FEMMES AYANT DÉJÀ ACCOUCHÉ
3.2.10 Cardiotocographie (CTG) continue pendant le travail RECOMMANDATION 17
La cardiotocographie continue n’est pas recommandée pour évaluer le bien-être du fœtus chez les femmes enceintes en bonne santé chez qui le travail s’est déclenché spontanément. (Non recommandée)
Remarques
En formulant cette recommandation, le Groupe d’élaboration des directives s’est essentiellement attaché aux données factuelles suggérant que la cardiotocographie continue est associée à une augmentation des césariennes et d’autres interventions médicales, à un mauvais rapport coût–
efficacité, et à une acceptabilité et une faisabilité variables. Le groupe a accordé moins d’importance à la faible réduction absolue des convulsions néonatales (1 cas en moins pour 1000), susceptible ou non d’avoir des conséquences ultérieures sur la santé.
La cardiotocographie continue ne devrait pas se substituer aux soins intrapartum de soutien, centrés sur la femme.
Elle peut restreindre d’autres interventions bénéfiques pendant le travail, telles que le choix de la position pendant le travail et l’accouchement ou la capacité à déambuler librement, et peut s’avérer stressante pour les femmes. S’il a reconnu que la cardiotocographie continue portative est désormais disponible, le Groupe d’élaboration des directives est convenu que les éléments de preuve sur les effets de cette technologie plus récente sont inexistants.
Dans les pays où la mortalité périnatale est élevée, les acteurs devraient chercher à déterminer comment améliorer la couverture et la documentation de l’auscultation intermittente.
Dans les pays et les contextes où la cardiotocographie continue est utilisée comme mécanisme de défense afin de se protéger contre d’éventuels litiges, les acteurs devraient être informés que cette pratique n’est pas fondée sur des données factuelles et qu’elle n’améliore pas le résultat de l’accouchement. Les cliniciens pourraient être mieux protégés contre les recours juridiques s’ils tiennent à jour des observations et dossiers médicaux de bonne qualité, indiquant clairement les résultats de l’auscultation intermittente plutôt que de se reposer sur les tracés de la cardiotocographie continue comme argument de défense de leur pratique clinique.
Synthèses des données factuelles et considérations
Effets de l’intervention Tableau EB 3.2.10) Les données factuelles proviennent d’une revue documentaire systématique Cochrane comparant la cardiotocographie continue à l’auscultation intermittente pour évaluer le bien-être fœtal pendant le travail (115). Aux fins de la présente recommandation, seuls les éléments factuels dérivés du sous-groupe à faible risque de la revue documentaire ont été retenus. Ces données du sous-groupe à faible risque sont issues de quatre essais réalisés en Australie (989 femmes), en Irlande (10 053 femmes), au Royaume-Uni (504 femmes) et aux États-Unis (14 618 femmes), dont les résultats ont été rapportés entre 1978 et 1986. L’étude menée en Irlande incluait également des femmes ayant une grossesse à haut risque, mais les données les concernant ont été exclues de cette revue. La revue documentaire incluait trois ECR individuels et un
quasi-ECR (l’étude américaine) qui alternait les interventions chaque mois. Cette dernière étude a été considérée comme présentant un risque élevé de biais. La méthode d’auscultation intermittente utilisée variait selon les essais et consistait en l’utilisation d’un stéthoscope fœtal de Pinard et/ou d’un appareil à ultrasons Doppler.
Comparaison : cardiotocographie (CTG) contre auscultation intermittente (AI)
Résultats maternels
Mode d’accouchement : deux essais de faible niveau de preuve (1431 femmes) suggèrent que le nombre de césariennes pourrait être plus élevé en cas de cardiotocographie continue qu’en cas d’auscultation intermittente (RR = 2,06 ; IC 95% : 1,24–3,45). La différence d’effet absolue est estimée à 30 césariennes de plus pour 1000 femmes (7 à 70 césariennes supplémentaires). Le niveau de preuve des données relatives à l’accouchement par
Recommandations de l’oms suR les soins intRapaRtum pouR une expéRience positive de l’accouchement
voie basse avec assistance instrumentale issus de ces essais était très faible.
Besoin de soulagement de la douleur : il est suggéré, avec un niveau de preuve modéré, qu’il n’y a probablement que peu ou pas de différence entre ces méthodes de monitoring fœtal concernant les demandes d’analgésiques par les mères (1 essai, 504 femmes, RR = 0,92 ; IC 95% : 0,79–1,07).
Expérience de l’accouchement : aucun élément de preuve relatif à l’expérience de l’accouchement et notamment à l’incapacité de choisir sa position préférée pour accoucher, l’insatisfaction à l’égard des soins, et la perception d’une perte de contrôle pendant le travail, n’a été rapporté dans la revue documentaire.
Résultats fœtaux et néonatals
Hypoxie-ischémie périnatale : il est suggéré, avec un niveau de preuve modéré, que la cardiotocographie continue est probablement associée à une réduction des convulsions néonatales comparée à l’auscultation directe (3 essais,
25 175 bébés, RR = 0,36 ; IC 95% : 0,16–0,79).
La différence d’effet absolue est estimée à 1 événement de moins pour 1000 bébés (0 à 2 événements de moins). La revue documentaire n’incluait aucune donnée sur l’acidose du cordon ombilical ou la paralysie cérébrale dans le sous-groupe à faible risque.
Mortalité périnatale : le niveau de preuve de ces données est très faible, en raison des limites dans la conception de l’étude et du très faible nombre d’événements.
Résultats à long terme chez le nourrisson : les études sur les femmes ayant une grossesse à faible risque n’ont pas rendu compte de la paralysie cérébrale ni d’autres résultats à long terme chez le nourrisson.
Considérations supplémentaires
Les données factuelles correspondant au sous-groupe à faible risque étaient cohérentes avec celles observées dans les sous-groupes à risque élevé et mixte. Dans les analyses générales effectuées dans le cadre de la revue documentaire incluant les sous-groupes à faible risque, risque mixte et haut risque, les estimations sommaires suggèrent une différence entre les interventions concernant l’effet sur :
les convulsions néonatales : réduction en cas de cardiotocographie continue (9 essais, 32 386 bébés, RR = 0,50 , IC 95% : 0,31–0,80) ;
la césarienne : augmentation en cas de cardiotocographie continue (11 essais,
18 861 femmes, RR = 1,63 ; IC 95% : 1,29–2,07) ;
l’accouchement par voie basse avec assistance instrumentale : augmentation en cas de cardiotocographie continue (10 essais, 18 615 femmes, RR = 1,15 ; IC 95% : 1,01–1,33) ; et
les prélèvements de sang du fœtus : augmentation en cas de cardiotocographie continue (2 essais, 13 929 bébés, RR = 1,24 ; IC 95% : 1,05–1,47).
Les estimations sommaires suggèrent qu’il n’y a que peu voire pas de différence concernant l’effet sur la mortalité périnatale, la paralysie cérébrale, l’acidose du cordon ombilical, l’encéphalopathie hypoxo-ischémique, l’accélération du travail par administration d’ocytocine et l’analgésie péridurale, entre autres.
Très peu de résultats néonatals cliniquement pertinents ont été rapportés de manière cohérente dans les différents essais (115). En outre, dans la mesure où aucun suivi à long terme n’a été réalisé, les effets à long terme des convulsions néonatales rapportées sont méconnus.
Aucune distinction entre les femmes nullipares et les femmes ayant déjà accouché, ni entre les femmes chez qui le travail s’était déclenché spontanément et celles ayant bénéficié d’une induction du travail, n’était opérée dans les essais. En outre, les essais étaient relativement anciens. Les pratiques cliniques étudiées pourraient par conséquent être différentes de celles utilisées actuellement. Par exemple, dans un essai, l’amniotomie était pratiquée systématiquement chez toutes les femmes dans l’heure suivant leur admission.
La cardiotocographie continue a été comparée à la cardiotocographie intermittente dans un ECR réalisé en Suède qui incluait 4044 participantes présentant un faible risque de complications (116). Dans le groupe de la cardiotocographie intermittente, celle-ci était pratiquée durant 10 à 30 minutes toutes les 2 h à 2 h 30 pendant le premier stade du travail, et une auscultation au stéthoscope était effectuée toutes les 15 à 20 minutes dans l’intervalle entre deux cardiotocographies. Toutes les femmes ont bénéficié d’un monitoring continu pendant le deuxième stade du travail. Les auteurs de l’analyse documentaire n’ont mis en évidence aucune différence significative concernant les césariennes dues à une souffrance fœtale (1,2 % contre 1,0 % respectivement) ou d’autres résultats de l’accouchement, et ils ont conclu que la
cardiotocographie intermittente offrait un profil de
3. Données factuelles et recommanDations
sécurité comparable à celui de la cardiotocographie continue pour assurer le monitoring du travail à faible risque.
Valeurs
Les résultats d’une revue documentaire qualitative visant à déterminer les éléments les plus importants aux yeux des femmes dans les soins intrapartum (23) indiquent que la plupart des femmes désirent un accouchement normal, mais reconnaissent qu’une intervention médicale peut être parfois nécessaire pour permettre à leur bébé de naître en bonne santé (niveau de preuve élevé).
Lorsque des interventions sont mises en œuvre, les femmes aimeraient recevoir des informations pertinentes de la part de prestataires de soins techniquement qualifiés et sensibles à leurs besoins.
Les résultats ont également montré que les femmes veulent contrôler leur processus d’accouchement et qu’elles aimeraient être impliquées dans la prise de décision quant à l’utilisation des interventions (niveau de preuve élevé).
Considérations supplémentaires
Des éléments de preuve issus de la même revue documentaire qualitative suggèrent que les femmes pourraient accorder plus d’importance au fait d’éviter le risque d’interventions supplémentaires (tels que la césarienne, l’accouchement avec assistance instrumentale et les prélèvements de sang chez le fœtus) qui rendent l’accouchement anormal et leur font perdre le contrôle sur le processus d’accouchement, sans nécessairement améliorer les résultats pour elles et leur(s) bébé(s) (23).
En outre, la cardiotocographie continue pendant le travail pourrait avoir un effet négatif sur le sentiment d’autonomie de la femme pendant le processus de l’accouchement, en augmentant son inconfort et en limitant ses choix liés à la mobilité et aux options de soulagement de la douleur.
Ressources
Aucune donnée de recherche relative aux coûts respectifs ou au rapport coût–efficacité de la
Tableau 3.26 Principales ressources requises pour l’évaluation du bien-être fœtal pendant le travail : cardiotocographie (CTG), appareil à ultrasons Doppler et stéthoscope fœtal de Pinard
Ressource Description
Formation du personnel
CTG : formation pratique sur l’installation de l’appareil et l’interprétation des résultats (112)
Doppler : facile à utiliser sans formation supplémentaire (32)
Pinard : formation pratique ; peut exiger une certaine expérience pour une bonne maîtrise (113)
Fournitures
CTG : gel de contact, papier thermique,a jeu de fusibles (112)
Doppler : gel de contact, certains nécessitent des piles de rechange (1,5 V AA) (112)
Pinard : aucun
Matériel
CTG : un cardiotocographe coûte 1457,16 US$ (112) ; un appareil et un lit par femme pendant la durée du monitoring
Doppler : coût de l’appareil compris entre 95 US$ et 350 US$ (32, 112)
Pinard : 0,94 US$ (112)
Coûts de maintenance : les plus élevés pour le cardiotocographe ; aucun pour le stéthoscope Pinard
Infrastructure
CTG : prise murale nécessaire pour l’alimentation électrique et approvisionnement stable en électricité
Doppler : piles fonctionnelles (rechargeables ou à usage unique)
Pinard : aucune Temps de personnel
CTG : le tracé doit être suivi et interprété régulièrement par un personnel formé Doppler : 60 secondes au minimum toutes les 15 minutes
Pinard : variable, en fonction de l’expérience du prestataire
a Le coût du papier pour cardiotocographe a été estimé à 0,03 US$ par utilisation(112). Le coût du papier pour cardiotocographe varie mais pourrait plausiblement correspondre à cette estimation pour une longueur de 15 à 30 cm (en supposant une vitesse de progression du papier de 1 cm/min). D’après cette estimation, le papier pourrait revenir à 0,48 US$ pour un travail de 8 heures (0,03 US$ x 16).
Recommandations de l’oms suR les soins intRapaRtum pouR une expéRience positive de l’accouchement
cardiotocographie comparativement à l’auscultation intermittente n’a été identifiée.
Considérations supplémentaires
L’auscultation au moyen d’un stéthoscope fœtal de Pinard est la méthode de monitoring fœtal la moins onéreuse.
Les données factuelles relatives aux effets bénéfiques de la cardiotocographie continue suggèrent qu’elle pourrait ne pas offrir de bon rapport coût–efficacité comparativement à
l’auscultation intermittente car le seul bénéfice clair est une faible réduction absolue des convulsions néonatales (1 cas en moins pour 1000) et les effets à long terme sont incertains. Étant donné que l’utilisation de la cardiotocographie pourrait également conduire à une augmentation modérée de certaines interventions onéreuses pendant le travail, telles que la césarienne, l’accouchement par voie basse avec assistance instrumentale et le prélèvement fœtal, qui sont associées à des risques supplémentaires de morbidité pour la mère et le bébé, éviter son utilisation pourrait permettre des économies de coûts conséquentes.
Les ressources consacrées à l’approvisionnement en cardiotocographes pour les salles de travail ainsi que les frais de maintenance associés, ou les ressources annexes utilisées pour la mesure du pH par exemple, pourraient plutôt servir à financer l’accès à d’autres équipements de base. Ainsi, le coût du monitoring par cardiotocographie interne était estimé à 1316 € par accouchement dans une étude néerlandaise (117).
Équité
Aucun élément de preuve relatif à l’effet de la cardiotocographie sur l’équité n’a été identifié.
Considérations supplémentaires
Les essais sur les effets de la cardiotocographie continue comparés à ceux de l’auscultation intermittente ont été conduits dans des pays à revenu élevé et les estimations des effets pourraient ne pas être directement applicables aux pays à revenu faible ou intermédiaire où les taux de mortalité périnatale sont élevés. Cependant, ces effets de la cardiotocographie continue suggèrent qu’elle pourrait réduire l’équité si elle conduit à une cascade d’interventions non nécessaires.
Le rapport de l’OMS intitulé State of inequality publié en anglais en 2015 indique que les femmes défavorisées, les moins instruites et résidant dans des zones rurales ou reculées ont moins accès aux interventions de santé que les femmes plus
avantagées (33). Dans ces contextes, il est probable que tout monitoring électronique du rythme cardiaque fœtal, quel qu’il soit, s’avère fortement inéquitable en raison de la qualité variable des soins ou de l’absence des ressources de base. Les études montrent qu’un suivi adéquat de la progression du travail est souvent inexistant dans ces contextes et que l’auscultation du rythme cardiaque fœtal y est probablement rarement pratiquée (118–120).
L’adoption de la cardiotocographie continue dans ces contextes ne pourrait que réduire davantage l’équité.
Acceptabilité
Les résultats d’une revue documentaire d’études qualitatives examinant les expériences des femmes et des prestataires de soins à l’égard du travail et de l’accouchement suggèrent que certaines femmes trouvent la cardiotocographie rassurante mais qu’elles se sentent limitées dans leurs mouvements par l’appareil et qu’elles préfèreraient une approche plus pratique et centrée sur la femme (faible niveau preuve). (26). En outre, les résultats d’une revue documentaire qualitative visant à déterminer les éléments les plus importants aux yeux des femmes dans les soins intrapartum suggèrent qu’elles n’aiment pas être laissées seules pendant le travail et qu’elles préfèreraient compter sur la présence d’un professionnel de santé compétent et sensible (niveau de preuve élevé) (23).
Les résultats de la revue documentaire qualitative sur les expériences du travail et de l’accouchement ont également montré que certains professionnels de santé ont le sentiment que la cardiotocographie est utilisée excessivement, qu’elle conduit à des interventions non nécessaires et que, du point de vue des sages-femmes, elle mine des compétences traditionnelles, centrées sur la femme (niveau de preuve élevé) (26). Alors que certains personnels pensent que l’utilisation de la cardiotocographie est rassurante, nombreux sont ceux qui ne se fient pas à cette technologie et se sentent contraints de l’utiliser comme stratégie de défense afin de tempérer les craintes de litiges au niveau de l’organisation (niveau de preuve élevé). De plus, certains professionnels de santé ne considèrent pas avoir été suffisamment formés pour interpréter les tracés CTG et reconnaissent que leur compréhension et interprétation peuvent être incohérentes (niveau de preuve élevé). Les résultats suggèrent aussi que, lorsque cela est possible, les professionnels de santé préfèreraient utiliser l’auscultation intermittente car ils considèrent qu’elle offre plus de souplesse et conduit à de meilleurs résultats (comparativement à la cardiotocographie) (faible niveau de preuve).
3. Données factuelles et recommanDations
Considérations supplémentaires
Les résultats qualitatifs proviennent uniquement de pays à revenu élevé (26). Les résultats d’une étude menée aux États-Unis portant sur les attitudes des sages-femmes à l’égard de l’utilisation du monitoring fœtal intermittent ont montré que sur 145 sages-femmes, 72,4 % convenaient que le monitoring intermittent devrait constituer les soins de référence et 87,0 % se sont dit prêt.e.s à l’assurer. Cependant, 53,9 % ont indiqué que le rapport personnel/
patiente constituait un problème pour dispenser ce service (121).
Malgré les données factuelles indiquant l’absence de bénéfice clinique clair, de l’avis de certains cliniciens, la cardiotocographie est plus efficace pour identifier les bébés à risque que l’auscultation intermittente et cela justifie le risque supplémentaire que font peser les interventions, même chez les femmes sans facteurs de risque apparent de complications du travail. Toutefois, la cardiotocographie sera probablement particulièrement inacceptable pour les femmes et d’autres professionnels de santé qui estiment que l’accouchement devrait être une expérience naturelle, non médicalisée.
Faisabilité
Les résultats d’une revue documentaire
systématique qualitative portant sur les expériences des femmes et des prestataires de soins à l’égard
du travail et de l’accouchement suggèrent que les femmes pourraient être agacées par la cardiotocographie car elle entrave leur liberté de mouvement (faible niveau de preuve) (26).
Les résultats de la revue documentaire indiquent également que le personnel pense que la
cardiotocographie tend à être utilisée excessivement et qu’elle pourrait conduire à des interventions non nécessaires (niveau de preuve élevé). Les personnels estiment aussi qu’elle est moins onéreuse (comparativement à d’autres techniques de monitoring fœtal), mais que les contraintes financières conduisent souvent à une maintenance insuffisante et à une disponibilité limitée des accessoires. En outre, certains professionnels de santé pensent que les pressions liées à la charge de travail associée aux effectifs insuffisants conduisent à utiliser la cardiotocographie (continue) comme une
« baby-sitter »et un moyen de substitution inadéquat aux soins centrés sur les femmes.
Considérations supplémentaires
Les résultats qualitatifs proviennent uniquement de pays à revenu élevé. Cependant, ils suggèrent que les avis des femmes pourraient empêcher l’utilisation de la cardiotocographie en salle de travail tandis que les opinions partagées des professionnels de santé auraient une incidence différente sur sa mise en œuvre selon le contexte (26).
Recommandations de l’oms suR les soins intRapaRtum pouR une expéRience positive de l’accouchement
Tableau 3.27 Résumé des conclusions : cardiotocographie (CTG) continue comparée à l’auscultation intermittente (AI) pour la surveillance du fœtus pendant le travail.
Effets
3. Données factuelles et recommanDations
3.2.11 Auscultation intermittente du rythme cardiaque fœtal pendant le travail