Définitions de la phase de latence et de la phase active du premier stade du travail RECOMMANDATION 5

L’utilisation des définitions suivantes des premières phases du travail : phase de latence et phase active, est recommandée pour la pratique.

—La phase de latence (du premier stade du travail) est une période qui se caractérise par des contractions utérines douloureuses et des modifications variables du col de l’utérus, comprenant un certain degré d’effacement et une progression lente de la dilatation allant jusqu’à 5 cm pour le premier accouchement ainsi que pour les suivants. (Recommandée)

—La phase active (du premier stade du travail) est une période qui se caractérise par des contractions utérines douloureuses régulières, un degré important d’effacement du col de l’utérus et une

dilatation du col de l’utérus plus rapide allant de 5 cm à la dilatation complète pour le premier accouchement ainsi que pour les suivants. (Recommandée)

Remarques

Le Comité d’élaboration des recommandations a reconnu que la « phase de latence du premier stade » (ou « phase de latence ») est parfois décrite comme la phase « précoce » ou « passive ». Cependant, le groupe s’est prononcé en faveur de la poursuite de l’utilisation du terme « phase de latence du premier stade » (ou « phase de latence ») qui est le plus ancien et le plus connu. Il a considéré que l’adoption d’un nouveau terme pourrait nécessiter une formation supplémentaire, et que cela n’apporterait qu’une valeur ajoutée minime, voire aucune. De la même façon, l’utilisation de « phase active du premier stade » (ou « phase active ») pour décrire la période d’accélération du travail au cours du premier stade est préférée à celle d’autres termes comme travail « établi ».

Synthèses des données factuelles et considérations

Définitions de la phase de latence et de la phase active du premier stade du travail Aucune étude examinant spécifiquement les résultats de l’accouchement en fonction de l’utilisation des différentes définitions des phases du premier stade du travail n’a été identifiée.

Les données relatives aux définitions du début de la phase de latence et de la phase active du premier stade du travail proviennent de trois revues documentaires systématiques : i) une revue documentaire systématique sur les définitions du début et des caractéristiques de la phase de latence et de la phase active du premier stade du travail telles que définies pour les femmes enceintes en bonne santé chez qui le travail s’est déclenché spontanément dans des contextes de recherche et dans la pratique clinique, et les justifications scientifiques de ces définitions (14) ; ii) une revue documentaire systématique sur la durée du travail qui évaluait également les définitions des stades du travail (52) ; et iii) une revue documentaire systématique sur les courbes de dilatation

cervicale qui fournissait des données sur le seuil de

dilatation retenu pour le début de la phase active, correspondant au début de la progression rapide de la dilatation du col de l’utérus (53).

La première revue documentaire (14) incluait 62 études réalisées dans 24 pays à revenu faible, intermédiaire ou élevé : Afrique du Sud (2 études), Allemagne (6), Arabie saoudite (1), Australie (1), Autriche (1), Bahreïn (1), Canada (1), États-Unis (22), France (1), Inde (1), Iran (3), Irlande (1), Israël (2), Italie (4), Jordanie (1), Koweït (1), Nouvelle-Zélande (1), Nigéria (4), Norvège (3), Pakistan (1), Philippines (1), République de Corée (2), et Suède (1). La plupart des études ont été publiées entre 2005 et 2013. Elles incluaient des études de cohortes rétrospectives (29), des études de cohortes prospectives (18) et des ECR (7), et les études restantes (8) utilisaient un éventail de méthodes qualitatives, cas-témoin, mixtes ou d’autres méthodologies de recherche.

La deuxième revue systématique (52) incluait 37 études menées dans 17 pays à revenu faible, intermédiaire ou élevé (Allemagne, Chine, Colombie, Croatie, Égypte, États-Unis, Finlande, Israël, Japon, Myanmar, Nigéria, Norvège, Ouganda, République de Corée, Royaume-Uni, Taïwan [Chine] et Zambie)

3. Données factuelles et recommanDations

et portant sur plus de 200 000 femmes d’origine ethnique et de statut socio-économique différents.

Le critère d’évaluation principal de ces études était la durée des phases du travail chez les femmes dont le travail s’était déclenché spontanément et considérées comme présentant un faible risque de complications, et le critère d’évaluation secondaire était les définitions des phases des différents stades du travail qui y figuraient.

La troisième revue systématique (53) incluait sept études observationnelles réalisées en Chine (2 études), au Japon (1 étude), au Nigéria et en Ouganda (1 étude dans les deux pays), et aux États-Unis (3 études). Les études recensaient des données portant sur 99 712 femmes « à faible risque » dont le travail s’était déclenché spontanément, qui ont accouché par voie basse et n’ont pas eu de résultat périnatal défavorable. Elles visaient à évaluer le temps nécessaire à la progression de la dilatation cervicale, centimètre par centimètre, au cours du premier stade du travail, et le taux de variation (la pente) correspondant entre un niveau de dilatation cervicale et le suivant.

Résultats

Début et caractéristiques de la phase de latence : dans la première revue documentaire, la définition de la phase de latence du premier stade du travail incluait la présence de contractions utérines douloureuses régulières dans les 13 études ayant défini cette phase, et la dilatation cervicale dans 11 études. Il était stipulé dans trois études (23 %) que le début de la phase de latence devait inclure au moins une contraction utérine douloureuse toutes les 8 à 10 minutes, et dans une étude qu’elle devait inclure au moins deux contractions douloureuses toutes les 10 minutes ; la durée des contractions ne figurait dans la définition d’aucune de ces études.

Le début de la phase de latence était le plus souvent défini comme une dilatation cervicale de moins de 4 cm (7 études) ; toutefois, une dilatation cervicale de moins de 3 cm ou égale à 2 cm a été utilisée dans trois études et une étude, respectivement. Dans une étude, la fin de la phase de latence était définie en fonction de la parité, par une dilatation cervicale de 3 cm chez la femme nullipare et de 4 cm chez la femme ayant déjà accouché. La définition incluait des signes physiologiques (tels que des glaires sanglantes ou la perte de liquide amniotique) dans quelques études.

Dans la deuxième revue documentaire, les mesures de la dilatation cervicale utilisées pour définir la phase de latence n’étaient pas cohérentes dans six études, la dilatation cervicale retenue étant de moins de 2,5 cm, moins de 3 cm ou moins de 4 cm dans

ces études. Dans une étude, la phase de latence était définie comme « la durée du travail avant l’arrivée à l’hôpital », tandis que dans une autre étude, elle correspondait à la « durée écoulée entre le début rapporté des contractions régulières et l’heure de l’examen où la pente de la progression de la dilatation cervicale a atteint >1,2 cm/heure ».

Aucune information supplémentaire concernant la définition de la phase de latence n’était apportée dans la troisième revue documentaire.

Début et caractéristiques de la phase active : dans la première revue documentaire, la définition de la phase active du premier stade du travail incluait la présence de contractions utérines douloureuses régulières dans 20 (60 %) des 33 études ayant défini cette phase, et la dilatation cervicale dans 27 (82 %) de ces études. La fréquence des contractions utérines douloureuses n’était dans la plupart des cas pas spécifiée dans les études dont la définition incluait les contractions, mais était fixée à au moins 2 à 3 contractions toutes les 10 minutes dans six études. Dans une étude, le début de la phase active était caractérisé par des contractions d’une durée de 20 à 25 secondes, tandis que dans deux autres études, il était stipulé que les contractions lors de la phase active devaient durer plus de 40 secondes.

Le début de la phase active était le plus souvent défini comme une dilatation cervicale supérieure ou égale à 4 cm (14 études) ; cependant, des dilatations supérieures ou égales à 2 cm, et de 3 à 4 cm, ont été retenues dans 2 et 10 études, respectivement.

Dans quatre études, le début de la phase active était caractérisé comme le point à partir duquel le col de l’utérus commence à se dilater de plus de 1 cm par heure. Dans six études, un effacement important du col de l’utérus, allant d’au moins 75 % à 100 %, figurait dans la définition du début du travail actif.

La définition incluait des signes physiologiques (tels que des glaires sanglantes ou la perte de liquide amniotique) dans deux études.

Dans la deuxième revue documentaire, les seuils de dilatation cervicale utilisés pour définir le début de la phase active du travail n’étaient pas cohérents dans 11 études. Le seuil utilisé était de 1,5 cm dans une étude, 2,5 cm dans une étude, 3 cm dans une étude, 4 cm dans six études et 5 cm dans une étude. Dans une étude, la phase active était définie comme le temps écoulé entre l’arrivée à l’hôpital et la dilatation complète. La fin de la phase active était définie à une dilatation cervicale de 10 cm dans toutes les études.

Dans la troisième revue documentaire, la durée médiane nécessaire à une progression de 1 cm était de plus d’une heure dans le groupe des femmes nullipares jusqu’à ce que la dilatation cervicale soit

Recommandations de l’oms suR les soins intRapaRtum pouR une expéRience positive de l’accouchement

de 5 cm, moment où le taux médian de dilatation atteignait 1,09 cm/heure (6 études portant sur 42 648 femmes). La transition vers une progression plus rapide de la dilatation cervicale commençait entre 5 et 6 cm, après quoi le taux de dilatation médian doublait. Parallèlement, la durée médiane nécessaire à une progression de la dilatation cervicale de 1 cm était de plus d’une heure chez les femmes ayant déjà accouché (parité ≥1) jusqu’à ce que la dilatation cervicale soit de 5 cm, moment où le taux médian de dilatation atteignait 1,49 cm/

heure (3 études portant sur 56 823 femmes).

Considérations supplémentaires

Aucun élément de preuve ne permet de justifier le choix ni d’étayer l’effet d’une définition donnée de la phase de latence sur le résultat de l’accouchement.

En revanche, la définition du début de la phase active par un seuil de dilatation cervicale d’au moins 5 cm repose sur une revue documentaire incluant des femmes chez lesquelles le travail s’était déclenché spontanément et qui ont eu des résultats périnatals normaux (53).

Valeurs

Les résultats d’une revue documentaire d’études qualitatives visant à déterminer les éléments les plus importants aux yeux des femmes dans les soins intrapartum (23) indiquent que lles femmes désirent un accouchement normal avec des résultats positifs pour la mère et le bébé.

Considérations supplémentaires

Les données tirées d’autres études suggèrent que les femmes sont moins susceptibles que les prestataires de soins de santé de reconnaître des phases du travail définies et limitées dans le temps (54), et que leur capacité à supporter le travail dépendrait davantage d’un éventail de facteurs interdépendants, tels que le niveau de douleur ressenti, la nature de l’environnement et le niveau de soutien perçu (55).

Ressources

Aucun élément de preuve tiré de revues documentaires sur les ressources requises directement en lien avec les définitions des phases du premier stade du travail n’a été identifié.

Considérations supplémentaires

L’utilisation du seuil de dilatation cervicale de 5 cm comme valeur de référence déterminant le début de la phase active du premier stade du travail pourrait offrir un bon rapport coût–efficacité car elle pourrait réduire l’utilisation d’interventions visant à accélérer le travail et l’accouchement (césarienne, administration d’ocytocine) et des interventions liées (cardiotocographie, soulagement de la douleur, antibiotiques, par exemple). Les données d’études d’observation vont dans le même sens et montrent que les interventions pendant le travail sont réduites chez les femmes admises au cours de la phase active du travail (basée sur un seuil de 4 cm ou moins) comparativement à celles admises au cours

Tableau 3.7 Principales ressources exigées pour l’adoption des nouvelles définitions de la phase de latence et de la phase active du premier stade du travail

Ressource Description

Formation Formation pratique destinée aux prestataires de soins de santé afin d’améliorer leurs connaissances sur les soins de soutien à l’hôpital et en ambulatoire lors de la phase de latence du premier stade du travail

Fournitures

Manuels de formation et protocoles cliniques révisés pour les prestataires de soins de santé et les étudiants en santé

Supports éducatifs destinés aux femmes expliquant comment se manifestent le début de la phase de latence et celui de la phase active, et quand se rendre dans un établissement de santé pour examen

Partogramme papier révisé indiquant le point de départ de la phase active

Infrastructure

Là où toutes les femmes sont admises directement à l’hôpital indépendamment de la phase du travail, le service de maternité et de soins prénatals doit compter un nombre de lits suffisant et être en mesure d’apporter les soins de soutien nécessaires (soulagement de la douleur, par exemple) aux femmes avant qu’elles atteignent une dilatation cervicale de 5 cm.

Supervision et suivi Supervision et suivi continus incluant des audits réguliers et une analyse des résultats liés à l’application de la nouvelle définition de la phase active

3. Données factuelles et recommanDations

de la phase de latence, sans augmentation de la morbidité maternelle ou périnatale. Si le nouveau seuil de 5 cm utilisé pour définir le début de la phase active peut réduire davantage la probabilité des interventions, il pourrait aussi entraîner une augmentation des coûts des soins de santé en raison de la réorganisation de l’infrastructure des salles de travail, de la révision des politiques d’admission en salles de travail et de la formation supplémentaire des agents de santé leur permettant d’appliquer les nouvelles définitions dans la pratique.

Équité

Aucun élément de preuve relatif à l’effet sur l’équité n’a été identifié.

Considérations supplémentaires

L’administration non nécessaire d’ocytocine afin d’accélérer le travail et la césarienne sont des interventions largement inéquitables qui pourraient être réduites si les soins standards de la phase active du premier stade du travail n’étaient instaurés qu’une fois le seuil de dilatation cervicale de 5 cm atteint.

Acceptabilité

Aucun élément de preuve direct sur l’acceptabilité d’une définition spécifique du premier stade du travail pour les acteurs (femmes et prestataires de soins de santé) n’a été identifié.

Considérations supplémentaires

Les données tirées d’autres études suggèrent que les femmes sont moins susceptibles que les prestataires de soins de santé de reconnaître des phases du travail définies et limitées dans le temps (54), et que leur capacité à supporter le travail dépendrait davantage d’un éventail de facteurs interdépendants, tels que le niveau de douleur ressenti, la nature de l’environnement et le niveau de soutien perçu (55). Dans la mesure où une dilatation cervicale de 4 cm est largement adoptée et utilisée dans la pratique depuis plusieurs dizaines d’années comme limite de la phase de latence du premier stade du travail, l’acceptation du nouveau seuil par les cliniciens prendra probablement du temps.

Faisabilité

Aucun élément de preuve sur la faisabilité de l’adoption ou de l’application de ces définitions dans les protocoles des salles de travail n’a été identifié.

Considérations supplémentaires

Si l’application d’un nouveau seuil déterminant le début de la phase active du premier stade du travail dans les protocoles de prise en charge du travail pourrait être relativement simple dans les milieux où toutes les femmes en travail sont admises quelle que soit la phase du premier stade du travail, elle risque de s’avérer problématique dans les milieux où la politique consiste à admettre les femmes uniquement une fois qu’elles sont dans la phase active du premier stade du travail, en raison de la réorganisation nécessaire des soins.

Recommandations de l’oms suR les soins intRapaRtum pouR une expéRience positive de l’accouchement

Tableau 3.8 Résumé des conclusions : adoption des nouvelles définitions comparativement aux définitions existantes du premier stade du travail

Effets

Incertitude ou – variabilité potentielle-ment

impor-tantes

Incertitude ou ✓ variabilité

efficacité ✓Inconnu –

Variable –

-3. Données factuelles et recommanDations

3.2.2 Durée du premier stade du travail