Examen clinique du bassin à l’admission RECOMMANDATION  11

L’examen clinique du bassin à l’admission pour la prise en charge du travail n’est pas recommandé chez les femmes enceintes en bonne santé. (Non recommandée)

Remarques

Des preuves indirectes issues d’études sur la radiopelvimétrie suggèrent que l’examen clinique systématique du bassin chez la femme enceinte en bonne santé à son admission pour la prise en charge du travail pourrait augmenter le taux de césariennes, sans bénéfice clair pour le résultat de l’accouchement.

L’examen clinique du bassin est l’évaluation de l’adéquation de la forme et de la taille du bassin maternel (détroits inférieur, moyen et supérieur) en vue d’un accouchement par voie basse en pratiquant un toucher pelvien. Il ne doit pas être confondu avec l’examen standard, requis pour l’évaluation clinique de l’état du col de l’utérus, du liquide amniotique, et de l’engagement et de la position du fœtus lors de l’admission en salle de travail.

L’examen clinique du bassin pourrait permettre d’opérer un triage des femmes présentant un risque élevé de disproportion céphalopelvienne qui vivent dans des zones rurales ou reculées ; toutefois, à l’heure actuelle, il n’y a aucunepreuve que cette pratique soit associée à une amélioration du résultat de l’accouchement.

Dans les contextes où l’examen clinique du bassin est pratiqué de façon systématique chez les femmes enceintes en bonne santé à leur admission en salle de travail, les prestataires de soins de santé devraient être informés du fait que les données factuelles sont insuffisantes pour se prononcer en faveur de cette pratique.

Toutes les femmes qui se présentent dans un établissement de santé alors qu’elles sont en travail devraient faire l’objet d’une évaluation clinique par un professionnel de la maternité, conformément aux pratiques cliniques recommandées qui incluent un toucher vaginal, avec le consentement de la femme, afin d’évaluer le stade (début et étendue) du travail.

Synthèses des données factuelles et considérations

Effets de l’intervention Tableau EB 3.2.5) Les éléments factuels proviennent d’une revue documentaire systématique Cochrane incluant cinq ECR (108). Les auteurs de cette revue documentaire n’ont identifié aucun essai évaluant l’examen clinique du bassin, aussi ce sont les données factuelles indirectes sur les effets de la radiopelvimétrie sur le résultat de l’accouchement qui ont éclairé cette recommandation. Trois essais inclus dans la revue ont été réalisés en Afrique du Sud, en Espagne et aux États-Unis, et incluaient 769 femmes ayant une grossesse unique à terme avec présentation céphalique. L’un d’eux datait de 1962 et incluait 305 femmes en travail ; les deux autres portaient sur 464 femmes nullipares bénéficiant d’une induction ou d’une accélération du travail. Les trois essais visaient à évaluer la radiopelvimétrie (spécifiquement par rayon X) comparativement à l’absence de pelvimétrie.

Les deux autres essais portaient sur des femmes ayant des antécédents de césarienne ; les données factuelles issues de ces derniers essais n’ont pas été incluses dans cette recommandation.

Comparaison : examen clinique systématique du bassin contre examen standard

Les éléments factuels ont été déclassés car ils étaient indirects, les données provenant d’études sur la radiopelvimétrie.

Résultats maternels

Mode d’accouchement : avec un faible niveau de preuve il est suggéré que la césarienne pourrait être plus fréquente en cas d’examen clinique du bassin que sans pelvimétrie (3 essais, 769 femmes, RR = 1,34 ; IC 95% : 1,19–1,52). L’effet absolu de l’examen clinique du bassin pourrait être de 73 césariennes en plus sur 1000 accouchements (entre 6 et 157 césariennes supplémentaires).

3. Données factuelles et recommanDations

Morbidité maternelle : aucune donnée relative à la morbidité maternelle n’était fournie dans les trois essais inclus.

Durée du travail : ce critère de jugement n’était pas étudié dans la revue documentaire.

Expérience de l’accouchement : le niveau de satisfaction maternelle et les autres aspects du vécu de la pelvimétrie n’ont pas été évalués dans revue documentaire.

Résultats fœtaux et néonatals

Hypoxie-ischémie périnatales : les éléments de preuve sur l’effet de la pelvimétrie sur « l’asphyxie périnatale » sont très incertains car les données étaient indirectes et provenaient d’un essai qui n’incluait qu’un faible nombre d’événements et comportait des limites dans sa conception. Les autres critères de jugement relatifs à la morbidité néonatale et fœtale (scores d’Apgar <7 à 5 minutes) n’étaient pas rapportés dans les études concernées.

Mortalité périnatale : le niveau de preuve relatif à ce critère de jugement est très faible en raison du faible nombre d’événements, des limitations de l’étude et du caractère indirect des éléments fournis.

Considérations supplémentaires

L’examen clinique du bassin implique un toucher de l’aspect interne des os du bassin, qui peut s’avérer très inconfortable pour la femme, en particulier si elle souffre de douleurs liées au travail (108).

Toutefois, la revue documentaire n’évaluait pas l’expérience maternelle associée à cet acte.

En l’absence de données factuelles montrant son bénéfice pour d’autres critères de jugement, un taux plus élevé de césarienne n’est pas souhaitable au regard de l’augmentation potentielle de la morbidité et des coûts supplémentaires associés à cette intervention.

La précision diagnostique de l’examen clinique du bassin est incertaine. Toutefois, les résultats de certaines études d’observation suggèrent qu’il pourrait contribuer à prédire une disproportion

céphalopelvienne chez les femmes nullipares dans certains contextes de faibles ressources où l’accès à la césarienne est limité et où il est nécessaire d’orienter rapidement la femme vers un établissement de santé de niveau supérieur le cas échéant (109, 110).

Valeurs

Les résultats d’une revue documentaire d’études qualitatives visant à déterminer les éléments les plus importants aux yeux des femmes dans les soins intrapartum (23) indiquent que la plupart des femmes désirent un accouchement normal avec un résultat positif pour la mère et le bébé, mais reconnaissent que des interventions médicales peuvent parfois s’avérer nécessaires. La plupart des femmes, et en particulier celles qui accouchent pour la première fois, appréhendent l’accouchement (niveau de preuve élevé) et certaines interventions.

Lorsque des interventions sont mises en œuvre, les femmes aimeraient recevoir des informations pertinentes de la part de prestataires de soins techniquement qualifiés et sensibles à leurs besoins (niveau de preuve élevé).

Considérations supplémentaires

D’après les résultats de la revue documentaire présentés ci-dessus, les femmes pourraient ne pas apprécier cette intervention médicale si elle augmente la probabilité d’accoucher par césarienne sans améliorer le résultat de l’accouchement.

Ressources

Aucune preuve issue de revues documentaires systématiques sur les ressources requises ou le rapport coût–efficacité n’a pu être identifié.

Considérations supplémentaires

Le coût principal de cette intervention réside dans le temps de personnel. Alors que l’acte en soi ne prend que quelques minutes, il est également nécessaire de prendre du temps pour conseiller la femme et lui expliquer la raison du toucher, d’obtenir

Tableau 3.22 Principales ressources requises pour l’examen clinique du bassin

Ressource Description

Formation Formation pratique sur la pratique de l’examen clinique du bassin Fournitures Fournitures nécessaires à un toucher pelvien standard

Matériel Aucun

Temps de personnel Temps pour conseiller les femmes, obtenir leur consentement et pratiquer l’acte Supervision et suivi Suivi par le responsable de l’établissement/du centre de soins/de la salle de travail

dans le cadre d’un audit régulier/d’une évaluation régulière de la qualité des soins.

Recommandations de l’oms suR les soins intRapaRtum pouR une expéRience positive de l’accouchement

son consentement et de lui expliquer les résultats ensuite. Dans la mesure où l’intervention pourrait augmenter la probabilité d’une césarienne sans améliorer de résultats périnatals importants, il est peu probable qu’elle offre un bon rapport coût–

efficacité.

Équité

Aucune donnée factuelle directe sur l’effet de l’examen clinique du bassin en termes d’équité n’a été identifiée. Cependant, des éléments de preuve indirects issus d’une revue documentaire sur les éléments limitant ou facilitant l’accouchement en établissement de santé indiquent que les touchers vaginaux par les agents de santé dans les établissements, que les femmes jugent inconfortables et déshumanisants, constituent un obstacle important à l’acceptation de

l’accouchement en établissement de santé par les femmes marginalisées dans les pays à revenu faible ou intermédiaire (niveau de de preuve élevé).

Considérations supplémentaires

D’après les données factuelles indirectes

susmentionnées, l’examen clinique du bassin, qui peut s’avérer plus inconfortable qu’un toucher pelvien standard visant à évaluer la progression du travail, pourrait dissuader les femmes

désavantagées d’accoucher dans un établissement de santé et, partant, réduire encore davantage l’équité. En outre, dans la mesure où l’examen clinique du bassin est susceptible d’augmenter le recours à la césarienne chez les femmes privilégiées dont le bassin est jugé contracté, les femmes désavantagées dans le même cas pourraient ne pas être en mesure de recevoir des niveaux de soins similaires, même s’ils étaient indiqués sur le plan médical.

Acceptabilité

La revue documentaire systématique qualitative sur les expériences des femmes et des prestataires de soins à l’égard des soins intrapartum n’inclut aucun élément factuel spécifique à l’examen clinique du bassin.

Toutefois, les résultats généraux sur le vécu des femmes suggèrent qu’elles préfèreraient éviter toute intervention médicale à moins que leur bébé

ne soit en danger (niveau de preuve élevé) (26). En outre, lorsqu’une intervention s’avère nécessaire, les femmes préfèreraient être informées de l’acte et prises en charge par des personnels qui sachent faire preuve de sensibilité et de douceur à leur égard et soient techniquement qualifiés (niveau de de preuve élevé).

Considérations supplémentaires

Les femmes pourraient être heureuses de bénéficier d’un examen pelvien par le prestataire de soins, qui puisse les rassurer sur leurs chances d’accoucher par voie basse. Toutefois, elles pourraient ne pas accepter l’examen clinique du bassin si les résultats sont susceptibles de les empêcher d’essayer d’accoucher par voie basse ou s’ils augmentent leurs craintes d’événements indésirables pendant le travail.

Faisabilité

La revue documentaire systématique qualitative sur les expériences des femmes et des prestataires de soins à l’égard des soins intrapartum n’inclut aucun élément factuel spécifique à l’examen clinique du bassin (26). Toutefois, les résultats généraux sur l’expérience des prestataires suggèrent que dans certains contextes (en particulier dans les pays à revenu faible ou intermédiaire), les prestataires pourraient manquer de temps, de formation et/ou de ressources pour pratiquer un examen clinique du bassin de façon systématique chez toutes les femmes en travail qui se présentent (niveau de preuve élevé).

Considérations supplémentaires

L’examen clinique du bassin nécessite une expérience et une expertise spécifiques pour déterminer avec un niveau élevé de certitude les diamètres internes du bassin de la mère comparativement à la taille de la tête du fœtus et évaluer le risque de disproportion céphalopelvienne pendant le travail. Une telle expertise est

généralement limitée aux hôpitaux de niveau de soins supérieurs, aux sages-femmes et aux obstétriciens expérimentés, et pourrait ne pas être aisément disponible dans les hôpitaux de niveaux de soins inférieurs et les contextes de ressources limitées.

3. Données factuelles et recommanDations

Tableau 3.23 Résumé des conclusions : examen clinique systématique du bassin contre absence d’examen clinique du bassin

Effets

Recommandations de l’oms suR les soins intRapaRtum pouR une expéRience positive de l’accouchement

3.2.6 Examen de routine du bien-etre du foetus lors de l’admission pour la prise en charge du travail