FEMMES AYANT DÉJÀ ACCOUCHÉ
3.2.13 Opiacés pour le soulagement de la douleur RECOMMANDATION 20
Des opiacés parentéraux, comme le fentanyl, la diamorphine ou la péthidine sont des options recommandées pour les femmes enceintes en bonne santé demandant un soulagement de la douleur pendant le travail, selon les préférences de la femme. (Recommandé)
Observations
Beaucoup de femmes apprécient une certaine forme de soulagement de la douleur de l’accouchement et aimeraient avoir le choix entre plusieurs options. Les données probantes indiquent que les opiacés procurent probablement un certain soulagement de la douleur de l’accouchement, malgré certains effets secondaires indésirables, tels que la somnolence, les nausées et les vomissements.
Bien qu’elle soit largement disponible et utilisée, la péthidine n’est pas l’option d’opiacés préférée, car les opiacés à action plus courte ont généralement moins d’effets secondaires indésirables.
Avant leur utilisation, les prestataires de soins de santé devraient prodiguer des conseils aux femmes sur les effets secondaires potentiels des opiacés, y compris la somnolence chez la mère, les nausées et les vomissements et la dépression respiratoire néonatale ainsi que sur les autres options de soulagement de la douleur disponibles.
Il importe que les prestataires de soins de santé prennent soin de s’assurer que la bonne posologie est administrée, car une surdose d’opiacés peut avoir de graves conséquences.
Les parties prenantes doivent être conscientes de ce que le contexte des soins et le type de prestation et de prestataire de soins pourraient avoir un effet important sur la nécessité de soulager la douleur de l’accouchement et sur les types de choix que font les femmes en fonction de ce besoin.
Le Groupe de l’élaboration des directives (GED) a convenu que pour les femmes qui souffrent d’une dépendance actuelle ou antérieure aux opiacés, la préférence doit être accordée aux méthodes de soulagement de la douleur ayant recours à d’autres produits que les opiacés.
Les prestataires de soins de santé doivent être formés à la prise en charge des effets secondaires des opiacés s’ils surviennent et doivent savoir que les médicaments à base d’opiacés doivent être entreposés en toute sécurité et consignés dans un registre tenu à jour, afin de réduire le risque d’abus.
Synthèse des données factuelles et considérations
Effets de l’intervention (Tableau EB 3.2.13) Ces données probantes sont tirées d’une revueCochrane systématique mise à jour, avec 61 essais impliquant plus de 8000 femmes qui ont fourni des données (133). Les essais ont été menés en milieu hospitalier dans 21 pays, à savoir : l’Afrique du Sud, l’Allemagne, l’Argentine, l’Autriche, le Canada, la Chine, le Danemark, l’Égypte, les États-Unis, l’Inde, l’Iran, le Nigéria, la Norvège, le Pakistan, les Pays-Bas, le Royaume-Uni, la Région administrative spéciale de Hong Kong, Singapour, la Suède, la Thaïlande et la Turquie. Les essais ont été publiés entre 1958 et 2017. La durée du travail n’a pas été mentionnée dans l’examen.
Comparaison 1 : opiacés parentéraux comparé au placebo ou à l’absence d’opiacés
Les opiacés comparés au placebo ou à l’absence d’analgésie dans les essais contrôlés randomisés comprennent la péthidine, la pentazocine, le tramadol et le fentanyl.
Comparaison 1.a. Administration de la péthidine (intramusculaire [IM]) comparée à l’administration d’un placebo
Quatre essais portant sur 406 femmes ont comparé la péthidine intramusculaire avec un placebo salin.
Les essais ont été menés en milieu hospitalier en Afrique du Sud, en Iran (2 essais) et dans la Région administrative spéciale de Hong Kong deux essais.
La taille des échantillons dans les différents essais variait de 50 à 150. Les essais ont été publiés entre 1970 et 2014. Dans deux essais, des doses de 50 milligrammes (mg) de péthidine ont été administrées par voie intramusculaire et deux doses
3. Données factuelles et recommanDations
de 100 mg par voie intramusculaire. L’utilisation des doses subséquentes n’a pas été bien documentée.
Tous les essais ont utilisé une solution saline par voie intramusculaire comme placebo.
Résultats maternels
Soulagement de la douleur : Des données de faible niveau de preuve indiquent que la péthidine intramusculaire peut réduire les scores de la douleur 30 minutes après l’administration (réduction de 40 millimètres (mm) sur une échelle de 100 mm) (1 essai, 50 femmes, RR = 25,00 ; IC 95% : 1,56 à 400,54). De même, des données de faible niveau de preuve indiquent que les femmes auxquelles il a été administré de la péthidine comparativement à celles auxquelles il a été administré du placebo sont plus susceptibles d’évaluer le soulagement de la douleur comme étant « bon » ou « passable » une heure après l’administration (1 essai, 116 femmes, RR = 1,75 ; IC 95% : 1,24 à 2,47). Bien que des données de faible niveau de preuve indiquent que la péthidine intramusculaire peut réduire l’utilisation d’autres analgésiques (1 essai, 50 femmes, RR = 0,71 ; IC 95% : 0,54 à 0,94), les données probantes sur son effet sur le recours à la péridurale sont d’un très faible niveau de preuve. L’on ne peut dire clairement si, oui ou non, la satisfaction à l’égard du soulagement de la douleur est améliorée avec la péthidine intramusculaire, le niveau de preuve des données étant très faible.
Mode d’accouchement : Des données de faible niveau de preuve indiquent que la péthidine intramusculaire peut faire peu, voire pas de différence dans les taux de césariennes (2 essais, 380 femmes, RR = 0,79 ; IC 95% : 0,50 à 1,26). Les données concernant tout effet sur l’accouchement par voie basse avec extraction instrumentale sont d’un très faible niveau de preuve.
Effets secondaires : Des données de faible niveau depreuve indiquent que la péthidine intramusculaire peut augmenter la somnolence chez la mère pendant le travail (2 essais, 166 femmes, RR
= 4,67 ; IC 95% : 2,43 à 8,95). Des données de niveau de preuve modéré indiquent que la péthidine intramusculaire augmente les nausées et les vomissements comparativement au placebo (3 essais, 406 femmes, RR = 1,90 ; IC 95% : 1,06 à 3,40).
Expérience d’accouchement, interaction mère-bébé, allaitement : Ces cas n’ont pas été signalés dans les essais inclus.
Résultats foetaux et néonatals
Hypoxie-ischémie périnatale (indices d’Apgar < 7) : Les données sont d’un très faible niveau de preuve.
Résultats défavorables à long terme chez le nourrisson : Ces cas n’ont pas été signalés dans les essais inclus.
Comparaison 1.b. Administration de la péthidine (intraveineuse [IV]) comparée à l’administration d’un placebo
Un essai impliquant 240 femmes mené en Égypte a comparé l’administration de la péthidine intraveineuse à l’administration d’un placebo.
Résultats maternels
Soulagement de la douleur : Des données de faible niveau de preuve indiquent que la péthidine intraveineuse peut réduire les scores de la douleur (1 essai, 240 femmes, DM : -4,1, intervalle de confiance de 95 % : -3,64 à -4,56).
Mode d’accouchement : Les données concernant tout effet sur l’accouchement par voie basse avec extraction instrumentale et la césarienne sont d’un très faible niveau de preuve.
Effets secondaires : Les données de faible niveau de preuve indiquent que les nausées et les vomissements peuvent être plus fréquents chez les femmes auxquelles il a été administré de la péthidine intraveineuse (1 essai, 240 femmes, RR
= 2,43 ; IC 95% : 1,05 à 5,64). Aucun autre effet secondaire n’a été signalé.
Expérience d’accouchement, interaction mère-bébé, allaitement : Ces cas n’ont pas été signalés dans les essais inclus.
Résultats foetaux et néonatals
Hypoxie-ischémie périnatale : Ces cas n’ont pas été signalés dans les essais inclus.
Résultats à long terme chez le nouveau-né : Ces cas n’ont pas été signalés dans l’essai inclus.
Comparaison 1.c. Administration de la pentazocine (intramusculaire) comparée à l’administration d’un placebo
Un essai à trois volets impliquant 150 femmes mené au Pakistan a comparé l’administration de la pentazocine (intramusculaire, 30 mg) à l’administration d’un placebo salin. L’essai a été publié en 2016.
Résultats maternels
Soulagement de la douleur : Les données de faible niveau de preuve indiquent que la pentazocine intramusculaire peut faire peu, voire pas de
différence dans les scores de la douleur par rapport au placebo (1 essai, 89 femmes, DM -3,6 ; IC 95% : -9,91 à 2,71).
Recommandations de l’oms suR les soins intRapaRtum pouR une expéRience positive de l’accouchement
Mode d’accouchement : Les données de faible niveau de preuve indiquent que la pentazocine intramusculaire peut faire peu, voire pas de différence par rapport à la césarienne ou à l’accouchement par voie basse avec extraction instrumentale (1 essai, 89 femmes, RR = 0,89 ; IC 95% : 0,24-3,25 et RR = 0,60 ; IC 95% : 0,10 à 3,39, respectivement).
Effets secondaires : Aucune des femmes participant à cet essai n’a signalé avoir vomi. Aucun autre effet secondaire n’a été signalé.
Expérience d’accouchement, interaction mère-bébé, allaitement : Ces cas n’ont pas été signalés dans le cadre de cet essai.
Résultats foetaux et néonatals
Aucun résultat pour le fœtus ou le nouveau-né n’a été signalé dans le cadre de cet essai.
Comparaison 1.d. Administration du tramadol (intramusculaire) comparée à la
non-administration d’analgésie
Dans un essai impliquant 60 femmes, on a comparé des femmes auxquelles il a été administré du tramadol (intramusculaire, 100 mg) à un groupe auquel il n’a été administré aucun analgésique.
L’essai a été mené dans un hôpital en Chine et publié en 1994. Les données relatives aux effets du tramadol sur le soulagement de la douleur liée au travail et d’autres résultats sont d’un niveau de preuve très faible.
Comparaison 1.e. Administration du fentanyl (intraveineux) comparée à la non-administration d’analgésie
Un essai impliquant 70 femmes a comparé l’administration du fentanyl (intraveineux, deux doses de 25 microgrammes, à une heure d’intervalle) avec un groupe témoin auquel il n’a été administré aucun analgésique. L’essai a été mené dans un hôpital en Iran et publié en 2016. La certitude des données probantes relatives aux effets du fentanyl sur le soulagement de la douleur de l’accouchement et d’autres résultats est très faible.
Résumé des principales constatations pour la comparaison 1
Les données probantes indiquent que la péthidine peut soulager la douleur de l’accouchement, mais qu’elle peut aussi être associée à un nombre plus accru d’effets secondaires (nausées, vomissements et somnolence) comparativement au placebo. La pentazocine peut faire peu de différence dans les scores de la douleur. Les données sur les effets du
tramadol et du fentanyl sur le soulagement de la douleur de l’accouchement et sur d’autres résultats sont d’un très faible niveau de preuve.
Considérations supplémentaires
La revue Cochrane systématique (133) a comporté également d’autres comparaisons – entre différents opiacés et entre les opiacés et d’autres analgésiques (analgésie par inhalation, stimulation nerveuse électrique transcutanée [TENS] et méthodes complémentaires) – qui n’étaient pas présentées dans ce cadre ; les données sur ces options provenaient principalement d’études uniques et ont été évaluées dans le cadre de la présente étude comme étant d’un niveau de preuvefaible ou très faible.
Les données probantes d’une autre étude systématique Cochrane (125) sur l’analgésie péridurale comprenaient une comparaison de l’analgésie péridurale et des opiacés (35 essais, 10 835 femmes). Les constatations indiquent que la péridurale peut être plus efficace pour réduire la douleur de l’accouchement que les opiacés parentéraux. Avec l’analgésie péridurale, les scores de la douleur chez les femmes pendant le travail peuvent être réduits par rapport à l’analgésie aux opiacés parentéraux, les femmes peuvent être plus susceptibles d’évaluer le soulagement de la douleur comme excellent ou très bon, et le besoin de toute analgésie supplémentaire peut être réduit (toutes les données de faible niveau de preuve). Toutefois, l’analgésie péridurale augmente probablement la durée du travail (données de niveau de preuve modéré) et peut accroître la nécessité d’interventions pendant le travail (par exemple, prolongation du travail, accouchement par voie basse avec extraction instrumentale) (données de faible niveau de preuve). Il y a probablement peu, voire pas de différence entre les deux options de soulagement de la douleur par rapport aux faibles indices d’Apgar (données probantes à faible certitude).
L’usage répété d’analgésiques aux opiacés est associé au développement d’une dépendance psychologique et physique. Compte tenu des problèmes de toxicomanie au niveau mondial et des effets indésirables qui y sont associés, la prescription d’opiacés pour le soulagement de la douleur aiguë et chronique a récemment suscité des préoccupations (134). Ces préoccupations s’appliquent probablement moins au recours aux opiacés pour soulager la douleur pendant le travail (135, 136) ; toutefois, l’on ne connaît pas les effets à long terme de l’analgésie aux opiacés sur les femmes et leurs enfants.
3. Données factuelles et recommanDations
Valeurs
Dans une revue d’études qualitatives portant sur ce qui compte pour les femmes pendant les soins intrapartum (23), les résultats indiquent que la plupart des femmes, surtout les primipares, craignent l’accouchement (grande confiance dans les données probantes) et, dans certains contextes ou situations, peuvent se réjouir d’interventions qui soulagent la douleur (faible niveau de preuve).
Si des interventions sont envisagées, les femmes aimeraient être informées de la nature de ces interventions et, dans la mesure du possible, avoir le choix (niveau de preuve élevé).
Une revue qualitative systématique analysant les expériences des femmes en matière d’utilisation d’opiacés pendant le travail n’a permis d’identifier que des données d’un très faible niveau de preuve (126). Les constatations indiquent que certaines femmes apprécient les opiacés pour les aider à faire face aux douleurs intenses et intenables du travail. Des réponses mitigées ont été identifiées quant à l’efficacité ou à l’inefficacité du soulagement de la douleur et quant à son impact positif ou négatif sur l’expérience du travail et de l’accouchement.
Les données disponibles pour cette revue qualitative étaient très limitées : seulement trois études, dont deux dans les pays à revenu élevé et une dans un pays à revenu intermédiaire de la tranche supérieure.
L’une des études contenait des données minimales pour renseigner la revue et l’autre comportait des
entretiens qualitatifs avec des femmes participant à un essai contrôlé randomisé évaluant différents protocoles d’administration d’opiacés. Toutes les participantes étaient des femmes qui avaient demandé un soulagement de la douleur.
Il n’a pas été possible de déterminer, dans les études incluses si, oui ou non, les femmes avaient eu une prolongation du travail, subi un déclenchement du travail ou d’autres formes d’intervention qui auraient pu influer sur la façon dont elles avaient évalué les résultats associés à cette forme de soulagement de la douleur.
Ressources
Il n’a été recueilli aucune donnée probante du coût relatif ou du rapport coût-efficacité des différents analgésiques aux opiacés. Toutefois, une étude menée aux États-Unis sur le coût-efficacité de l’analgésie péridurale par rapport à l’analgésie aux opiacés a révélé que l’analgésie aux opiacés a un meilleur rapport coût-efficacité que l’analgésie péridurale, du fait des coûts plus élevés des professionnels de soins de santé associés à l’administration de l’analgésie péridurale, ainsi que des coûts plus élevés associés à la prise en charge des complications (127).
L’administration d’opiacés dans une étude menée aux Pays-Bas publiée en 2016 a été associée à un coût unitaire estimé à €15 (environ US $18) par procédure (y compris les frais de personnel) (130).
Tableau 3.37 Principales ressources requises pour l’analgésie aux opiacés
Ressource Description
Personnel
Un médecin est généralement nécessaire pour prescrire des opiacés (ce n’est pas le cas dans tous les pays ; dans certains contextes, les sages-femmes peuvent aussi prescrire des opiacés).
D’autres membres du personnel, tels qu’une sage-femme ou une infirmière, peuvent administrer des opiacés.
Formation
Formation habituelle des prestataires de soins de santé pour l’administration des médicaments ; les opiacés sont assez faciles à administrer par voie intraveineuse (IV) ou intramusculaire (IM).
Formation sur la surveillance et la prise en charge des effets secondaires et des complications.
Fournitures
Opiacés (par exemple, péthidine), aiguille, seringue, cathéter intraveineux (facultatif), solution nettoyante pour la peau.
Antiémétiques pour prévenir ou traiter les nausées et les vomissements associés.
Naloxone pour l’inversion de la dépression respiratoire, le cas échéant.
Équipements et
infrastructures Moniteur de saturation en oxygène
Temps Environ deux à 10 minutes pour obtenir, préparer et administrer l’analgésie.
Supervision et suivi
Supervision de l’administration et surveillance des effets secondaires.
Méthode sécurisée de stockage des opiacés et d’enregistrement de l’utilisation d’opiacés pour éviter les abus.
Recommandations de l’oms suR les soins intRapaRtum pouR une expéRience positive de l’accouchement
Considérations supplémentaires
Bien que dans certains pays riches en ressources, les médicaments à base d’opiacés parentéraux soient considérés comme relativement peu coûteux, ces médicaments peuvent ne pas être accessibles dans tous les milieux, et dans certains pays à faible revenu et à revenu intermédiaire, ils peuvent ne pas être abordables (136, 137).
Une dose de péthidine ou de fentanyl peut coûter moins de US $1 ; le tramadol peut coûter environ US $1,30 ; la diamorphine et le meptazinol peuvent coûter environ US $3 la dose ; le rémifentanil peut coûter environ US $6,50 la dose. Le naloxone (pour inverser la dépression respiratoire) coûte environ US $6 la dose.1
Équité
Aucune donnée probante directe n’a été trouvée sur l’impact du soulagement de la douleur avec les opiacés parentéraux sur l’équité. Les données indirectes issues d’un examen des facilitateurs et des obstacles à l’accouchement en établissement (8) indiquent que « la négligence et les retards dans la prestation des soins » constituent probablement un obstacle à l’accouchement en établissement (niveau de preuve) modéré). Cette négligence et ces retards pourraient s’appliquer à la prise en charge de la douleur liée au travail.
L’étude souligne également que de
nombreuses femmes des pays à faible revenu et à revenu intermédiaire craignent des pratiques d’accouchement « peu familières et indésirables », qui constituent des obstacles à l’accouchement en établissement (grande confiance dans les données probantes). Certaines femmes pourraient percevoir les injections péridurales et d’autres types d’injections comme des pratiques peu familières et indésirables.
Considérations supplémentaires
Le Rapport 2015 de l’OMS sur l’état des inégalités a conclu qu’il existe encore d’importantes lacunes en matière de couverture des accouchements assistés par du personnel qualifié (33). Offrir un soulagement efficace et rapide de la douleur liée au travail aux femmes défavorisées pourrait contribuer à réduire directement les inégalités dans les soins intrapartum. Compte tenu du peu de données probantes susmentionnées, ce soulagement de la douleur pourrait également avoir une incidence indirecte sur l’équité en encourageant un plus grand nombre de femmes défavorisées à avoir accès à
1 Site Web du Formulaire national britannique : https://bnf.nice.org.uk/
des soins en établissement. Toutefois, dans les pays à faible revenu et à revenu intermédiaire, certaines femmes peuvent percevoir les options médicales de soulagement de la douleur comme peu familières et indésirables, ce qui pourrait constituer un obstacle à l’accouchement en établissement, en particulier pour les femmes qui estiment que le travail et l’accouchement sont des processus naturels ne nécessitant aucune intervention, ainsi que pour celles qui préfèrent une approche traditionnelle de la prise en charge de la douleur.
Si les femmes qui demandent un soulagement de la douleur se voient offrir un choix d’options pharmacologiques et non pharmacologiques (y compris les préférences traditionnelles et culturelles), cela pourrait aider à remédier aux inégalités dans les soins intrapartum.
Les femmes qui demandent un soulagement de la douleur devraient être informées des effets (souhaitables et indésirables) des options pharmacologiques correspondantes et être habilitées à participer aux processus décisionnels relatifs au travail et à l’accouchement, y compris la prise en charge de la douleur.
On a fait valoir qu’en changeant les attitudes des professionnels de soins de santé et des femmes à l’égard de la douleur liée au travail (et en réduisant la médicalisation de l’inconfort lié au travail), on pourrait permettre aux femmes de redécouvrir leurs capacités innées d’accouchement (132), ce qui pourrait avoir un impact positif sur l’équité en réduisant le recours à l’analgésie péridurale dans les milieux riches en ressources.
On a fait valoir que le changement d’attitudes des professionnels de soins de santé et des femmes à l’égard de la douleur au travail (et la réduction de la médicalisation de l’inconfort lié au travail) pourrait permettre aux femmes de redécouvrir leurs capacités innées à accoucher (132), ce qui pourrait avoir un impact positif sur l’équité en réduisant la médicalisation de l’accouchement chez les femmes plus favorisées.
Acceptabilité
Dans revue qualitative systématique examinant les expériences des femmes en matière d’utilisation d’opiacés pour soulager la douleur pendant le travail, les opinions étaient partagées (126).
Certaines femmes ont demandé des opiacés en raison de douleurs de travail intenses et intenables (niveau de preuve très faible). Les opiacés ont été signalés comme étant une forme efficace (niveau de preuve très faible) ou inefficace de soulagement de la douleur (niveau de preuve très faible). Les femmes