Résumé des principales constatations pour la comparaison 2
3.3 Deuxième stade du travail
3.3.1 Définition et durée du deuxième stade du travail RECOMMANDATION 33
L’utilisation de la définition et de la durée suivantes du deuxième stade du travail est recommandée pour la pratique.
—Le deuxième stade du travail est la période allant de la dilatation complète du col à la naissance du bébé, pendant laquelle la femme a une envie involontaire de pousser, provoquée par des contractions utérines d’expulsion. (Recommandé)
—Les femmes devraient être informées que la durée du deuxième stade du travail varie d’une femme à une autre. La naissance survient au bout de trois heures pour un premier accouchement alors que pour les accouchements ultérieurs, la naissance intervient dans une limite de temps de deux heures. (Recommandé)
Remarques
La description du début du deuxième stade fondée sur la recherche reste une science inexacte et le début du deuxième stade du travail dans la pratique clinique n’est en général pas connu de manière précise. Une femme peut ressentir l’envie de pousser avant la dilatation complète ou ne pas la ressentir au moment où est diagnostiquée la dilatation complète. Si l’on constate une dilatation complète du col au toucher vaginal, il reste qu’on ne sait pas combien de temps elle a duré.
Le passage de la salle de travail à une salle d’accouchement au début du deuxième stade peut être désagréable pour la femme et n’est pas nécessaire lorsque le travail évolue bien.
Les accoucheurs doivent savoir qu’une femme peut ressentir l’envie de pousser alors qu’elle a une dilatation du col inférieure à 10 cm.
Toute décision de raccourcir la durée du deuxième stade du travail doit reposer sur la surveillance de l’état de la mère et du fœtus, et sur l’évolution du travail. Lorsque l’état de la femme est satisfaisant, le fœtus est en bon état, et les preuves de la descente de la tête vers le bas sont visibles, point n’est alors besoin d’intervention. Lorsqu’en revanche le deuxième stade a dépassé la durée standard mentionnée plus haut, les chances d’un accouchement spontané dans une période de temps raisonnable sont moindres, et il faut alors envisager une intervention pour accélérer le processus d’accouchement.
Synthèse des données factuelles et considérations
Durée du deuxième stade du travail Les données probantes sont tirées d’une revue systématique de 37 études d’évaluation de la durée du travail chez les femmes à risque faible ayant des résultats périnatals normaux (52). La même revue a fourni des données probantes sur la durée de la première partie du travail. Les études concernées ont été menées dans 17 pays à revenu faible,
intermédiaire ou élevé (Allemagne, Chine, Colombie, République de Corée, Croatie, Égypte, États-Unis, Finlande, Israël, Japon, Myanmar, Nigéria, Norvège, Ouganda, Royaume-Uni, Taïwan [Chine] et Zambie), et ont couvert plus de 200 000 femmes d’origines ethniques et de conditions socioéconomiques différentes. Les essais ont été publiés entre 1960 et 2016. Vingt-et-une parmi les études ont fourni des données sur la durée de la deuxième partie du
travail chez les femmes nullipares et 17 en ont notifié sur les femmes multipares. Des interventions telles que l’analgésie péridurale et l’accouchement vaginal instrumental, qui peuvent influencer la durée du deuxième stade, varient considérablement d’une étude à l’autre.
Quelque 13 études parmi celles ayant notifié des données pour les femmes nullipares indiquent qu’il n’a pas été fait usage de l’analgésie péridurale ; et la péridurale n’a pas été notifiée dans cinq études.
Une étude a subdivisé la population nullipare en fonction de l’utilisation de la péridurale (groupes utilisant la péridurale de 0 % à 100 %) alors que trois autres études ont notifié 4,1 %, 42,9 et 48,0 % de recours à la péridurale au sein des populations d’étude. Onze études n’ont pas clairement défini le point de départ de référence du deuxième stade alors que d’autres l’ont défini en retenant 10 cm de dilatation du col comme point de départ. Deux
3. Données factuelles et recommanDations
études ont défini le point de départ de référence à compter de 10 cm de dilatation du col ou de l’envie de pousser. Ces études n’ont pas été rassemblées en fonction de l’hétérogénéité des caractéristiques démographiques, des interventions et des
définitions du début du deuxième stade du travail.
Deuxième stade du travail chez les femmes nullipares : Comme le montre le tableau 3.45, le niveau de preuve moyen des données issues de quatre études indique que la durée moyenne du deuxième stade variait entre 14 et 66 minutes (0,2 à 1,1 heure), avec des seuils de 95e centile de 65 à 138 minutes (1,1 à 2,3 heures). Les deux études avec recours à 48 et 100 % de péridurale dans ce groupe ont notifié des durées plus longues (moyenne de 53–66 minutes [0,9–1,1 heure], et 95e centile de 138–216 minutes [2,3–3,6 heures]).
Des données de faible niveau de preuve issues de 17 études présentant la durée du deuxième stade sous forme d’écarts moyens et d’écarts types ont notifié des durées moyennes de 20 à 116 minutes (0,3 à 1,9 heure), avec des limites statistiques (« maximum
») estimées de 78 à 216 minutes (1,3 à 3,6 heures).
Deux études ont notifié la voie péridurale. L’une, avec 42,9 % d’utilisation de la péridurale, a notifié une durée moyenne de 20 minutes (0,3 heure) et 95e centile de 60 minutes (1 heure). L’autre, avec 4,1 % d’utilisation de la péridurale, a notifié une durée moyenne de 40 minutes (0,7 heure) sans notification de limites statistiques.
Deuxième stade du travail chez les femmes multipares : Des données de faible niveau de preuve issues de deux études présentant des données pour la parité de 1 et pour la parité de plus de 1 séparément ont affiché une durée moyenne du deuxième stade de 6 à 12 minutes (0,1 à 0,2 heure), avec des seuils de 95e centile de 58 à 76 minutes (1,0 à 1,3 heure) (tableau 3,45). Le sous-groupe démographique de femmes avec 100 % d’utilisation de la péridurale dans l’une de ces études avait des durées moyennes plus longues (18–24 minutes [0,3–0,4 heure]) et 95e centile (96–120 minutes [1,6–2,0 heures]).
Des données de faible niveau de preuve issues de 15 études présentant des données sous forme de moyennes portent à croire que la durée moyenne du deuxième stade variait de 6 à 30 minutes (0,1 à 0,5 heure), avec des limites statistiques (« maximum
») estimées de 16 à 78 minutes (0,3 à 1,3 heure).
La péridurale n’a pas du tout été utilisée dans huit études, six études n’en ont pas notifié l’utilisation et 2,4 %, 4,3 % et 9,5 % des femmes couvertes par trois études respectives ont utilisé la péridurale.
Seules quatre de ces études ont clairement notifié le point de départ de référence de du deuxième stade.
Une analyse de sensibilité excluant des interventions du deuxième stade révèle également une série de valeurs similaires. Cela montre que les femmes nullipares peuvent passer le cap du deuxième stade dans un délai de 20 à 78 minutes, avec des limites statistiques de 60 à 174 minutes (1,0–2,5 heures).
La durée du deuxième stade est plus courte pour les femmes multipares, allant de 6 à 30 minutes (0,1–0,5 heure), avec une fourchette supérieure des estimations variant de 16 à 78 minutes (0,3 à 1,3 heure).
Valeurs
Les résultats d’une revue d’études qualitatives examinant ce qui revêt de l’importance aux yeux des femmes au cours de l’accouchement (23) indiquent que la majorité des femmes veulent avoir un accouchement normal avec une issue positive pour la mère et le bébé, tout en reconnaissant qu’une intervention médicale peut être nécessaire parfois.
Considérations supplémentaires
Les femmes accordent généralement un grand intérêt à la durée totale du travail, bien que l’importance relative de la longueur de la durée du travail dépende du contexte. Les données factuelles issues des études laissent supposer que les femmes sont moins enclines (que les personnels de santé) à reconnaître de manière nette et délimitée dans le temps les phases du travail (54), et leur aptitude à s’adapter tend à dépendre davantage d’une diversité de facteurs interdépendants, notamment le degré de douleur ressentie, la nature de l’environnement et la perception qu’elles ont du soutien dont elles bénéficient (55).
Ressources
Aucune donnée probante n’a été trouvée sur les besoins de ressources concernant la durée du deuxième stade du travail.
Considérations supplémentaires
L’établissement de limites à la durée du deuxième stade du travail en fonction des seuils respectifs de 95e centile comme base de référence pour identifier un deuxième stade du travail anormalement long pourrait avoir un bon rapport coût-efficacité parce que cela peut contribuer à réduire le recours aux interventions pour accélérer l’accouchement, en particulier l’accouchement vaginal instrumental et la césarienne. Cela peut cependant faire augmenter le coût des soins de soutien de plus longue durée.
Dans certains pays à revenu intermédiaire ou élevé dans lesquels les médecins s’occupent de toutes les femmes en travail, fixer des limites pour la durée du
Recommandations de l’oms suR les soins intRapaRtum pouR une expéRience positive de l’accouchement
Tableau 3.45 Durée du deuxième stade du travail chez les femmes nullipares et les femmes multipares
FEMMES NULLIPARES
Étude N Analgésie
péridurale
(%) Points de référence Durée moyenne (minutes)
5e centile
(minutes) 95e centile (minutes)
Paterson 1992 (143) 8 270 0,0 10 cm ou envie
de pousser 45 NN NN
Oladapo 2018 (62) 2 166 0,0 10 cm à la
naissance 14 3,0 65
Zhang 2002 (18) 1 162 48 10 cm à la
naissance 53 18 138a
Zhang 2010 (16) 4 100 100 10 cm à la
naissance 66 NN 216
Zhang 2010 (16) 100 0,0 10 cm à la
naissance 36 NN 168
Durée moyenne
(minutes) ET (minutes) +2ET (minutes)
Abdel-Aleem 1991 (144) 175 0,0 Indéfini 43 24 91*
Albers 1996 (63) 347 NN 10 cm à la
naissance 53 47 147
Albers 1999 (64) 806 0,0 10 cm à la
naissance 54 46 146
Chen 1986 (145) 500 0,0 Indéfini 43 NN NN
Diegmann 2000 (African
American women) (146) 373 0,0 10 cm à la
naissance 32 23 78a
Diegmann 2000 (Puerto Rican
women) (146) 157 0,0 10 cm à la
naissance 44 33 110a
Dior 2013 (147) 12 631 NN Indéfini 78 NN NN
Duignan 1975 (148) 437 0,0 10 cm ou envie
de pousser 42 NN NN
Jones 2003 (65) 120 0,0 Indéfini 54 43 140a
Juntunen 1994 (58) 42 42,9 Indéfini 20 20 60a*
Kilpatrick 1989 (67) 2 032 0,0 10 cm à la
naissance 54 39 132a
Lee 2007 (68) 66 0,0 Indéfini 54 34 122a
Schiff 1998 (66) 69 NN 10 cm à la
naissance 66 36 138a
Schorn 1993 (69) 18 NN Indéfini 66 54 174
Shi 2016 (149) 1 091 NN Indéfini 116 50 216
Studd 1973 (150) 176 0,0 Indéfini 46 NN NN
Studd 1975 (151) 194 4,1 Indéfini 40 NN NN
Wusteman 2003 (152) 66 0,0 Indéfini 36 5 46
FEMMES NULLIPARES
Étude N Analgésie
péridurale
(%) Points de référence Durée moyenne (minutes)
5e centile
(minutes) 95e centile (minutes)
Oladapo 2018 (1) 1 488 0,1 10 cm à la
naissance 11 2 65
Oladapo 2018 (2) (62) 1 952 0,0 10 cm à la
naissance 11 2 58
Zhang 2010 (P = 1) (16) 12649 100 10 cm à la
naissance 24 NN 120
3. Données factuelles et recommanDations
Étude N Analgésie
péridurale
(%) Points de référence Durée moyenne (minutes)
5e centile
(minutes) 95e centile (minutes)
Zhang 2010 (P = 1) (16) 4106 0 10 cm à la
naissance 12 NN 76
Zhang 2010 (P = 2+) (16) 12 218 100 10 cm à la
naissance 18 NN 96
Zhang 2010 (P = 2+) (16) 4 001 0 10 cm à la
naissance 6 NN 66
Durée moyenne
(min)
(minutes)ET +2ET (minutes)
Abdel-Aleem 1991 (144) 372 0,0 Indéfini 29 16 61a
Albers 1996 (63) 602 NN 10 cm à la
naissance 17 20 57a
Albers 1999 (64) 1 705 0,0 10 cm à la
naissance 18 23 64a
Dior 2013 (P = 1 to 4) (147) 27 252 NN Indéfini 21 NN NN
Dior 2013 (P = 5+) (147) 4 112 NN Indéfini 16 NN NN
Duignan 1975 (148) 869 0,0 10 cm ou envie
de pousser 17 NN NN
Gibb 1982 (153) 749 NN Indéfini 17 NN NN
Jones 2003 (65) 120 0,0 Indéfini 22 28 78a
Juntunen 1994 (2/3) 42 2,4 Indéfini 8,7 5,5 NN
Juntunen 1994 (GM) (58) 42 9,5 Indéfini 6 5 16a
Kilpatrick 1989 (67) 3 767 0,0 10 cm à la
naissance 19 21 61a
Paterson 1992 (143) 13 159 0,0 Indéfini 19 21 61
Schiff 1998 (66) 94 NN Indéfini 30 24 78a
Schorn 1993 (69) 30 NN Indéfini 24 24 72
Studd 1973 (150) 264 0,0 Indéfini 22 NN NN
Studd 1975 (151) 322 4,3 Indéfini 19 NN NN
Wusteman 2003 (152) 71 0,0 Indéfini 16 21 58a
GM : grande multiparité ; NN : non notifié ; P : parité ; ET : écart type ; a Valeurs estimées par des auteurs ayant mené des revues systématiques. Source : Abalos et al., 2018 (52).
Tableau 3.46 Principales ressources requises pour l’utilisation des seuils de 95e percentile comme limites supérieures de la durée du deuxième stade du travail
Ressources Description
Formation Formation pratique pour personnels de santé
Fournitures
Manuels de formation révisés et protocoles cliniques à l’intention des personnels de santé et des personnes en formation avant l’emploi.
Matériels éducatifs pour les femmes, concernant notamment ce qu’on entend par travail
« normal » en termes de durée du deuxième stade et du moment où on doit s’attendre à l’accouchement.
Partogramme en papier révisé pour y inclure le deuxième stade
Infrastructure Des lits en nombre suffisant dans la chambre de travail préparatoire à l’accouchement pour accompagner les femmes dont le deuxième stade du travail pourrait être plus lent que la moyenne au sein de leur groupe démographique.
Supervision et suivi
Supervision et suivi permanents assortis d’audit et d’examen des résultats liés à
l’élargissement de la fourchette de limites supérieures pour diagnostiquer la prolongation du deuxième stade du travail, lorsque l’état du fœtus et de la mère est rassurant.
Recommandations de l’oms suR les soins intRapaRtum pouR une expéRience positive de l’accouchement
deuxième stade du travail en fonction des seuils de 95e centile en vue de la prise en charge du travail peut entraîner une augmentation de l’utilisation des ressources de soins de santé.
Équité
Aucune donnée de la recherche sur l’impact n’a été trouvée.
Considérations supplémentaires
Une indication importante de césarienne en deuxième stade du travail est la prolongation du deuxième stade fondée sur le fait que l’on considère que celui-ci ne devrait pas durer plus d’une heure Cela dit, la césarienne est une intervention hautement inéquitable (en particulier lorsqu’elle est utilisée sans indication médicale claire) parce que les chances sont minces de pouvoir la mettre promptement à la portée des femmes défavorisées issues de milieux dépourvus de ressources. L’établissement d’une fourchette de limites supérieures sans danger pour toutes les femmes est de nature à réduire l’inéquité liée à la surmédicalisation des accouchements.
Acceptabilité
Les résultats d’une revue d’études qualitatives examinant ce qui revêt de l’importance aux yeux des femmes au cours du travail et
L’accouchement (23) indique que la majorité des femmes enceintes préféreraient un travail plus court (faible niveau de preuve). Cependant, lorsqu’on les interroge après l’accouchement, les femmes sont
plus nombreuses à parler d’une expérience positive du travail si elles ont pu « suivre le mouvement », notamment quand la durée optimale du travail a été adaptée à l’individu indépendamment des limites de temps standard (niveau de preuve moyen).
Considérations supplémentaires
Des données probantes laissent supposer que les femmes sont plus susceptibles de notifier en des termes négatifs aussi bien le travail très court que le travail très long (72, 73, 91).
Faisabilité
Une revue de données qualitatives relatives aux expériences des personnels de santé en matière de soins per-partum indique que (26) le manque d’effectifs et les contraintes de temps au sein de l’établissement concerné peuvent restreindre la capacité de prendre en charge un stade de travail plus long (niveau de preuve élevé). Les protocoles locaux et les règles informelles peuvent également limiter la capacité des personnels de santé à fournir des soins personnalisés (26).
Considérations supplémentaires
Le soutien aux femmes dans les limites du 95e percentile pour leur groupe de parité ne contribuera probablement pas à prolonger l’hospitalisation ni à augmenter considérablement la charge de travail du personnel, en particulier si des interventions obstétricales non nécessaires telles que la césarienne (qui pourraient entraîner des hospitalisations plus longues) peuvent être évitées.
3. Données factuelles et recommanDations
Tableau 3.47 Résumé des conclusions : utilisation des seuils de 95e percentile comme limites supérieures de la durée du deuxième stade du travail
Effets ni les limites
supérieures (95e centile ni les limites
moyennes ni les limites
existantes
Recommandations de l’oms suR les soins intRapaRtum pouR une expéRience positive de l’accouchement
3.3.2 Position d’accouchement pour les femmes n’ayant pas reçu d’analgésie péridurale