Position d’accouchement pour les femmes sous analgésie péridurale RECOMMANDATION 35

Pour les femmes sous analgésie péridurale, il est recommandé d’encourager l’adoption des positions d’accouchement de leur choix, y compris les positions verticales. (Recommandé)

Remarques

Les données probantes portent à croire qu’il peut y avoir une différence faible ou nulle dans la majorité des issues de l’accouchement en fonction de la position d’accouchement adoptée par les femmes sous analgésie péridurale. Le fait de pouvoir choisir une position d’accouchement pendant le deuxième stade du travail pourrait avoir une incidence positive sur l’expérience d’accouchement de la mère et contribuer à plus d’équité.

Les positions verticales associées à l’analgésie péridurale classique qui entraine une densification du bloc neuroaxial, peuvent ne pas être possible ; cependant, l’essentiel de l’analgésie péridurale proposée actuellement est à « faible dose » et de type « mobile », ce qui devrait favoriser un choix de positions d’accouchement.

Il est particulièrement important qu’aucune position particulière ne soit imposée à la femme et qu’en revanche elle soit encouragée et soutenue pour adopter la position qui lui sied le mieux.

Le professionnel de la santé doit s’assurer que le bien-être du bébé est surveillé comme il se doit dans la position choisie par la femme. En cas de nécessité de changer de position pour faciliter la surveillance du fœtus, cela doit être effectivement indiqué à la femme.

Synthèse des données factuelles et considérations

Effets de l’intervention (Tableau EB 3.3.3) Ces données factuelles découlent d’une revue Cochrane systématique comprenant cinq essais contrôlés randomisés individuels menés au Royaume-Uni (4 essais) et en France, qui couvre une population de 879 femmes (159). Les participantes étaient des femmes multipares et nullipares en grossesse unique à terme et ayant reçu une analgésie péridurale pour le traitement de la douleur pendant le travail. Les trois études ont utilisé l’analgésie péridurale mobile, une étude a utilisé l’analgésie péridurale traditionnelle et une autre étude n’a pas indiqué le type de péridurale employée. Deux études ont indiqué que les femmes sujettes à un travail spontané et les femmes dont le travail a été provoqué ont toutes été prises en compte ; cela dit, il n’est pas certain que les autres études aient pris en compte les femmes dont le travail a été provoqué.

Les groupes d’étude ont changé d’une étude à l’autre, mais toutes les études ont identifié deux groupes qu’on pourrait classer respectivement comme groupes « position verticale » et « position allongée » aux fins d’analyse.

Par positions verticales on entendait position assise (sur un lit ou un lit basculant de plus de 45° à compter de la ligne horizontale), l’accroupissement (sans appui ou à l’aide de barres d’accroupissement ou de coussins d’accouchement), semi-allongée (l’axe principal du corps étant situé à 45° de la ligne horizontale ou plus) et l’agenouillement (en position verticale, en s’appuyant sur la tête du lit ou sur un(e) partenaire). Par position allongée on entendait la position dorso-sacrée, la position latérale (gauche ou droite), la position de Trendelenburg (la tête plus basse que le bassin), la position genoux-coude, la position à quatre pattes (l’axe du tronc à l’horizontale) et la position semi-allongée (l’axe principal du corps situé à 45° de la ligne horizontale).

Comparaison : Comparaison de la position verticale à la position allongée pendant le deuxième stade du travail avec analgésie péridurale

Résultats maternels

Durée du travail : Le faible niveau de preuve des données porte à croire qu’il peut y avoir une différence faible ou nulle constatée dans la durée moyenne du deuxième stade associée à la position verticale, comparé à la position allongée (2 essais, 322 femmes, DM 22,98 minutes plus faible, IC à

Recommandations de l’oms suR les soins intRapaRtum pouR une expéRience positive de l’accouchement

95 % de 99,09 plus faible à 53,13 plus élevé). Une étude assortie de données pour 3093 femmes a notifié une réduction moyenne de la durée du deuxième stade de 7 minutes (intervalle interquartile [IQR] 0–13 minutes).

Mode d’accouchement : Des données de faible niveau de preuve issues de six essais (3967 femmes) portent à croire qu’il peut y avoir une différence faible ou nulle constatée dans l’accouchement vaginal spontané (RR 0,97, IC à 95 % de 0,82 à 1,14), et des données de niveau moyen de qualité issues du même essai laissent penser qu’il y a probablement une différence faible ou nulle constatée dans l’accouchement par opération (césarienne et accouchement vaginal instrumental) (RR 1,04, IC à 95 % de 0,89 à 1,20) ou accouchement vaginal instrumental (RR 1,05, IC à 95 % de 0,94 à 1,18). Le faible niveau de preuve des données porte à croire qu’il peut y avoir une différence faible ou nulle constatée dans l’opération par césarienne (essais, 3967 femmes, RR 1,05, IC à 95 % de 0,71 à 1,55).

Traumatisme périnéal/vaginal : Le niveau moyen de qualité des données probantes porte à croire qu’il y a probablement une différence faible ou nulle constatée dans le traumatisme périnéal/vaginal nécessitant des sutures (3 essais, 3266 femmes, RR 1,01, IC à 95 % de 0,89 à 1,14).

Morbidité maternelle : Aucune étude n’a notifié d’hémorragies du post-partum ni aucune autre morbidité, bien qu’une étude (3093 femmes) ait notifié le nombre de femmes victimes de perte de sang nécessitant une transfusion ; des données de faible niveau de preuve indiquent qu’il peut y avoir une différence faible ou nulle entre les groupes pour ce résultat (RR 1,20, IC à 95 % de 0,83 à 1,72).

Expérience de l’accouchement : Une étude couvrant 3093 femmes a notifié le nombre de femmes ayant exprimé la satisfaction qu’elles avaient tiré de leur expérience de l’accouchement en général ; le niveau de preuve modéré des données laisse penser qu’une différence faible ou nulle existe entre les groupes (RR 0,98, IC à 95 % de 0,93 à 1,03).

Résultats pour le fœtus et issues néonatales Hypoxie-ischémie périnatale : Des données de faible niveau de preuve issues de deux études (3200 nourrissons) indiquent qu’il peut y avoir une différence faible ou nulle constatée dans les scores Apgar inférieurs à 7 à 5 minutes (RR 0,66, IC à 95 % de 0,11 à 3,94). Le niveau de preuve modéré des données porte à croire que la position debout contribue probablement à un cordon ombilical de

faible pH¹ (2 études, 3159 nourrissons, RR 0,43, IC à 95 % de 0,20 à 0,90 ; différence absolue : 9 de moins pour 1000 [de 2 à 13 de moins]). Le faible niveau de preuve des données porte à croire qu’il peut y avoir une différence faible ou nulle dans le taux de réanimation des nouveau-nés (1 étude, 3093 nourrissons, RR 1,00, IC à 95 % de 0,75 à –1,32).

Souffrance fœtale : Les données relatives aux profiles anormaux de fréquence cardiaque fœtale nécessitant une intervention affichent un très faible niveau de qualité.

Mortalité périnatale : Des données de faible niveau de preuve issues d’une étude indiquent qu’il peut y avoir une différence faible ou nulle dans les décès périnatals (un évènement unique, 3093 nourrissons, RR 2,96, IC à 95 % de 0,12 à 72,69).

Considérations supplémentaires

Une étude comprenant 113 000 femmes menée en Suède sur les lésions obstétricales du sphincter anal et les positions d’accouchement a indiqué un risque accru de lésions du sphincter anal associé à la position dorso-sacrée chez les femmes nullipares et multipares, et une baisse de risque de lésions du sphincter anal associée à une position d’accouchement latérale chez les femmes nullipares, et aucune différence de risque claire dans les positions en décubitus dorsal, à genoux, debout ou à quatre pattes (156). L’accroupissement et les sièges d’accouchement étaient associés à une augmentation du risque de lsions du sphincter anal chez les femmes multipares, mais pas chez les femmes nullipares. Au total, 57 % de femmes nullipares et 26 % de femmes multipares ont subi une analgésie péridurale dans cette étude et les résultats n’ont pas été notifiés séparément en fonction de son utilisation.

Valeurs

Les résultats d’une revue d’études qualitatives examinant ce qui revêt de l’importance aux yeux des femmes au cours des soins per-partum (23) indiquent que la majorité des femmes veulent avoir un accouchement normal avec une issue positive pour la mère et le bébé (niveau de preuve élevé).

Les résultats laissent supposer également que les femmes sont conscientes de l’imprévisibilité du travail et de l’accouchement et ont peur des événements potentiellement traumatisants (y compris les interventions médicales et la morbidité materno-fœtale), et qu’elles accorderaient donc un

1 Le faible pH du cordon ombilical a été défini comme un pH < 7,05 dans une étude (n = 3093) et un pH < 7,20 dans une autre étude (n = 66).

3. Données factuelles et recommanDations

intérêt à toute technique qui contribuerait à réduire leur exposition potentielle à ce type de résultats (niveau de preuve élevé).

Par ailleurs, les résultats laissent supposer que les femmes s’attendent à ce que le travail et l’accouchement soient pénibles, mais elles veulent avoir la maîtrise du processus d’accouchement, ainsi que le soutien d’un personnel attentionné et rassurant qui est sensible à leurs besoins. Les femmes souhaitent également accoucher dans un environnement sans danger et dans lequel elles se sentent soutenues, y compris la liberté de se déplacer (niveau de preuve élevé).

Considérations supplémentaires

Bien que limitées, les données probantes sur l’effet des positions d’accouchement en association avec la péridurale indiquent que la position d’accouchement a une incidence faible sur les résultats pour les femmes sous péridurale. Par conséquent, sur la base des données qualitatives ci-dessus, les femmes sous péridurale peuvent préférer l’option d’une position d’accouchement verticale si cela n’est pas nuisible pour elle ou pour leurs bébés.

Ressources

Aucune donnée de la recherche n’a été trouvée sur le coût lié aux positions d’accouchement.

Considérations supplémentaires

Dans la mesure où les données sur les effets prêtent à penser que l’incidence sur la durée du deuxième stade et sur d’autres issues de l’accouchement pourrait être faible ou nulle, il est possible que le choix de position d’accouchement pour les femmes sous analgésie péridurale ait peu ou pas d’implications en ressources, notamment en termes de temps du personnel et de lits.

Les professionnels de santé qui ont l’habitude d’accompagner des femmes sous analgésie péridurale pendant l’accouchement en position allongée pourraient avoir besoin de formation supplémentaire ou de recyclage sur la manière d’aider ces femmes afin qu’elles accouchent en position verticale.

Équité

Aucune donnée de la recherche sur l’équité n’a été trouvée.

Considérations supplémentaires Le fait de pouvoir choisir une position d’accouchement pourrait avoir une incidence

positive sur l’équité si cela contribue à la réduction des interventions médicales non nécessaires chez les femmes plus aisées utilisant l’analgésie péridurale.

Acceptabilité

Une revue systématique d’études qualitatives examinant les expériences des femmes en matière de soins per-partum (26) a conclu que les femmes voulaient avoir la liberté d’adopter diverses positions durant la deuxième partie du travail (faible niveau de preuve). Dans la majorité des cas, une position autre que la position couchée était perçue comme étant plus à même de favoriser l’autonomie et moins douloureuse, en plus de rendre l’accouchement plus facile, même si la position couchée (sur un lit) était toujours considérée comme étant le mode d’accouchement le plus traditionnel (faible niveau de preuve).

Les observations relatives aux expériences des professionnels de santé tirées de la même revue systématique ont montré que les agents ont essayé de répondre aux besoins des femmes mais ont eu tendance à favoriser la position couchée parce qu’elle facilite davantage pour eux le suivi, l’intervention médicale et le processus d’accouchement (niveau de preuve moyen) (26).

Considérations supplémentaires

Des données issues d’enquêtes transversales menées en Afrique (Malawi et Nigéria) ont montré que plus de 90 % de femmes avaient connaissance de la position couchée ou de la position semi-allongée pendant le travail et l’accouchement, mais moins de 5 % avaient connaissance de l’existence d’autres positions (l’accroupissement, l’agenouillement, et la position sur les mains et les genoux). Les données tirées de l’étude menée au Nigéria ont également montré que seuls 18,9 % des femmes auraient été disposées à adopter une autre position si celle-ci leur avait été proposée par un professionnel de santé (157, 158).

Faisabilité

Une revue systématique des études qualitatives examinant les expériences des femmes en matière de soins per-partum (26) a conclu que de manière générale, les femmes voulaient se déplacer pendant l’accouchement mais le manque d’espace dans certains établissements les avait empêchées de le faire (faible niveau de preuve). Les résultats ont également montré que parfois les femmes n’avaient pas connaissance des positions autres que la position couchée et ont estimé qu’il aurait

Recommandations de l’oms suR les soins intRapaRtum pouR une expéRience positive de l’accouchement

fallu mettre en exergue différents choix de positions d’accouchement pendant les soins prénatals (faible niveau de preuve).

Les observations relatives aux expériences des professionnels de santé en matière de soins per-partum (26) ont montré qu’en général soit les agents de santé n’avaient pas connaissance de l’utilisation des positions autres que les positions couchées soit ils ne possédaient pas d’expérience dans l’utilisation de ces positions. Les agents ont également soulevé des problèmes de sécurité concernant les femmes qui « tombaient du lit » et ont ajouté que dans certains contextes (les pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure) la surcharge des salles d’accouchement empêchait les femmes d’adopter une position verticale (faible niveau de preuve).

Considérations supplémentaires

Les positions d’accouchement verticales pourraient être plus pratiques comme interventions dans les contextes où existe la péridurale « mobile », qui est moins restrictive que la péridurale traditionnelle.

L’adoption des positions verticales nécessitera plus de formation et de pratique car de nombreux médecins pratiquants et sages-femmes ne sont peut-être pas habitués à cette méthode. Les établissements qui emploient une génération de médecins et sages-femmes plus jeunes ne comptent peut-être pas d’agents expérimentés dans leurs effectifs, ce qui peut ralentir la mise en œuvre d’une politique de choix de positions d’accouchement verticales qui pourrait cependant exister. Les mesures à prendre pour éviter que le bébé ne tombe parterre durant l’expulsion pendant le deuxième stade doivent passer par une formation appropriée et la mise à disposition d’établissements d’accouchement.

3. Données factuelles et recommanDations

Tableau 3.50 Résumé des conclusions : comparaison des positions d’accouchement verticales aux positions d’accouchement allongées chez les femmes sous analgésie péridurale

Effets Ne favorise ni

les positions

a Le domaine relatif au rapport coût-efficacité n’a pas été évalué parce que les effets bénéfiques de l’intervention étaient banals.

Recommandations de l’oms suR les soins intRapaRtum pouR une expéRience positive de l’accouchement

3.3.4 Méthode de poussée