Dans son précédent rapport d’observations définitives, la chambre avait constaté un volume massif (8 M€) de créances admises en non-valeur au cours de la période examinée, témoignant de difficultés importantes en matière de recouvrement. Dans ce contexte, elle avait souligné la nécessité d’améliorer le niveau de recouvrement tout en accélérant le rythme d’encaissement des créances. Suite à ce rapport, l’ordonnateur avait alors répondu que l’hôpital s’était engagé, en relation avec la trésorerie, dans une démarche qui visait à améliorer la situation.
2.3.1 Le poids des restes à recouvrer et de la charge liée au non-recouvrement des créances a augmenté entre 2010 et 2014
Au terme de l’exercice 2014, le montant de l’ensemble des créances de l’établissement restant à recouvrer et inscrites au bilan représentait 31,7 M€. Parmi ces créances, celles concernant les redevables non institutionnels atteignaient 7,2 M€119. Le poids des créances en instance de recouvrement a augmenté de 42,8 % entre 2010 et 2014. Cette évolution défavorable s’inscrit dans le contexte où l’établissement a déjà admis en non-valeur pour 2,7 M€ de créances entre 2010 et 2013.
119 Cf. tableau n° 19 en annexe n° 3.
En outre, le compte financier 2014 fait apparaître des restes à recouvrer anciens sur les seuls hospitalisés et consultants correspondant à des titres émis avant 2010 qui présentent un risque avéré d’irrécouvrabilité pour un nouveau montant de 2,7 M€. Enfin et comme cela avait déjà été noté lors du précédent contrôle de la chambre, il s’avère que le solde des opérations d’annulation et de réémission de titres réalisées chaque année pour des montants importants120, correspond systématiquement à une charge significative pour l’établissement121 qui, en cumul sur la période 2010 / 2014, a représenté 0,6 M€.
2.3.2 Les mesures mises en œuvre depuis 2010 en vue d’améliorer le recouvrement des créances n’ont eu qu’un impact limité
2.3.2.1 La conclusion avec la trésorerie, en 2012, d’une convention de services comptable et financier
Le CH de Bastia a conclu le 5 mars 2012 pour trois ans (2012 / 2015) une convention de services comptable et financier avec la trésorerie122 qui vise à moderniser et optimiser la chaîne de recettes en améliorant le rythme et la qualité d’émission des titres et en définissant une politique conjointe de recouvrement contentieux. Pour encadrer ses modalités de mise en œuvre, la convention prévoit la création d’un comité de pilotage et d’un comité de suivi123, ce dernier devant se réunir au moins deux fois par an.
En guise de justification du suivi de la convention, l’établissement et le comptable n’ont communiqué qu’un seul compte rendu d’une réunion du comité de suivi qui s’est tenue le 19 décembre 2012. Ce compte rendu fait état de l’absence de mise en œuvre de nombreuses actions en raison de difficultés rencontrées par le CH.
La convention de partenariat n’a plus fait l’objet d’un suivi depuis 2013. Le comptable a souligné qu’il était prévu qu’elle soit revue pour ce qui concerne, notamment, l’axe relatif aux recettes.
120 En 2013, le montant des annulations de titres enregistrées sur le compte 673 « Titres annulés (sur exercices antérieurs) » était de 683 223,13 € tandis que celui des réémissions comptabilisées sur le compte 7721 « Produits sur exercices antérieurs – Réémissions de titres suite à annulation sur exercices clos » ne représentait que 455 245,28 €. En 2014, les mêmes chiffres étaient respectivement de 736 739,35 € et de 675 531, 85 €.
121 La différence entre les annulations et les réémissions de titres a représenté 57 816,62 € en 2010, 178 832,19 € en 2011, 101 899,61 € en 2012, 227 977,85 € en 2013 et 61 207,50 € en 2014.
122 Cette convention est renouvelable par tacite reconduction.
123 Selon la convention, le comité de suivi est chargé de coordonner le travail des responsables d’action, de suivre la mise en place des actions, de préparer le tableau de bord de suivi à partir des indicateurs retenus, de proposer au comité de pilotage les éventuelles modifications rendues nécessaires, de préparer les réunions du comité de pilotage et de lui rendre compte de l’avancement des actions.
2.3.2.2 Les autres actions destinées à améliorer le niveau de recouvrement
Pour justifier des mesures ayant fait suite au précédent rapport de la chambre, l’établissement a également mis en avant la création d’une cellule d’aide au recouvrement et un travail sur l’identitovigilance destiné à fiabiliser la procédure de facturation. Par ailleurs, il a présenté les résultats d’un chantier de la Mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers (MEAH) portant sur la facturation et le recouvrement des produits hospitaliers. En 2010, une majorité des actions d’amélioration retenues avaient été mises en œuvre.
Enfin, le CH de Bastia a fait état d’un autodiagnostic réalisé en janvier et février 2015 portant sur la chaîne de facturation et de recouvrement124. Calculés à partir des données de l’exercice 2014, les résultats obtenus pour chacun des indicateurs renseignés ont pu ensuite être comparés à des données de référence125. Sur les 36 indicateurs constituant l’audit, l’hôpital a obtenu un résultat inférieur à ces données dans 17 cas. Parmi ceux-ci, certains sont particulièrement révélateurs des difficultés que rencontre l’établissement et des progrès qu’il lui reste à réaliser en ce qui concerne notamment :
- sa gestion des dossiers administratifs et plus particulièrement sa capacité à faire qu’ils soient complets et rapidement envoyés après la sortie des patients. (En effet, deux jours après la sortie du patient, l’hôpital ne dispose que de 60 % de dossiers administratifs complets contre 90 à 98 % pour la référence ANAP) ; - son délai moyen de facturation qui, d’une manière générale, est long, notamment
pour ce qui concerne l’activité externe. De fait, pour l’hospitalisation le délai moyen de facturation est de 15 jours. Il est de 45 jours pour l’activité externe, de 15 jours pour les passages aux urgences et de 45 jours pour la facturation des rétrocessions de médicaments. Or, pour ces quatre cas de figure, la référence ANAP est de 5 à 15 jours ;
- son taux d’encaissement en régie qui s’avère très faible, particulièrement pour les actes externes et les passages aux urgences. Ainsi, pour l’hospitalisation, le taux d’encaissement en régie est de 44,5 % (70 à 85 % pour la référence ANAP). Il est de 5,5 % pour l’activité externe (70 à 85 % pour la référence ANAP) et de 7 % pour les passages aux urgences (80 à 90 % pour la référence ANAP) ;
- son taux d’annulation des titres de recettes qui est significatif avec 7,8 % contre 2 à 4 % pour la référence ANAP ;
- son taux très élevé de créances dont l’ancienneté est supérieure à un an. Il atteint, en effet, 61,1 % contre 15 à 30 % pour la référence ANAP.
124 Cet audit a été conduit à partir de l’outil « Performance : facturation- recouvrement » de l’agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP).
125 Il s’agit de l’intervalle entre les meilleures moyennes obtenues par les établissements soumis au diagnostic de l’ANAP.
Concernant l’évolution de la situation en matière de recouvrement au cours de la période, le comptable a, quant à lui, mis en exergue que la trésorerie avait à plusieurs reprises insisté, en 2011 et en 2012, sur l’intérêt d’optimiser l’encaissement des recettes en régie.
Malgré cela, le niveau des recouvrements par ce biais est resté faible126. Il a par ailleurs stagné au cours de la période avec une baisse en 2014. En outre, la qualité des titres émis par l’établissement ne s’est pas particulièrement améliorée entre 2010 et 2014. Ainsi, en moyenne chaque année, ce sont 1 700 titres adressés à des redevables qui sont retournés à la trésorerie parce que l’adresse de domiciliation prise en compte lors de l’élaboration du document n’était pas exacte.
2.3.2.3 Les mesures prévues en 2015 dans le volet performance du plan de modernisation et de progrès
Le volet performance du plan de modernisation et de progrès présenté au COPERMO en juin 2015 intègre un programme destiné à optimiser la facturation et le recouvrement avec comme points d’orgue un suivi mensuel des restes à recouvrer transmis par la trésorerie, dont les indicateurs sont désormais inclus depuis mars 2015 dans le tableau de bord mensuel de suivi budgétaire et des sollicitations de la trésorerie ou de la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) à des fins de diminution des restes à recouvrer par analyses des dossiers.
Trois axes majeurs s’inscrivent autour de ce projet :
1. l’optimisation de la chaîne de facturation, notamment le développement des préadmissions,
2. l’amélioration de l’organisation du recouvrement en lien avec la trésorerie, notamment le développement des télétransmissions et du paiement en ligne,
3. la mise en place d’un pilotage actif du processus de facturation et du recouvrement, notamment des tableaux de bord de synthèse et une analyse du risque d’irrécouvrabilité.
Ce programme se décline autour d’actions à mettre en œuvre en 2015 et en 2016 dans le but d’optimiser la chaine de facturation, d’améliorer l’organisation du recouvrement en lien avec la trésorerie et de mettre en place un pilotage actif du processus de facturation et de recouvrement.
126 Selon le comptable, environ 30 000 € seulement en 2014.
œuvre de la procédure d’annulation et de réémission des titres S’agissant de la procédure d’annulation et de réémission des titres, le CH de Bastia a indiqué que des titres étaient annulés du fait de rejets par les organismes d’assurance maladie et de mutuelles de certains dossiers émis en facturation. Selon l’hôpital, les causes de ces rejets sont multiples127. Afin de diminuer le nombre de titres rejetés, l’établissement réalise un suivi global de l’exhaustivité du traitement des dossiers rejetés, ce travail permettant de vérifier que tous les dossiers concernés sont retraités et donnent lieu à une réémission afin de ne pas entraîner de pertes de recettes. Par ailleurs, un tableau de bord du suivi des rejets a été mis en place en février 2015.
Dans le contexte d’ensemble présenté, il apparaît essentiel que le CH de Bastia augmente significativement le volume des paiements réalisés par les patients auprès des régies de recettes, réduise son délai de facturation et, enfin, fiabilise l'émission des titres en veillant à ce qu’ils soient complets et exploitables, notamment pour réduire le nombre d’annulations et de réémissions. Ces actions doivent permettre d’accélérer le recouvrement des créances et, in fine, de réduire le volume des admissions en non-valeur.
Le programme d’actions destiné à optimiser la facturation et le recouvrement qui a été élaboré en 2015 dans le cadre du volet performance du plan de modernisation et de progrès est particulièrement complet et pertinent. Dès lors, s’il est intégralement mis en œuvre, il doit contribuer à améliorer notablement la situation en s’attachant à traiter les différents points de faiblesse mis en évidence par l’autodiagnostic réalisé en début d’année 2015. Ce programme doit être appliqué de manière rapide et, afin de s’assurer de l’effectivité de sa réalisation, un suivi régulier et rigoureux des différentes actions doit être effectué.
La mise en place et la diffusion de tableaux de bord mensuels portant sur les processus de facturation et de recouvrement constituent des éléments essentiels dans le dispositif prévu par le CH. Afin qu’ils soient exhaustifs, il conviendrait que les éléments présentés intègrent des données du comptable pour appréhender la réalité de la mise en œuvre du recouvrement en bout de chaîne. De la même manière, le tableau de bord de suivi des restes à recouvrer qui sera basé sur une série d’indicateurs mensuels, devra être élaboré de manière pertinente afin de donner des informations utiles permettant de définir, le cas échéant, des mesures correctrices. Enfin, les actions du programme relevant du partenariat entre l’hôpital et la trésorerie pourraient être reprises, par voie d’avenant, dans la convention de services comptable et financier. Au-delà de cet aspect formel, l’application de la convention révisée devrait faire l’objet d’un véritable suivi, ce qui n’a pas été le cas antérieurement.
127 Notamment : des erreurs dans les données d’identité du patient (erreur concernant la date de naissance ou le nom, ce dernier point faisant toutefois l’objet d’un suivi particulier dans le cadre de la politique d’identitovigilance) ou dans la formulation de ses droits ; des exonérations non prises en compte ; des problèmes techniques de traitement dans les flux informatiques.
Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre l’ordonnateur précise que des tableaux de bord mensuels sur la fonction facturation sont en place depuis début 2015. Le suivi budgétaire intègre par ailleurs des données sur les états de restes à recouvrer qui sont transmis par le comptable et donne lieu à une analyse détaillée au niveau de l’établissement. Ces points font partie du plan d’actions et sont mis en œuvre.
2.4 Le contrôle de gestion et la comptabilité analytique sont insuffisamment