésie péridurale diminue probablement le recours à la césarienne par rapport à l’absence de péridurale (5 essais, 578 femmes, RR = 0,46 ; IC 95% : 0,23 à 0,90).

L’on ne peut dire avec certitude si, oui ou non, la péridurale a un effet sur les accouchements avec extraction instrumentale, niveau de preuve de cette donnée étant très faible.

Durée du travail : L’on ne peut dire clairement si, oui ou non, l’analgésie péridurale fait une différence par rapport à la durée du premier et du deuxième stades du travail comparativement au placebo, car le niveau de preuve de cette donnée est très faible.

Prolongation du travail : Des données à faible niveau de preuve laissent penser que l’analgésie péridurale peut avoir peu, voire pas d’influence sur l’administration d’ocytocine accélérer le travail (3 essais, 415 femmes, RR = 0,89 ; IC 95% : 0,63 à 1,24).

Expérience d’accouchement : Les données de faible niveau de preuve d’un essai clinique unique indiquent que la péridurale peut augmenter la proportion de femmes se déclarant satisfaites ou très satisfaites du soulagement de la douleur de l’accouchement (70 femmes, RR = 1,32 ; IC 95% : 1,05 à 1,65). Par rapport au protocole sans administration d’analgésie, l’on ne peut dire avec certitude si, oui ou non, la péridurale agit sur les perceptions des femmes selon lesquelles elles ont un faible contrôle pendant l’accouchement, lle niveau de preuve de cette donnée étant très faible.

Effets secondaires : Le niveau de preuve de la revue concernant l’effet relatif de la péridurale par rapport au placebo ou à l’absence d’intervention sur l’hypotension, les vomissements, la fièvre, la somnolence ou la rétention urinaire est très faible.

Résultats foetaux et néonatals

Hypoxie-ischémie périnatale : L’on ne peut dire avec certitude si, oui ou non, l’analgésie péridurale a un effet sur le nombre de bébés nés avec des indices d’Apgar inférieurs à sept à cinq minutes, le niveau de preuve de cette donnée étant très faible.

Résultats à long terme : Ces cas n’ont pas été signalés dans les études incluses.

Interaction mère-bébé et allaitement : Ces cas n’ont pas été signalés dans un quelconque des essais inclus.

Valeurs

Dans une revue d’études qualitatives portant sur ce qui compte pour les femmes pendant les soins intrapartum (23), les constatations indiquent que la plupart des femmes, surtout les primipares, craignent l’accouchement (niveau de preuve élevé) et, dans certains contextes ou situations, peuvent se réjouir d’interventions qui soulagent la douleur (faible niveau de preuve). Si des interventions sont envisagées, les femmes aimeraient être informées de la nature de ces interventions et, dans la mesure du possible, avoir le choix (niveau de preuve élevé).

Une revue des études qualitatives sur les expériences des femmes en matière d’utilisation de l’analgésie péridurale lorsqu’elles demandent un soulagement de la douleur (tirées uniquement des pays à revenu élevés) souligne que les femmes désirent et apprécient l’analgésie péridurale lorsque son utilisation atténue efficacement la douleur de l’accouchement et elles apprécient également qu’elle leur permette de garder le contrôle sur l’accouchement (niveau de preuve modéré) (126).

Toutefois, certaines femmes craignent de recevoir une injection péridurale en raison de douleurs et de complications potentielles et les opinions étaient partagées quant à savoir si, oui ou non, le soulagement de la douleur procuré était réellement efficace ou inefficace selon leur expérience (faible niveau de preuve). Certaines femmes ont le sentiment que l’analgésie péridurale les a aidées à avoir une expérience positive de l’accouchement (niveau de preuve modré. Les femmes apprécient la possibilité de faire un choix concernant cette méthode de soulagement de la douleur et apprécient le soutien des professionnels et des membres de la famille dans leur décision relative au soulagement de la douleur (faible niveau de preuve).

Considérations supplémentaires

Toutes les études qualitatives incluses sur le recours à l’analgésie péridurale ont été entreprises dans des milieux à revenu élevé. Six d’entre elles ont été

Recommandations de l’oms suR les soins intRapaRtum pouR une expéRience positive de l’accouchement

entreprises aux États-Unis. Il n’a pas été possible de déterminer, dans les études incluses si, oui ou non, les femmes avaient eu une prolongation de travail, subi un déclenchement du travail ou d’autres formes d’intervention qui auraient pu influer sur la façon dont elles avaient évalué les résultats associés à cette forme de soulagement de la douleur.

Dans certaines cultures, les femmes pourraient considérer la douleur liée au travail comme partie intégrante de l’accouchement et considérer l’expression physique de la douleur ou de

l’inconfort comme un signe de faiblesse. En outre, certaines femmes pourraient considérer le recours à l’analgésie péridurale comme une intervention qui a un impact négatif sur l’impression qu’elles ont de contrôler la situation pendant le travail et l’accouchement.

Ressources

Aucune étude récente sur les coûts et le rapport coût-efficacité n’a été trouvée ; toutefois, une étude réalisée aux États-Unis en 2002 sur le rapport coût-efficacité de l’analgésie péridurale par rapport à l’analgésie aux opiacés laisse penser que l’administration de l’analgésie péridurale pour soulager la douleur liée au travail coûte plus chère que l’analgésie aux opiacés (127). Dans cette étude, le coût moyen d’un accouchement par voie basse en milieu hospitalier était de US $3117 et le coût supplémentaire prévu de l’analgésie péridurale était estimé à US $338 (valeurs de 1998), du fait principalement des coûts plus élevés des professionnels de soins de santé (évalués à

US $238) et des coûts plus élevés associés aux complications (évalués à US $120). Les coûts modélisés pour l’analgésie péridurale supposaient davantage d’accouchements par voie basse avec extraction instrumentale (14 % contre 10 %), de fièvre (24 % contre 6 %), d’augmentation de l’ocytocine (45 % contre 35 %), de rétention urinaire (2,7 % contre 0,13 %), de céphalées consécutives à la ponction lombaire (1,5 % contre 0 %), d’hypotension nécessitant un traitement (30 % contre 0 %) et une durée de travail plus longue (sept heures contre six heures pour le premier stade et 1,75 heure contre 1,5 heure pour le deuxième stade) que l’analgésie aux opiacés, en plus d’un taux plus élevé de complications moins communes.

Le prix à payer de l’analgésie aux opiacés était une incidence plus élevée de dépression respiratoire chez les femmes auxquelles il a été administré des opiacés (14 % contre 2 %), une incidence plus élevée de réanimation des nouveau-nés due à la dépression respiratoire (4,5 % contre 0,5 %) et de prurit accru (14 % contre 12 %). L’on a supposé que la césarienne était pratiquée au même rythme pour l’analgésie péridurale que pour l’analgésie aux opiacés (20 %).

Considérations supplémentaires

Les résultats d’autres études indiquent que les coûts par naissance sont considérablement plus élevés avec l’analgésie péridurale (128, 129). Par exemple, dans une étude australienne, il a été démontré que l’utilisation de l’analgésie péridurale seule augmentait le coût moyen de l’accouchement jusqu’à 36 % selon le type d’établissement de

Tableau 3.33 Principales ressources requises pour l’analgésie péridurale

Ressource Description

Personnel

Un anesthésiste ou un autre professionnel de la santé spécialisé ayant reçu une formation en pose et surveillance de péridurale.

Un obstétricien ou un autre professionnel de la santé spécialisé ayant reçu une formation sur la pratique de l’accouchement avec extraction instrumentale.

Formation Une formation médicale spécialisée est requise.

Fournitures Solution pour perfusion, emballage stérile (y compris gants, blouse, bonnets, masque, champ stérile), trousse de pose de péridurale, cathéter intraveineux, médicaments appropriés pour la réanimation, oxygène.

Équipements et

infrastructures Potence à sérum, pompe à perfusion, équipement complet de réanimation Temps

Le temps d’administrer l’analgésie péridurale

Le temps de surveiller la femme et le bébé pendant le travail et après l’accouchement pour déceler les effets secondaires.

Supervision et suivi

Supervision et surveillance spécialisées

Les complications associées à la péridurale nécessitent la supervision par un spécialiste et la prise en charge par un anesthésiste et un obstétricien (si l’accouchement avec extraction instrumentale est nécessaire)

3. Données factuelles et recommanDations

soins de santé (129). Pour les femmes nullipares accouchant dans un établissement de santé publique, l’analgésie péridurale a augmenté les coûts de l’accouchement de 20 %, et lorsqu’elle a été combinée à une prolongation du travail, elle a entraîné un accroissement supplémentaire des coûts de 24 % (c’est-à-dire une augmentation totale de 44 %). Les résultats d’une étude menée aux Pays-Bas comparant l’analgésie péridurale systématique à l’analgésie à la demande ont signalé que les coûts d’accouchement étaient plus élevés de €320 (€60 à €355) avec l’analgésie péridurale systématique, en raison de coûts de médicaments plus élevés, un séjour plus long en milieu hospitalier et un nombre accru de césariennes et d’accouchements par voie basse avec extraction instrumentale (130).

Les professionnels de soins de santé nécessaires pour poser et surveiller la péridurale ainsi que pour effectuer des accouchements avec extraction instrumentale sont probablement la principale composante du coût de cette intervention. Dans l’étude menée aux Pays-Bas, les coûts attribués à la procédure elle-même étaient beaucoup plus élevés pour l’analgésie péridurale (€122) que pour l’analgésie aux opiacés (€15).

Dans de nombreux contextes, les femmes qui ont recours à une analgésie péridurale ne peuvent pas être prises en charge dans des unités d’accouchement dirigées par une sage-femme, mais plutôt à un niveau de soins plus élevé (c’est-à-dire, les unités obstétriques des hôpitaux), de sorte que les coûts des lits sont également susceptibles d’être plus élevés. Les séjours en salle d’accouchement sont également susceptibles d’être plus longs avec la péridurale, du fait de la possibilité d’une plus longue durée de travail et de la surveillance post-partum.

Équité

Aucune donnée probante directe n’a été trouvée sur l’impact du soulagement de la douleur par l’analgésie péridurale sur l’équité. Les données indirectes issues d’une revue de ce qui facilite et de ce qui fait obstacle à l’accouchement en établissement (8) indiquent que « la négligence et les retards dans la réception des soins » constituent probablement un obstacle à l’accouchement en établissement (niveau de preuve modéré). Cette négligence et ces retards pourraient s’appliquer à la prise en charge de la douleur liée au travail.

En outre, l’étude souligne également que de nombreuses femmes des pays à faible revenu et à revenu intermédiaire craignent des pratiques d’accouchement « peu familières et indésirables », qui constituent des obstacles à l’accouchement en établissement (niveau de preuve élevé) (8).

Certaines femmes pourraient percevoir les injections péridurales et d’autres types d’injections comme des pratiques peu familières et indésirables.

Considérations supplémentaires

Le Rapport 2015 de l’OMS sur l’état des inégalités a conclu qu’il existe encore d’importantes lacunes en matière de couverture des accouchements assistés par du personnel qualifié (33). L’analgésie péridurale pour le soulagement de la douleur est couramment utilisée dans les pays à revenu élevé et chez les femmes plus favorisées des pays à faible revenu et à revenu intermédiaire. Du fait de ses fortes implications en termes de ressources, sa disponibilité dans les pays varie souvent d’un établissement à un autre et, par exemple, elle n’est souvent pas disponible dans les zones rurales où les femmes n’ont pas les moyens de se l’offrir et où l’expertise fait défaut (127).

Les résultats limitées d’une étude menée aux États-Unis indiquent que les femmes ayant des caractéristiques sociodémographiques différentes pourraient bénéficier d’un niveau différent d’accès à l’analgésie péridurale ou avoir un niveau différent de participation à la prise de décision concernant le recours à la péridurale (131).

L’apport aux femmes défavorisées d’un soulagement efficace et rapide de la douleur liée au travail pourrait contribuer à réduire directement les inégalités dans les soins intrapartum. Au regard des données probantes susmentionnées, il pourrait aussi avoir une incidence indirecte sur l’équité en encourageant un plus grand nombre de femmes défavorisées à avoir accès à des soins en établissement. Toutefois, en particulier dans les contextes des pays à faible revenu et à revenu intermédiaire, l’analgésie péridurale pourrait être perçue par certaines femmes comme une pratique peu familière et indésirable et pourrait constituer un obstacle à l’accouchement en établissement, particulièrement pour les femmes qui estiment que le travail et l’accouchement sont des processus naturels qui ne nécessitent aucune intervention, et pour celles qui préfèrent une approche traditionnelle de la prise en charge de la douleur.

On a fait valoir qu’en changeant les attitudes des professionnels de soins de santé et des femmes à l’égard de la douleur liée au travail et en réduisant la médicalisation de l’inconfort lié au travail, on pourrait permettre aux femmes de redécouvrir leurs capacités innées d’accouchement (132), ce qui pourrait avoir un impact positif sur l’équité en réduisant le recours à l’analgésie péridurale dans les milieux riches en ressources.

Recommandations de l’oms suR les soins intRapaRtum pouR une expéRience positive de l’accouchement

Acceptabilité

Dans une revue qualitative systématique

analysant les expériences des femmes en matière d’utilisation de l’analgésie péridurale (126), les avis étaient partagés. Les avis ont été influencés par la disponibilité de l’analgésie péridurale et par les comptes rendus des autres (niveau de preuve modéré). Certaines femmes ont exprimé un désir a priori d’une analgésie péridurale pour faciliter un travail sans douleur, soulager une peur de la douleur ou garder le contrôle pendant le travail (niveau de preuve modéré), alors que d’autres ont demandé une péridurale en dernier recours, lorsque le niveau de douleur était accablant et le sentiment de manque de contrôle du travail insoutenable (faible niveau de preuve).

Des données probantes indiquent que l’analgésie péridurale pourrait aider à faciliter une expérience positive du travail et de l’accouchement en aidant les femmes à se détendre, à rétablir ou à renouveler leur niveau d’énergie et à avoir un sentiment de contrôle (niveau de preuve modéré). Toutefois, bien que certaines femmes se soient senties soutenues par les professionnels de soins de santé dans leur décision de recourir à l’analgésie péridurale, d’autres se sont senties sous pression ou persuadées de le faire (par les professionnels de soins de santé, par les messages reçus au travers de l’éducation prénatale ou des membres de leur famille) (faible niveau de preuve).

Certaines femmes qui ont pris la décision de se faire administrer une analgésie péridurale avaient des craintes au sujet de la procédure et des risques potentiels pour elles-mêmes ou leur bébé (faible niveau de preuve). Elles ont ressenti des effets physiologiques négatifs, y compris de la douleur et d’autres complications associées à l’insertion d’aiguille (faible niveau de preuve). Certaines femmes se sentaient également déconnectées de leur bébé et éprouvaient toute une palette d’émotions négatives, notamment un sentiment de conflit, de culpabilité, de déception et d’échec (faible niveau de preuve). D’autres femmes ont signalé une mobilité restreinte à la suite de l’administration de l’analgésie péridurale (faible niveau de preuve).

Le soulagement de la douleur procuré par l’analgésie péridurale a été jugé efficace pour certaines femmes, mais pas pour toutes les femmes (faible niveau de preuve). Le manque d’efficacité perçu a été attribué à une douleur persistante, à une douleur aiguë ou au moment de l’administration (par exemple, lorsque celle-ci a été faite trop tard pour qu’elle puisse avoir de l’effet).

Une autre revue qualitative systématique sur les expériences des femmes et des professionnels de soins de santé en matière de travail et d’accouchement comprenait le point de vue des professionnels de soins de santé sur l’analgésie péridurale (26) ; toutefois, le niveau de preuve des données était très faible. Les données probantes indiquent que certaines sages-femmes estiment que l’analgésie péridurale est incompatible avec la philosophie de la pratique de la profession de sage-femme, et l’associent aux effets secondaires, à la déconnexion avec le bébé et à la possibilité d’une intervention ultérieure. Les données probantes indiquent également que certains professionnels de soins de santé estiment que, si on y a recours, l’analgésie péridurale pourrait être plus appropriée pour les femmes nullipares ou pour celles dont le

Dans le document Recommandations de l’OMS Sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement (Page 111-123)