Soins maternels respectueux RECOMMANDATION  1

Les soins maternels respectueux, qui consistent à assurer à toutes les femmes un accès à des soins de santé dédiés qui préservent leur dignité, leur intimité et leur confidentialité, leur garantissent l’absence de préjudices et de mauvais traitements et leur permettent des choix éclairés et un soutien continu pendant le travail et l’accouchement, sont recommandés. (Recommandée)

Remarques

La prestation de soins maternels respectueux est conforme à une approche fondée sur les droits humains visant à réduire la morbidité et la mortalité maternelles. Les soins maternels respectueux pourraient améliorer l’expérience du travail et de l’accouchement de la femme et réduire les inégalités en matière de santé.

Il existe peu d’éléments de preuve sur l’efficacité des interventions destinées à promouvoir les soins maternels respectueux ou à réduire les mauvais traitements dont les femmes sont victimes pendant le travail et l’accouchement. Face à la complexité des facteurs qui motivent les mauvais traitements lors de l’accouchement en établissement de santé, il est nécessaire de mettre en œuvre des interventions au niveau interpersonnel entre la femme et ses prestataires de soins, mais aussi au niveau de l’établissement de santé et du système de santé afin de réduire les mauvais traitements et d’améliorer l’expérience que les femmes ont des soins.

La communication effective et l’engagement des prestataires de soins, des chefs de services de santé, des femmes ainsi que des représentants de groupes de femmes et des mouvements de défense des droits des femmes sont indispensables pour assurer que les soins répondent aux besoins et aux préférences des femmes dans tous les contextes et milieux.

Les interventions devraient viser à garantir un environnement de travail respectueux et digne aux personnes qui dispensent des soins, reconnaissant que le personnel peut également être victime de manque de respect et d’abus sur le lieu de travail ou de violence à domicile ou au sein de la communauté.

1 Disponible à l’adresse

www.who.int/reproductivehealth/publications/

intrapartum-care-guidelines/en/index.html

3. Données factuelles et recommanDations

Synthèse des données factuelles et considérations

Effets des interventions (Tableau EB 3.1.1) Les éléments de preuve concernant les effets des interventions de soins maternels respectueux sur le résultat de l’accouchement provenaient d’une revue documentaire systématique de cinq études menées en Afrique (Kenya, Afrique du Sud [2 études], Soudan et République-Unie de Tanzanie) (38). La revue n’a identifié aucune étude menée dans des pays à revenu élevé. Deux des études incluses étaient des essais cliniques randomisés par grappes (1 ECRg avec uniquement 2 centres et l’autre avec 10 centres) et trois étaient des études de comparaison avant-après. La taille des échantillons témoins (ou avant l’intervention) variait de 120 à 2000 participants aux études, et la taille des échantillons après l’intervention variait de 105 à 1680 participants. La plupart des interventions comprenaient diverses composantes, avec un accent sur la participation des communautés, ainsi que sur les changements de la part du personnel pour augmenter la prestation de soins maternels respectueux et réduire le manque de respect et les abus. Les types de composantes incluses dans les interventions de soins maternels respectueux étaient les suivants : formation aux valeurs et à l’évolution des comportements ; formation aux compétences de communication interpersonnelle ; création d’équipes d’amélioration de la qualité ; surveillance des actes d’irrespect et d’abus ; accompagnement du personnel ; plus grande intimité dans les salles (par exemple, pose de rideaux ou de séparations entre les lits) ; amélioration des conditions du personnel (par exemple, apporter du thé aux personnes de garde) ; journées portes ouvertes de la maternité ; organisation d’ateliers dans la communauté ; médiation/résolution amiable des différends ; accompagnement des membres de la communauté victimes de manque de respect ou d’abus ; mise à disposition d’une méthode de soumission des plaintes ; et sensibilisation des femmes à leurs droits. Une intervention était centrée sur l’accompagnement pendant le travail, avec un accent sur les soins maternels respectueux, tandis qu’une autre était axée sur un ensemble de mesures favorisant la communication avec le personnel.

Aucune de ces études n’indiquait la nature de la

« pratique habituelle ».

Toutes les études ont apporté des informations sur les aspects des soins irrespectueux ou respectueux sur la base des auto-déclarations des femmes.

Dans deux études, les données auto-déclarées étaient accompagnées des données d’observation des chercheurs. Une étude a présenté des données

sur l’épisiotomie, mais aucune autre n’en a fourni sur les résultats cliniques indiqués préalablement afin d’orienter la prise de décisions concernant cette recommandation. Les données n’ont pas été regroupées en raison de l’hétérogénéité des études au niveau de leur plan mais aussi des définitions et de la notification des résultats. Les données étaient relativement peu nombreuses. De plus, le risque de biais était indéterminé ou élevé pour toutes les études. Par conséquent, le niveau de preuve a été déclassé en raison du risque de biais pour tous les résultats.

Comparaison : intervention de soins maternels respectueux par rapport à la pratique habituelle (pas d’intervention)

Résultats maternels

Expérience de l’accouchement

Soins respectueux : trois études (1 ECRg et 2 études de comparaison avant-après) ont apporté des informations sur l’expérience des soins respectueux.

Un niveau de preuve modéré indique qu’il est plus probable que les femmes signalent avoir bénéficié de soins respectueux dans le cadre d’interventions de soins maternels respectueux plutôt que sans ce type d’intervention (1 ECRg, environ

3000 participantes, odds ratio ajusté [AOR] = 3,44 ; IC 95 % : 2,45–4,84). Ce résultat est confirmé par les études d’observation : une étude de comparaison avant-après indiquait que 22,8 % contre 0 % des participantes ont évalué le respect comme

« excellent » lors du suivi postpartum ; selon l’autre étude, 94,7 % contre 89,7 % des participantes des groupes avant et après l’intervention,

respectivement, avaient signalé avoir bénéficié de soins respectueux.

Satisfaction maternelle : un faible niveau de preuve provenant d’un ECRg indique qu’il n’y a que peu voire pas de différence entre le fait d’avoir recours à une intervention de soins maternels respectueux et le fait de ne pas y avoir recours en termes de proportion de femmes affirmant avoir été très satisfaites des soins reçus (AOR = 0,98 ; IC 95% : 0,91–1,06).

Qualité des soins : un niveau de preuve modéré provenant d’un ECRg indique que les soins

maternels respectueux ont probablement donné lieu à des expériences plus fréquentes de soins de bonne qualité dans l’ensemble (environ 3000 participantes, AOR = 6,19 ; IC 95% : 4,29–8,94). Les données d’observation concordent avec ces éléments factuels.

Recommandations de l’oms suR les soins intRapaRtum pouR une expéRience positive de l’accouchement

Expérience de mauvais traitement

Expérience de soins irrespectueux ou abusifs : un ECRg et deux études de comparaison avant-après ont étudié ce critère de jugement. Un niveau de preuve modéré révèle que les soins maternels respectueux ont probablement réduit les expériences de soins irrespectueux ou abusifs de près de deux tiers (1 ECRg, environ 3000 participantes, AOR = 0,34 ; IC 95% : 0,21–0,57). Les données d’observation correspondent à l’ECRg, avec une réduction estimée de 40 % des soins irrespectueux ou abusifs après l’intervention de soins maternels respectueux dans une étude et une réduction de 52 % dans l’autre étude.

Manque d’intimité : un ECRg et deux études de comparaison avant-après ont étudié ce critère de jugement. Néanmoins, les éléments factuels étaient d’un niveau de preuve très faible, compte tenu de la présence de multiples mesures différentes et de conclusions incohérentes.

Violences physiques : un niveau de preuve modéré provenant de quatre études (2 ECRg et 2 études de comparaison avant-après) indique qu’il est probable que les interventions de soins maternels respectueux réduisent les violences physiques.

Un ECRg a observé une réduction des violences physiques dans le groupe de l’intervention, passant d’une moyenne de référence de 2 % à 1 % lors du suivi, ainsi qu’une augmentation dans le groupe témoin, passant d’une moyenne de référence de 3 % à 4 % lors du suivi. L’autre ECRg (environ 3000 participantes) a indiqué un odds ratio ajusté de 0,22 (IC 95% : 0,05–0,97). La première étude de comparaison avant-après a constaté une réduction des violences physiques, passant de 3,5 % avant l’intervention de soins maternels respectueux (677 participantes) à 0,4 % après l’intervention (523 participantes). La seconde étude a observé une réduction de l’expression abdominale, passant de 3,4 % (208 participantes) avant l’intervention à 0,2 % (459 participantes) après l’intervention, ainsi qu’une réduction du recours à l’« épisiotomie sans anesthésie », qui est passée de 4,3 % avant l’intervention à 0 % après l’intervention.

Violences verbales : des éléments factuels de faible niveau de preuve provenant de trois études (1 ECRg et 2 études de comparaison avant-après) suggèrent qu’il n’y a que peu voire pas de différence en matière de violences verbales. En effet, dans deux études (1 ECRg et 1 étude de comparaison avant-après), les estimations de l’effet ont inclus la possibilité d’une augmentation des violences verbales, alors que la troisième étude a indiqué une réduction absolue des violences verbales de 49 %.

Négligence/abandon : des éléments factuels de faible certitude provenant de quatre études (2 ECRg et 2 études de comparaison avant-après) indiquent que les interventions de soins maternels respectueux réduisent la négligence et l’abandon.

Un ECRg a observé une réduction de 64 % (environ 3000 participantes ; AOR = 0,36 ; IC 95% :

0,19–0,71), tandis que l’autre ECRg a indiqué une augmentation de 12 % à 16 %. Les études d’observation n’ont montré aucune différence claire.

Soins qui ne respectent pas la dignité : des éléments de faible niveau de preuve provenant d’un ECRg indiquent que les soins maternels respectueux peuvent réduire les soins qui ne respectent pas la dignité (environ 3000 participantes, AOR = 0,58 ; IC 95% : 0,30–1,12). Ces éléments factuels sont soutenus par une étude de comparaison avant-après durant laquelle des chercheurs ont observé des réductions importantes dans divers aspects des soins qui ne respectent pas la dignité (par exemple, le prestataire de soins ne se présente pas à la patiente, le lit proposé n’est pas propre, la jeune maman n’est pas lavée après l’accouchement).

Soins et séjour prolongé non consentis : des éléments factuels sur ces résultats présentent un très faible niveau de preuve, en partie parce qu’ils proviennent d’études de comparaison avant-après comportant des limitations dans leur conception.

Traumatisme périnéal/vaginal : les résultats d’une petite étude ont indiqué que les interventions de soins maternels respectueux peuvent réduire le recours à l’épisiotomie (faible niveau de preuve).

Le taux d’épisiotomie a été réduit de 13 % (passant de 34 % à 21 %) en moyenne dans le groupe des soins maternels respectueux de cette étude comparativement à 1 % en moyenne (passant de 40 % à 39 %) dans le groupe témoin.

Type d’accouchement, durée du travail,

administration d’analgésiques : aucun élément de preuve sur ces points n’a été identifié dans la revue documentaire.

Résultats fœtaux et néonatals

Hypoxie-ischémie périnatale : aucun élément de preuve sur ce point n’a été identifié dans la revue documentaire.

Considérations supplémentaires

Les éléments de preuve de la revue documentaire systématique sur les soins maternels respectueux proviennent d’études réalisées uniquement en Afrique. Par conséquent, ils ne peuvent pas être généralisés à d’autres régions.

3. Données factuelles et recommanDations

Valeurs

Une revue documentaire qualitative (28) des soins maternels respectueux comprenait 67 études qualitatives réalisées dans 32 pays, notamment des pays d’Afrique subsaharienne (6 pays), d’Asie (7), d’Océanie (1), d’Europe (8), du Moyen-Orient et d’Afrique du Nord (5), d’Amérique du Nord (2) et d’Amérique latine (3). Les études ont fait état des expériences des femmes, des membres de la famille et des diverses catégories de prestataires de soins de santé et d’administrateurs. La revue a conclu que les femmes attribuaient une grande valeur aux soins maternels respectueux. Ces mêmes résultats ont été constatés dans tous les pays et tous les milieux (niveau de preuve élevé).

D’après les résultats, les femmes apprécient les soins maternels respectueux et leur accordent systématiquement de l’importance. Par ailleurs, les prestataires considèrent ce type de soins comme une composante essentielle à la prestation de soins de bonne qualité et sans risque (niveau de preuve élevé). À l’échelle du monde, les perspectives des femmes et des prestataires de soins sur ce qui constitue les soins maternels respectueux sont aussi assez cohérentes. Ces parties prenantes identifient les principales composantes des soins maternels respectueux comme suit : absence de préjudices et de mauvais traitements, intimité et confidentialité préservées, soins dignes, réception d’information et soutien dans le processus de consentement éclairé, accès continu au soutien de la famille et de la communauté, environnement physique et ressources de haute qualité, soins maternels équitables, communication effective, possibilité de faire des choix et de prendre des décisions, mise à disposition de ressources humaines compétentes et motivées, et prestation de soins efficaces et continus.

Les éléments factuels indiquent une certaine variabilité concernant l’importance relative de certains aspects des soins maternels respectueux.

Par exemple, les femmes qui vivent dans des pays à revenu élevé mettent en avant leurs droits de

prendre des décisions et de participer activement à leur expérience de l’accouchement (niveau de confiance modéré concernant les éléments factuels). À titre de comparaison, les femmes des pays à revenu faible sont moins susceptibles d’exiger des choix personnels et de prendre des décisions sur leur accouchement (niveau de preuve modéré).

Ressources

Les recherches n’ont permis d’identifier aucun élément de preuve sur les coûts ou le rapport coût–

efficacité des soins maternels respectueux.

Considérations supplémentaires

L’élaboration d’une politique de promotion des soins maternels respectueux nécessite d’aborder divers domaines de ce type de soins, en ce qui concerne les interactions entre les femmes et les prestataires de soins de santé, mais aussi les interactions au niveau du système de santé.

L’amélioration de la qualité au niveau du système peut exiger des ressources afin de soutenir le changement de comportement du personnel. Il peut s’agir de la refonte des programmes de formation clinique des sages-femmes, des infirmiers/-ères et des médecins, de l’augmentation du nombre de prestataires de soins de santé au sein du personnel, d’une meilleure rémunération et d’un plus grand respect du personnel et d’une modernisation de l’environnement physique. La salle de travail peut constituer un obstacle majeur pour certaines composantes des soins maternels respectueux (par exemple, l’accompagnement pendant le travail) dans de nombreuses situations. Cependant, plusieurs aspects des soins maternels respectueux, en particulier ceux au niveau interpersonnel (par exemple, améliorer la communication, respecter le choix des femmes pendant le travail et l’accouchement, réduire les violences physiques et verbales, améliorer l’intimité et préserver la confidentialité), nécessiteraient relativement peu de ressources.

Recommandations de l’oms suR les soins intRapaRtum pouR une expéRience positive de l’accouchement

Tableau 3.1 Principales ressources requises pour des soins maternels respectueux

Ressource Description

Personnel

Nombre suffisant d’accoucheuses qualifiées, compétentes, formées, supervisées et rémunérées de façon adéquate qui possèdent des compétences appropriées et travaillent au sein d’équipes pluridisciplinaires capables de dispenser des soins dignes et continus à toutes les femmes.

Formation

Direction des établissements de santé : sensibilisés et axés sur les soins maternels respectueux ; formés à l’élaboration et à l’application des politiques correspondantes.

Personnel : formation continue et pratique à la prestation de soins maternels respectueux en vue de dispenser de manière efficace des services qui répondent aux besoins sociaux, culturels et linguistiques des femmes. (Compétence culturelle) ; formation continue et orientation des nouveaux membres du personnel.

Personnel de proximité : formation en vue d’une participation communautaire efficace, en mettant l’accent notamment sur l’expression des femmes et les opportunités d’interaction de la communauté avec la direction des services et les membres du personnel (par exemple, les journées portes ouvertes de l’établissement).

Autre : séances d’orientation à l’intention des utilisatrices des services et des personnes qui les accompagnent.

Fournitures

Normes actualisées écrites et références qui décrivent des objectifs clairs, des plans opérationnels et des mécanismes de supervision concernant les soins maternels respectueux.

Provisions pour le personnel de la salle de travail (par exemple, des boissons).

Supports éducatifs sur la santé, dans un format écrit ou visuel accessible et disponible dans les langues des communautés desservies par l’établissement de santé.

Un consentement éclairé standard.

Des informations (écrites ou visuelles, comme des brochures, par exemple) à l’intention de la femme et de la personne qui l’accompagne.

Disponibilité des médicaments essentiels pour les soins liés au travail et à l’accouchement en quantité suffisante et à tout moment dans les zones de travail et d’accouchement.

Matériel Disponibilité du matériel de base et adéquat pour le travail et l’accouchement en quantité suffisante et à tout moment dans les zones de travail et d’accouchement.

Infrastructure

Meilleur environnement physique :

"

" Cohabitation de la mère et de son nourrisson afin de leur permettre de rester ensemble.

"

" Zones de travail, d’accouchement et de soins néonatals propres, correctement éclairées

et bien ventilées qui préservent l’intimité et sont équipées et entretenues de façon adéquate.

"

" Approvisionnement continu en électricité dans les zones de travail, d’accouchement et

de soins néonatals.

"

" Salles de bains propres et accessibles aux femmes en travail.

"

" Eau potable et station d’hygiène des mains avec du savon ou des désinfectants pour les

mains à base d’alcool.

"

" Rideaux, écrans, séparations et capacité d’accueil suffisante.

"

" Installations pour les accompagnants pendant le travail, y compris un espace physique

privé pour la future maman et la personne qui l’accompagne.

Pharmacie sur place et système de gestion des stocks de médicaments et de fournitures gérés par un pharmacien ou un préparateur qualifié.

Supervision et suivi

Supervision formative régulière de la part des responsables de la salle de travail ou de l’établissement.

Réunions du personnel afin d’examiner les pratiques des soins maternels respectueux.

Dispositif facilement accessible (par exemple, une boîte) permettant aux utilisatrices de ces services et aux prestataires de soins de soumettre leurs plaintes à la direction.

Mise en place de dispositifs de réclamation auxquels il est possible de recourir en cas de mauvais traitement ou d’infractions.

Établissement de procédures de consentement éclairé.

3. Données factuelles et recommanDations

Équité

Aucun élément de preuve direct relatif à l’effet des soins maternels respectueux sur l’équité n’a été identifié. Cependant, des éléments de preuve indirects provenant d’une revue qualitative sur les leviers et les obstacles en matière d’accouchement en établissement de santé (8) indiquent que les mauvais traitements et les abus de la part des agents de santé constituent un obstacle important à l’utilisation des services d’accouchement en établissement de santé dans les pays à revenu faible ou intermédiaire (niveau de preuve élevé). Ainsi, les mauvais traitements aggraveraient les inégalités en matière de santé associées à l’utilisation des services d’accouchement en établissement de santé.

D’autres éléments de preuve indirects issus d’une revue qualitative des soins maternels respectueux (28) indiquent que le respect de la culture, des valeurs et des croyances des femmes et des communautés locales est important pour les femmes (niveau de confiance élevé). Les éléments factuels montrent également que la prestation des mêmes soins maternels pour toutes les femmes, quels que soient leur âge, origine, orientation sexuelle, religion, statut socio-économique, statut VIH, langue et autres caractéristiques est importante à leurs yeux (niveau de preuve modéré).

L’inégalité peut être la conséquence de la prestation de soins portant un jugement. La garantie de soins exempts de jugement aux femmes peut être importante afin d’améliorer l’équité (faible niveau de preuve).

Considérations supplémentaires

Une politique de soins maternels respectueux est conforme aux principes généraux du Guide technique concernant l’application d’une approche fondée sur les droits de l’homme à la mise en œuvre des politiques et des programmes visant à réduire la mortalité et la morbidité maternelles évitables de 2012 du Conseil des droits de l’homme (39), comme l’indiquent les déclarations de l’encadré 3.1.

Acceptabilité

Les résultats d’une revue documentaire qualitative (28) indiquent que les femmes apprécient les soins maternels respectueux, indépendamment des pays et des milieux (niveau de confiance élevé concernant les éléments factuels). Les acteurs (y compris les femmes, les prestataires de soins et les administrateurs) ont souligné l’importance théorique de dispenser et de garantir des soins maternels respectueux à toutes les femmes. Les résultats de la revue indiquent également que

ENCADRÉ 3.1

Quelques déclarations du Conseil des droits de l’homme des Nations Unies appuyant les soins maternels respectueux

Quelques déclarations du Conseil des droits de l’homme des Nations Unies appuyant les soins maternels respectueux

Dans le document Recommandations de l’OMS Sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement (Page 31-39)