Politique d’admission en salle de travail RECOMMANDATION 10

FEMMES AYANT DÉJÀ ACCOUCHÉ

3.2.4 Politique d’admission en salle de travail RECOMMANDATION 10

Pour les femmes enceintes en bonne santé chez qui le travail s’est déclenché spontanément, une politique d’attente du début de la phase active du premier stade de travail pour l’admission en salle de travail est recommandée uniquement dans un contexte de recherche rigoureuse. (Recommandation spécifique au contexte (recherche))

Remarques

Jusqu’à ce que de nouveaux éléments de preuve soient disponibles, une femme en travail qui se présente dans un établissement de santé devrait être admise et soutenue de façon appropriée, même s’il ne s’agit que du début du travail, sauf si elle préfère attendre le début de la phase active du travail à son domicile.

Chez les femmes admises en salle de travail pendant la phase de latence du premier stade du travail, les interventions médicales visant à accélérer le travail et l’accouchement devraient être évitées si l’état de la mère et celui du fœtus sont rassurants.

Le Groupe d’élaboration des directives a assorti cette recommandation d’une mention spécifique au contexte de recherche car il était préoccupé par le fait que les éléments de preuve limités sur les effets s’appliquent à la phase active du premier stade du travail dont le début était défini par une dilatation cervicale de 4 cm ou moins, et non à partir d’une dilatation de 5 cm, qui est la valeur retenue dans le présent document. Le groupe a donc inclus cette question dans la liste des priorités de recherche.

Il doit être clair que cette recommandation vise à retarder l’admission en salle de travail (à savoir là où l’accouchement a lieu), et non pas l’admission dans les espaces d’attente de la maternité où les femmes en début de travail attendent le début du travail actif, ni l’admission dans l’établissement de santé. En outre, retarder l’admission en salle de travail ne signifie pas retarder le premier contact avec un prestataire de soins de santé ni l’évaluation à l’admission. Il est essentiel qu’un professionnel de santé évalue de façon exhaustive l’état de la mère et du fœtus à l’arrivée de la femme dans l’établissement de santé afin d’exclure toute complication non diagnostiquée ou en cours.

Les établissements qui appliquent actuellement une politique visant à retarder l’admission en salle de travail devraient envisager de mettre en œuvre cette recommandation spécifique au contexte de recherche en tenant compte de la définition révisée du début de la phase active.

Des évaluations systématiques du bien-être maternel et fœtal devraient être effectuées selon les besoins chez toutes les femmes qui attendent d’être admises en salle de travail.

Les projets de naissance doivent être individualisés en fonction des besoins et des préférences de la femme.

Des salles d’attente confortables et propres devraient être disponibles pour les femmes en phase de latence du premier stade du travail et leur accompagnant/-e, avec suffisamment d’espace pour déambuler et accéder facilement à des toilettes propres et bien entretenues, ainsi qu’à de la nourriture et de l’eau potable.

Des stratégies de réorganisation de l’établissement, prévoyant la création d’unités de naissance sur site dirigées par des sages-femmes, d’unités de sages-femmes adossées aux unités obstétricales ou de maisons de naissance, pourraient être envisagées afin de répondre aux besoins des femmes en début de travail plutôt qu’une politique visant à retarder l’admission en salle de travail.

3. Données factuelles et recommanDations

Synthèses des données factuelles et considérations

Effets de l’intervention Tableau EB 3.2.4) Les données factuelles proviennent d’une revue documentaire systématique Cochrane incluant des femmes enceintes sans facteurs de risque en début de travail (92). Un seuil essai conduit au Canada, et portant sur 209 femmes enceintes nullipares, était directement pertinent pour cette question ; les éléments factuels issus de cet essai sont décrits ci-après (93). Dans cet essai, après vérification qu’elles n’étaient pas en phase active du travail (définie dans l’étude par la présence de contractions douloureuses et régulières et une dilatation cervicale supérieure à 3 cm), les femmes incluses dans le groupe d’intervention ont reçu un soutien, des encouragements et des conseils ; il leur a été demandé de marcher autour de l’établissement ou de rentrer chez elles jusqu’à ce que le travail devienne plus actif, et des instructions leur expliquant quand revenir leur ont été fournies.

S’il était impossible de déterminer clairement si la femme était ou non en phase active du travail, il lui était demandé de rester dans la zone d’examen pendant plusieurs heures, où des fauteuils et des magazines étaient disponibles pour elle et son/sa partenaire, jusqu’à ce que son état soit réévalué. Le groupe de l’intervention était comparé à un groupe témoin de femmes admises directement en salle de travail après l’évaluation initiale.

Comparaison : admission plus tardive contre admission directe en salle de travail

Résultats maternels

Mode d’accouchement : le niveau de preuve sur l’effet de l’admission plus tardive comparativement à l’admission directe en salle de travail sur la césarienne et l’accouchement par voie basse avec assistance instrumentale est très faible, notamment en raison de la petite taille des échantillons et du petit nombre d’événements.

Durée du travail : un faible niveau de preuve suggère que la durée du travail à partir du moment de l’admission à l’hôpital pourrait être plus courte dans le groupe où les admissions ont été plus tardives (1 essai, 209 femmes, DM : -5,20 heures [plus courte] ; IC 95% : de -7,06 à -3,34 heures).

Utilisation des options de soulagement de la douleur : un faible niveau de preuve suggère qu’il pourrait y avoir une réduction de l’utilisation de l’analgésie péridurale en cas de politique d’admission plus tardive (1 essai, 209 femmes, RR = 0,87 ; IC 95% : 0,78–0,98). Dans cet essai, avec un taux d’analgésies péridurales d’environ 90 % dans le

groupe témoin, la différence absolue est estimée à 118 analgésies péridurales de moins pour 1000 (de 18 à 199 de moins) en cas de politique d’admission plus tardive.

Accélération du travail : un faible niveau de preuve suggère que retarder l’admission pourrait réduire l’administration d’ocytocine comparée à l’admission directe (1 essai, 209 femmes, RR = 0,57 ; IC 95% : 0,37–0,86). Dans cet essai, avec un taux d’administration d’ocytocine d’environ 40 % dans le groupe témoin, la différence absolue est estimée à 174 administrations d’ocytocine de moins pour 1000 (de 57 à 271 de moins) en cas de politique d’admission plus tardive.

Expérience de l’accouchement : un faible niveau de preuve suggère que les scores de satisfaction pourraient être supérieurs avec une politique d’admission plus tardive plutôt qu’avec l’admission directe (1 essai, 201 femmes, DM : 16 points de plus ; IC 95% : 7,53–24,47 de plus).

Résultats fœtaux et néonatals

Hypoxie-ischémie périnatales : le niveau de preuve concernant les scores d’Apgar inférieurs à 7 à 5 minutes est très faible, principalement en raison de la petite taille de l’échantillon et du faible nombre d’événements.

Naissance avant l’arrivée à l’hôpital : les données relatives aux naissances avant l’arrivée à l’hôpital sont très incertaines car aucun événement de cette nature n’est survenu dans cet essai de petite taille.

Mortalité périnatale : ce critère de jugement n’était pas rapporté dans l’essai.

Aucun autre résultat périnatal n’était étudié dans cet essai.

Considérations supplémentaires

D’autres résultats pertinents ont été examinés dans l’essai (93) mais pas dans la revue documentaire Cochrane (92).

Durée du deuxième stade du travail : elle était plus courte chez les femmes du groupe dans lequel l’admission a été plus tardive comparativement à la durée enregistrée dans le groupe d’admission directe (76,8 contre 95 minutes ; p = 0,045).

Amniotomie : elle a été pratiquée à une fréquence similaire dans les deux groupes (49/105 contre 56/104 ; p = 0,368).

Les effets de l’admission plus tardive en salle de travail présentés dans la revue documentaire systématique Cochrane dépendent du modèle de soins intrapartum pour les femmes enceintes en

Recommandations de l’oms suR les soins intRapaRtum pouR une expéRience positive de l’accouchement

bonne santé adopté au sein du système de santé et pourraient ne pas être applicables aux pays où les accouchements sans complication sont pris en charge dans des établissements de niveau de soins primaires, tels que des centres de soins ou des unités de naissance sur site dirigées par des sages-femmes, qui tendent à offrir des soins moins médicalisés que les soins intrapartum en milieu hospitalier (94).

Plusieurs études d’observation incluant des tailles d’échantillon comprises entre 120 et 6121 femmes ont évalué la relation entre la dilatation cervicale à l’admission et les interventions médicales ultérieures, dont la césarienne et l’accélération du travail (95–99). Les résultats de ces études concordent. Ils montrent que les femmes admises au cours de la phase de latence du travail sont plus susceptibles d’avoir une césarienne, les taux de césarienne pour les groupes admis en phase de latence et en phase active rapportés dans ces études étant de 14,2 % contre 6,2 % (n = 6121 femmes) (96), 18 % contre 4 % (n = 1202 femmes) (97), 34,8 % contre 18,6 % (n = 354 femmes) (98), 15,8 % contre 6,9 % (n = 216 femmes) (95), et 10,3 % contre 4,2 % (n = 3220 femmes) (99), respectivement. Ces études d’observation ont également fait ressortir, de façon constante, des taux plus élevés d’administration d’ocytocine en vue d’accélérer le travail et d’un éventail d’autres interventions médicales (telles que la mesure du pH au scalp, le monitoring de la fréquence cardiaque fœtale par l’application d’une électrode sur le scalp du fœtus, l’amniotomie, l’analgésie péridurale) chez les femmes admises en salle de travail au début du travail comparativement à celles admises lorsque le travail était bien installé, en phase active.

Une comparaison entre « l’évaluation et le soutien à domicile » pour les femmes en début de travail et le triage téléphonique (un appel téléphonique entre la femme et un professionnel de santé afin de déterminer si la femme doit être admise en salle de travail) a également été effectuée dans la revue documentaire systématique Cochrane (92). Trois essais (6096 participantes) menés au Royaume-Uni et au Canada ont fourni des données pour cette comparaison. Les femmes incluses dans les groupes d’évaluation à domicile recevaient le soutien et des conseils chez elles par une sage-femme ou un autre professionnel de santé formé, incluant des conseils sur les techniques de gestion de la douleur et le moment où se rendre à l’hôpital. Les femmes incluses dans les groupes de triage téléphonique décidaient par elles-mêmes quand se rendre à l’hôpital, en s’appuyant sur leur conversation téléphonique avec un/-e

infirmier/-ière ou un autre professionnel de santé. La revue documentaire a mis en évidence des données (dont le niveau de preuve a été jugé faible pour la plupart d’entre elles) suggérant que ces interventions n’avaient pas ou que peu d’effets sur le résultat de l’accouchement, y compris sur la césarienne, l’accouchement par voie basse avec assistance instrumentale, l’administration d’ocytocine en vue d’accélérer l’accouchement, l’analgésie péridurale, la morbidité maternelle sévère, les scores d’Apgar inférieurs à 7 à 5 minutes et la mortalité périnatale.

Cependant, un niveau de preuve faible issu de la revue documentaire suggère que l’intervention incluant l’évaluation et le soutien à domicile pourrait être associée à un taux de satisfaction maternelle plus élevé.

Valeurs

Les résultats d’une revue documentaire qualitative visant à déterminer les éléments les plus importants aux yeux des femmes dans les soins intrapartum (23) indiquent que la plupart des femmes, et en particulier celles qui accouchent pour la première fois, appréhendent l’accouchement et certaines interventions en particulier (niveau de preuve élevé).

La revue documentaire a également montré que, si la plupart des femmes souhaitent un accouchement normal, elles comprennent néanmoins qu’une intervention médicale est parfois nécessaire afin de permettre à leur bébé de naître en bonne santé (niveau de preuve élevé). En outre, dans certains contextes et/ou certaines situations, les femmes pourraient apprécier de pouvoir bénéficier d’interventions visant à raccourcir le travail ou à soulager la douleur (faible niveau de preuve).

Considérations supplémentaires

Au regard de ce qui précède, les femmes anxieuses à l’idée d’accoucher pourraient ne pas apprécier l’effet de l’admission plus tardive sur la durée de leur séjour en salle de travail et préférer l’admission directe, en particulier si l’alternative proposée consiste à être renvoyées chez elles pour attendre que le travail soit bien installé. Il est également plausible que les femmes pourraient apprécier les taux plus faibles d’analgésie péridurale et d’accélération du travail associés au fait de retarder l’admission en salle de travail.

Les données tirées d’autres études suggèrent que les femmes sont moins susceptibles que les prestataires de soins de santé de reconnaître des phases du travail définies et limitées dans le temps (54), et que leur capacité à supporter le travail dépendrait davantage d’un éventail de facteurs

3. Données factuelles et recommanDations

interdépendants, tels que le niveau de douleur ressenti, la nature de l’environnement et le niveau de soutien perçu (55).

Ressources

Une analyse du rapport coût–efficacité réalisée en 2015 aux États-Unis suggère que l’admission plus tardive à l’hôpital comparée à l’admission au cours de la phase de latence pourrait se traduire par une économie de 694 millions d’US$ par an dans ce pays à revenu élevé (100). Ces résultats se basent sur des estimations modélisées prévoyant 672 000 analgésies péridurales, 67 232 césariennes et 9,6 décès maternels en moins si une politique visant à retarder l’admission à l’hôpital jusqu’à la phase active du travail était adoptée.

Considérations supplémentaires

Il n’existe aucun élément de preuve sur le rapport coût–efficacité offert par l’admission plus tardive comparativement à l’admission directe en salle de travail dans les pays à revenu faible ou intermédiaire.

Le rapport coût–efficacité dépendrait du modèle de soins intrapartum du système de santé. Dans les contextes des pays à revenu faible ou intermédiaire, les modèles de soins primaires sont souvent employés, car ils offrent un meilleur rapport coût–efficacité que les modèles hospitaliers (94).

Les modèles de soins primaires tendent à offrir des soins intrapartum moins médicalisés que les modèles hospitaliers (pas d’analgésie péridurale, par exemple).

Si les femmes en début de travail sont renvoyées à leur domicile en attendant la phase active du travail, la politique visant à retarder l’admission pourrait être associée à des coûts de transport plus élevés pour les femmes, quel que soit le contexte.

Équité

Aucune preuve sur l’effet de l’admission plus tardive en termes d’équité n’a été identifiée.

Considérations supplémentaires

Dans les pays à revenu élevé et chez les femmes les plus avantagées, la prévalence des interventions obstétricales non nécessaires destinées à

accélérer l’accouchement, dont la césarienne et l’administration d’ocytocine, est très élevée. Par conséquent, si le fait de retarder l’admission réduit ces interventions non nécessaires et onéreuses, comme le suggère l’analyse du rapport coût–

efficacité menée aux États-Unis (100), il est plausible que cela se traduise par une augmentation de l’équité.

Dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, les femmes défavorisées se présentent souvent tardivement dans les établissements de santé, donnent naissance à leur bébé avant l’arrivée ou finissent par accoucher à domicile alors que cela n’était pas prévu, en raison de difficultés liées au transport ou d’ordre financier (101–104) ; par conséquent, retarder l’admission dans ces contextes pourrait réduire l’équité.

Tableau 3.20 Principales ressources requises pour retarder l’admission en salle de travail jusqu’à la phase active du premier stade

Ressource Description

Personnel Réorganisation des effectifs existants en déployant un ou plusieurs membres de l’équipe dans une salle d’attente dédiée à « l’admission plus tardive ».

Formation Formation continue visant à mettre en œuvre le nouveau protocole en vigueur dans l’établissement, et à apporter le soutien nécessaire pour les admissions plus tardives

Fournitures

Moins de fournitures nécessaires avec une politique d’admission plus tardive qu’avec l’admission directe, en raison du nombre plus faible d’examens vaginaux (moins de gants) et du recours réduit à l’accélération du travail (ocytocine, kit de perfusion, liquides intraveineux [IV]).

Matériel Fauteuils et autres aides telles qu’une radio, de la musique, un poste de télévision, des magazines pour offrir aux femmes plus de confort pendant la période d’attente.

Aucune différence concernant le matériel médical, par exemple, les tensiomètres.

Infrastructure

Une salle d’attente propre et confortable pour les femmes et leur(s) accompagnant/-e(s), avec suffisamment d’espace pour permettre aux femmes de déambuler

Des toilettes et de l’eau potable devraient être aisément accessibles Supervision et suivi

Supervision médicale aisément accessible

Audit et revue documentaire sur les bébés nés avant l’arrivée en salle de travail et d’autres résultats clés

Recommandations de l’oms suR les soins intRapaRtum pouR une expéRience positive de l’accouchement

Les frais de transport pour se rendre dans les établissements de santé constituent un enjeu majeur pour les femmes défavorisées dans tous les contextes (102, 105, 106). S’il était demandé aux femmes de rentrer chez elles en attendant que le travail soit bien installé, il conviendrait de couvrir les frais de transport des femmes défavorisées pour garantir l’équité de cette intervention.

Acceptabilité

Dans le cadre d’une revue documentaire qualitative sur les expériences des femmes ayant bénéficié de soins intrapartum (26), les auteurs ont réalisé une sous-analyse sur l’avis des femmes à l’égard des pratiques d’admission à l’hôpital. Les résultats, provenant uniquement de pays à revenu élevé, suggèrent que les femmes comprennent et

acceptent généralement le message leur conseillant de rester chez elles aussi longtemps que possible, mais leur vécu du début du travail est souvent plus intense qu’attendu (en particulier chez les femmes nullipares), ce qui les incite rapidement à contacter des professionnels de santé, par téléphone ou en consultation, pour plus de clarté et être rassurées (niveau de confiance élevé concernant les éléments factuels). Les femmes trouvent difficile d’accepter que rester à leur domicile soit la meilleure chose à faire lorsqu’on les a incitées à croire que l’assistance médicale est importante pour leur sécurité (niveau de preuve élevé). Elles tendent à considérer l’hôpital comme un lieu sûr et elles ont pleinement conscience qu’elles pourraient être renvoyées chez elles si elles ne sont pas en

« phase active » du travail. La pression inhérente au fait d’identifier le bon moment fait peser une contrainte supplémentaire sur les femmes et peut éveiller chez elles un sentiment d’anxiété et de vulnérabilité (niveau de preuve élevé). La décision de se rendre à l’hôpital ou à la maison de naissance est généralement déterminée par le ressenti qu’elles ont du travail dans leur propre corps (souvent associé au niveau de douleur) plutôt que sur la base d’une évaluation clinique ; et elles peuvent se sentir déçues, découragées, frustrées et embarrassées si, après l’examen, on leur dit de rentrer chez elles.

Une sous-analyse similaire des expériences des prestataires à l’égard des pratiques d’admission suggère que les professionnels de santé

reconnaissent le besoin des femmes d’obtenir des informations claires et d’être rassurées et qu’ils essaient d’adopter à tout moment une approche centrée sur la femme, que ce soit par téléphone ou en personne (niveau de preuve modéré).

Néanmoins, les pressions organisationnelles et les contraintes de temps les conduisent souvent

à filtrer l’accès aux salles de travail, ce qui peut conduire à une approche incohérente concernant les admissions en salle de travail (niveau de preuve modéré.

Considérations supplémentaires

Tous les éléments de preuve susmentionnés proviennent d’études menées dans des pays à revenu élevé. Certaines données issues de pays à revenu faible ou intermédiaire suggèrent que les femmes dans ces milieux sont plus susceptibles d’arriver aux établissements de santé lorsque le travail est déjà installé (107).

Faisabilité

nombreuses femmes préfèreraient se trouver en salle de travail ou à proximité lorsqu’elles commencent à ressentir les effets du travail dans

Dans le document Recommandations de l’OMS Sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement (Page 77-83)