Le suivi administratif de l’exercice de l’activité libérale est défaillant

3.6.1 Les délais d’établissement des contrats avec les praticiens en vue de l’exercice libéral sont anormaux

Aux termes de l’article L. 6154-4 du CSP « Les modalités d'exercice de l'activité libérale font l'objet d'un contrat conclu entre le praticien concerné et l'établissement public de santé sur la base d'un contrat-type d'activité libérale établi par voie réglementaire ».

L’article R. 6154-5 dudit code précise que le contrat, signé par les deux parties, est transmis par le directeur de l'établissement au directeur général de l’ARS accompagné de son avis, de celui du chef de pôle et de celui du président de la CME. Le délai d'approbation par l’ARS est fixé à deux mois à compter de la réception du contrat. A l'expiration de ce délai, le contrat est réputé approuvé si le directeur général de l’ARS n'a pas fait connaître son opposition.

En cas de renouvellement du contrat, celui-ci, signé par les deux parties, est transmis au directeur général de l’ARS, accompagné des avis susmentionnés, trois mois au moins avant la date d'expiration du précédent contrat. L'approbation est réputée acquise si, dans le délai de deux mois à compter de la réception de la demande, le directeur général de l’ARS n'a pas fait connaître son opposition au renouvellement.

Seule une dizaine de médecins ont exercé une activité libérale au cours des exercices 2009 à 2014. Le CH a beaucoup tardé à répondre aux interrogations de la chambre relatives à l’activité libérale et aux astreintes. L’examen des pièces concernant le renouvellement de contrat de travail de trois praticiens hospitaliers a mis en évidence des délais de gestion administrative particulièrement longs.

Pour un contrat de renouvellement, signé le 12 janvier 2012, le directeur ne disposait pas au moment de la signature de l’avis du président de la CME. En tant que directeur de l’hôpital, il n’avait d’ailleurs pas non plus donné son avis sur ce recrutement au directeur général de l’ARS. Le président de la CME a donné, le 21 octobre 2014 soit plus de 19 mois après la signature dudit contrat, un avis favorable ; avec le même retard, le 23 octobre 2014, le directeur émet également un avis favorable. La chambre relève donc que le renouvellement du contrat n’a pas été soumis en temps utile à l’approbation du directeur général de l’ARS. Dès lors, en l’absence des avis mentionnés plus haut et en l’absence de sollicitation de l’approbation du directeur général de l’ARS, le praticien ne pouvait continuer d’exercer une activité libérale au sein du CH. L’examen des états récapitulatifs utilisés pour la gestion de la redevance due par les praticiens exerçant une activité libérale montre qu’il a pourtant exercé dès la signature du contrat et en dehors de toute autorisation, ce qui occasionne à la fois une prise de risques et une responsabilité anormales pour l’établissement.

Pour un autre contrat de renouvellement, au moment de sa signature le 7 mai 2014, le directeur ne disposait ni de l’avis du président de la CME ni de celui du chef de pôle. En tant que directeur de l’hôpital, il n’avait d’ailleurs pas non plus donné son avis sur ce recrutement au directeur général de l’ARS. L’avis du chef de pôle date du 20 octobre 2014, celui du président de la CME du 21 octobre 2014 et celui du directeur, du 23 octobre 2014 soit près de cinq mois après la signature dudit contrat. Ce dernier a été approuvé par le directeur général de l’ARS le 10 juin 2015 soit plus de 13 mois après sa signature. Là encore, la chambre relève que le renouvellement du contrat n’a pas été soumis en temps utile à l’approbation du directeur général de l’ARS. Dès lors, en l’absence des avis mentionnés plus haut et en l’absence de sollicitation de l’approbation du directeur général de l’ARS, le praticien ne pouvait continuer d’exercer une activité libérale au sein de l’établissement. L’examen des états récapitulatifs utilisés pour la gestion de la redevance due par les praticiens exerçant une activité libérale montre qu’il a pourtant exercé dès la signature du contrat et en dehors de toute autorisation, ce qui occasionne à la fois une prise de risques et une responsabilité anormales pour le CH.

Concernant encore un autre renouvellement de contrat signé le 17 avril 2015, le directeur ne disposait, au moment de la signature ni de l’avis du président de la CME ni de celui du chef de pôle. En tant que directeur de l’hôpital, il n’avait d’ailleurs pas non plus donné son avis sur ce recrutement au directeur général de l’ARS.

Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, le directeur général de l’ARS reconnaît que les contrats de certains praticiens exerçant une activité libérale et devant faire l’objet d’un renouvellement lui ont été transmis tardivement par le CH de Bastia au directeur général de l’ARS pour approbation et qu’un courrier de l’ARS a été adressé en septembre 2014 au directeur de l’établissement pour lui demander de remédier à cette situation.

3.6.2 Le contrôle de l’activité libérale est insuffisant

L’arrêté n° 565 de l’ARS du 15 décembre 2011 établit la composition nominative des membres élus de la CAL du CH de Bastia pour une durée de trois ans. Cette commission n’a pas été réunie entre 2010 et 2014. L’activité de ces années a été analysée par la CAL le 12 juin 2014.

La chambre relève l’absence, à la réunion du 12 juin 2014, de personnes extérieures au milieu médical siégeant normalement à cette commission et, d’autre part, la présence de personnes non désignées par l’arrêté de l’ARS. Le CH a transmis la copie des convocations mais n’a pas attesté de leur réception par les membres de cette commission. La composition de la commission actuellement en place a été produite.

En réponse aux observations de la chambre, l’ordonnateur indique que désormais les convocations seront adressées avec un accusé de réception.

En outre, contrairement aux dispositions de l’article R. 6154-11 du CSP, la commission n’a établi aucun rapport annuel sur l’exercice de l’activité libérale et les informations financières afférentes ; ces rapports doivent pourtant être communiqués chaque année à la CME, au conseil de surveillance, au directeur de l'établissement et au directeur général de l’ARS.

Si dans sa réponse aux observations provisoires, l’ordonnateur indique que le CH de Bastia a établi les rapports annuels sur les exercices de l'activité libérale mais ne les a pas transmis aux instances, il précise également qu’une procédure est en cours d'écriture afin de fixer les rôles et missions de la CAL

L’examen des tableaux récapitulant les activités privées et publiques des praticiens exerçant une activité libérale montre que deux praticiens ont, au cours des exercices 2009 à 2013, effectué un nombre d’actes privés supérieur au nombre d’actes publics Ils ont été invités par la CAL à justifier ces dépassements. Si pour l’un d’entre eux tous les justificatifs ont bien été produits, en revanche pour l’autre praticien, il s’est avéré que des erreurs de codages sont venues polluer les états de suivi justifiant un courrier de l’ARS au président de la CAL afin de remédier aux dysfonctionnements constatés.

3.6.3 L’établissement peine à recouvrir les recettes de la redevance de l’activité libérale

Les recettes de la redevance enregistrées au compte financier de l’établissement diminuent de 44 % entre 2010 et 2014 passant de 179 749 € à 101 496 €. Dans sa réponses aux observations provisoires, l’ordonnateur évoque pêle-mêle plusieurs facteurs : la diminution du nombre global d’actes, la modification du montant des honoraires, la réalisation d’un nombre plus élevé d’actes dont le niveau de redevance est faible ou encore l’arrêt non totalement compensée de l’activité libérale par un praticien : sans explication de la part de l’ordonnateur.

Au CH de Bastia, les praticiens ont choisi de percevoir directement leurs honoraires auprès de leurs patients et de verser une redevance à l’établissement. Ceux qui choisissent de percevoir directement leurs honoraires adressent un état récapitulatif de l'exercice de leur activité libérale, nécessaire au calcul de la redevance qu'ils doivent acquitter en application de l'article L. 6154-3 du CSP. La redevance due fait normalement l'objet d'un paiement trimestriel (article R. 6154-3 du CSP).

Interrogé sur le dispositif mis en place en vue de réaliser l’encaissement trimestriel de la redevance, l’ordonnateur a indiqué que : « le service des finances centralise toutes les données afférentes à l’activité libérale des praticiens. Une relance systématique des praticiens est réalisée par ce service afin d’obtenir les états trimestriels. Cette relance est faite par téléphone et par mail. Le directeur des affaires médicales et l’attaché contactent chaque praticien en cas de non remise d’état. Il faut rappeler que chaque déclaration est accompagnée du règlement. A ce jour, tous les praticiens sont à jour de leurs redevances ».

Or, l’examen des états récapitulatifs de l’exercice de l’activité libérale produits par l’établissement démontre que la date à laquelle ils sont établis ne permet que rarement le paiement de cette redevance au cours du trimestre suivant les actes réalisés. En 2014, en effet, à l’exception de deux praticiens, aucun médecin ne remet systématiquement à l’administration les récapitulatifs de son activité au cours du trimestre suivant la réalisation des actes. Il est même constaté que deux d’entre eux ne remettent leur état récapitulatif qu’une fois par an et parmi ces deux, l’un n’appose même pas de date sur ces états.

3.7 La gestion prospective des personnels n’est pas effective