Méthode de poussée RECOMMANDATION 36

Les femmes qui se trouvent en phase d’expulsion du deuxième stade du travail doivent être encouragées et aidées à suivre leur envie de pousser. (Recommandé)

REMARQUES

Des données qualitatives relatives à ce qui revêt de l’importance aux yeux des femmes au cours des soins per-partum indiquent que les femmes veulent sentir qu’elles maîtrisent le processus d’accouchement et qu’elles ont le soutien d’un personnel attentionné et rassurant qui est sensible à leurs besoins (23).

Les personnels de santé doivent éviter d’imposer la poussée suscitée aux femmes durant le deuxième stade du travail parce qu’il n’existe aucune preuve de l’avantage de cette technique.

Synthèse des données factuelles et considérations

Effets de l’intervention (Tableau EB 3.3.4) Ces donnes sont tirées de la revue Cochrane systématique sur les techniques de poussée (160).

Huit essais contrôlés randomisés comprenant 884 femmes ont comparé la poussée spontanée à la poussée suscitée. La majorité des participantes à ces études menées à Hong Kong (région administrative spéciale de Chine), en Iran, en Turquie, au Royaume-Uni (une étude) et aux États-Unis (3 études) étaient des femmes nullipares dont la grossesse unique avec présentation par le vertex s’est déroulée sans complications à terme. La taille des échantillons variait de 32 à 320 participantes. Un essai (258 femmes) comprenait également des femmes multipares et un autre une proportion de femmes sous analgésie péridurale.

La position d’accouchement des participantes aux études n’était pas cohérente dans l’ensemble des études : une étude (72 femmes) ciblait le groupe pratiquant la poussée en position couchée, tandis que les femmes du groupe pratiquant la poussée spontanée poussaient en position verticale. D’autres aspects des techniques différaient légèrement entre les études mais, en général, les femmes du groupe « poussée spontanée » n’avaient pas reçu d’instructions précises sur comment pousser et étaient plutôt encouragées à procéder comme elle le sentait naturellement.

Comparaison : Comparaison de la poussée spontanée à la poussée dirigée

Résultats maternels

Durée du travail : Les données sur la durée de la deuxième partie du travail et la durée de la poussée ont un niveau de preuve très faible.

Mode d’accouchement : Le niveau de preuve élevé des données montre que la poussée spontanée a peu ou pas d’incidence sur l’accouchement vaginal spontané (5 essais, 688 femmes, RR 1,01, IC à 95 % de 0,97 à 1,05), et le faible niveau de preuve des données laisse penser que la poussée spontanée peut avoir une incidence faible ou nulle sur l’accouchement vaginal instrumental (2 essais, 393 femmes, RR 0,56, IC à 95 % de 0,06 à 5,10). Les données sur la césarienne ont un niveau de preuve très faible.

Traumatisme périnéal/vaginal : Le niveau de preuve moyen des données porte à croire qu’il y a probablement une différence faible ou nulle entre la poussée spontanée et la poussée suscitée, notamment en termes d’incidence sur les lacérations du périnée (1 essai, 320 femmes, RR 0,87, IC à 95 % de 0,45 à 1,66). Les données sur l’épisiotomie ont un niveau de preuve très faible.

Séquelles durables : Le faible niveau de preuve des données porte à croire qu’il peut y avoir une différence faible ou nulle entre la poussée spontanée et la poussée suscitée, notamment en termes d’incontinence urinaire post-partum (1 essai, 128 femmes, RR 0,77, IC à 95 % de 0,29 à 1,69).

Aucune étude n’a notifié de douleur du périnée, la dyspareunie ou le prolapsus du plancher pelvien.

Expérience de l’accouchement : L’incidence du recours à ces techniques sur la satisfaction de la mère peut être faible ou nulle, telle que mesurée sur une échelle visuelle analogue, mais les données affichent un niveau de preuve faible (1 essai, 31 femmes, DM 0,91 score de satisfaction plus élevée [de 1,3 plus faible à 3,12 plus élevée]). Les données sur la fatigue de la mère après l’accouchement ont un niveau de preuve très faible et aucune étude n’a notifié de douleur pendant le deuxième stade.

3. Données factuelles et recommanDations

Résultats pour le fœtus et issues néonatales Hypoxie-ischémie périnatale : Le faible niveau de preuve des données porte à croire qu’il peut y avoir une différence faible ou nulle entre la poussée spontanée et la poussée suscitée pour un score Apgar de 5 minutes inférieur à 7 (1 essai, RR 0,35, IC à 95 % de 0,01 à 8,43), un taux de pH du sang du cordon ombilical inférieur à 7,2 (1 essai, 320 femmes, RR 0,74, IC à 95 % de 0,24 à 2,29), et pour la réanimation néonatale en salle d’accouchement (2 essais, 352 bébés, RR 0,83, IC à 95 % de 0,40 à 1,75).

Souffrance fœtale : La revue n’a pas notifié ce résultat.

Mortalité périnatale : La revue n’a pas notifié ce résultat.

Considérations supplémentaires

Les données factuelles issues des études laissent supposer que les femmes sont moins enclines (que les personnels de santé) à reconnaître de manière nette et délimitée dans le temps les stades du travail (54), et leur aptitude à s’adapter tend à dépendre davantage d’une diversité de facteurs interdépendants, notamment le degré de douleur ressentie, la nature de l’environnement et la perception qu’elles ont du soutien dont elles bénéficient (55).

Valeurs

Les résultats d’une revue des études qualitatives examinant ce qui revêt de l’importance aux yeux des femmes au cours des soins per-partum (23) indiquent que la majorité des femmes veulent avoir un accouchement normal avec un aboutissement positif pour la mère et le bébé (niveau de preuve élevé). Certaines femmes souhaitent vivre l’expérience d’un travail relativement court, mais leur souhait est souvent fondé sur la perception qui voudrait que plus le travail se prolonge, plus forte serait la probabilité que leur cas nécessite une intervention médicale (faible niveau de preuves).

Les résultats laissent supposer également que les femmes sont conscientes de l’imprévisibilité du travail et de l’accouchement et ont peur des événements potentiellement traumatisants (y compris les interventions médicales et la morbidité materno-fœtale), et qu’elles accorderaient donc un intérêt à toute technique qui contribuerait à réduire leur exposition potentielle à ce type de résultats (niveau de peuve élevé).

Les résultats laissent supposer également que les femmes voudraient « suivre le mouvement » en restant attentives à leurs signes physiologiques et en

se fiant à ces derniers (y compris l’envie de pousser), soutenues par un personnel attentionné et rassurant qui est sensible à leurs besoins (niveau de peruve élevé).

Considérations supplémentaires

Les données factuelles issues des études laissent supposer que les femmes sont moins enclines (que les personnels de santé) à reconnaître de manière nette et délimitée dans le temps les stades du travail (54), et leur aptitude à s’adapter tend à dépendre davantage d’une diversité de facteurs interdépendants, notamment le degré de douleur ressentie, la nature de l’environnement et la perception qu’elles ont du soutien dont elles bénéficient (55).

Ressources

La revue ne révèle aucune donnée sur les coûts associés à ces deux techniques de poussée.

Considérations supplémentaires

Si une technique de poussée entraîne une plus longue durée du deuxième stade et/ou plus d’interventions, cela aura des implications de coûts en termes de temps du personnel et d’autres frais. Tel ne semble toutefois pas être le cas pour les techniques de poussée spontanée et de poussée dirigée qui, selon la revue, ont peu ou pas d’incidence sur la durée du travail et d’autres issues de l’accouchement. Par conséquent, bien qu’elles soient basées sur des données d’un niveau de qualité faible, les conclusions indiquent que les implications de coûts de ces différentes techniques peuvent être négligeables.

Équité

Aucune donnée de la recherche n’a été trouvée.

Considérations supplémentaires

Encourager les femmes à utiliser leur propre méthode naturelle et physiologique pour exécuter la poussée durant le deuxième stade pourrait les aider à s’estimer plus en charge de leur expérience d’accouchement et à leur donner les moyens de tirer parti de leurs droits en matière de procréation.

Acceptabilité

Une revue qualitative systématique des

expériences des femmes en matière de travail et d’accouchement (26) n’a identifié aucune donnée probante concernant l’opinion des femmes sur la poussée. Des données indirectes issues de cette revue indiquent que dans certains pays à revenu

Recommandations de l’oms suR les soins intRapaRtum pouR une expéRience positive de l’accouchement

intermédiaire de la tranche inférieure, les femmes ont plus de chance d’être l’objet de manque de respect et d’abus dans les soins fournis si les professionnels de santé adoptent une approche directe par rapport au travail et à l’accouchement (faible niveau de preuve). Les résultats indiquent également que les femmes aiment sentir qu’elles

« maîtrisent » l’évolution du travail, mais sont disposées à recevoir le soutien et les conseils des professionnel de santé, à condition que ce soit en cohérence et en harmonie avec la perception qu’elles ont de leur état physiologique et psychologique (faible niveau de preuve).

La revue qualitative systématique n’a identifié aucune donnée directe sur le point de vue des professionnels de santé concernant la poussée (26).

Considérations supplémentaires

Des données tirées d’une revue et d’une étude de cas indiquent que les femmes n’aiment pas être confrontées à des informations contradictoires entre ce que leur disent les professionnels de santé et ce que leur dit leur for intérieur, à savoir, respectivement, « pousser » et « ne pas pousser », ou vice versa (161).

Faisabilité

Une revue qualitative systématique des expériences des femmes en matière de travail et d’accouchement n’a identifié aucune donnée probante concernant l’opinion des femmes sur la poussée (26). Les données indirectes indiquent que la faisabilité ne poserait aucun problème.

La revue qualitative systématique n’a identifié aucune donnée directe sur le point de vue des professionnels de santé concernant la poussée (26). Des données probantes indirectes prêtent à penser que les pressions exercées au sein des institutions en termes de temps et de nombre de lits encouragent les professionnels de santé à favoriser la poussée non spontanée dans certains contextes, ce en fonction d’une perception qui voudrait que cela raccourcit le travail (très faible niveau de preuve).

Considérations supplémentaires

Il est plus pratique que les professionnels de santé demandent aux femmes de suivre leur instinct pour pousser quand elles en ressentent l’envie que de leur enseigner à exécuter la manœuvre de Valsalva.

3. Données factuelles et recommanDations

Tableau  3.51 Résumé des conclusions : comparaison de la poussée spontanée a la poussée suscitée

Effets

-a Le domaine relatif au rapport cout-efficacité n’a pas été évalué parce que les effets bénéfiques de l’intervention étaient banals.

Recommandations de l’oms suR les soins intRapaRtum pouR une expéRience positive de l’accouchement

3.3.5 Méthode de poussée pour les femmes sous analgésie épidurale