L’encadrement du temps de travail du personnel médical est insuffisamment formalisé

3.4.2.1 La permanence des soins

La permanence des soins dans les établissements publics hospitaliers est encadrée très précisément. Toutes les dispositions relatives à l'organisation de la permanence sur place ou en astreinte à domicile arrêtées au sein d'un établissement ou par voie de convention sont prises sur avis de la CME à l'exception des tableaux de service nominatifs mensuels.

Ainsi, le CH de Bastia devrait avoir mis en place, après avis de la CME, une CMOPS qui, elle-même, aurait établi son règlement intérieur et dressé un bilan annuel de l’organisation et du fonctionnement de la permanence des soins. Ces bilans annuels sont ensuite adressés au directeur ainsi qu’au président de la CME. Cette organisation de la permanence des soins devrait avoir été formalisée au travers d’un document général ou de conventions particulières avec les praticiens.

CDD

montants versés en € 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Evolution

200/2014

Filière administrative 166,03 0,00 548,64 478,51 0,00 773,40 366%

Filière technique 1 151,34 2 312,32 1 213,79 741,78 1 545,81 1 714,78 49%

Filière socio-éducative 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

Filière soins 2 984,40 4 064,96 859,88 3 711,16 1 855,96 2 946,37 -1%

Total 4 301,77 6 377,28 2 622,31 4 931,45 3 401,77 5 434,55 26%

Titulaires et CDI

montants versés en € 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Evolution

200/2014

Filière administrative 12 869,31 14 881,96 17 020,28 23 580,56 28 133,07 38 662,94 200%

Filière technique 20 671,72 18 873,56 19 757,15 63 670,15 60 075,48 26 322,48 21%

Filière socio-éducative 0,00 0,00 0,00 788,40 735,84 1 146,59 100%

Filière soins 13 291,00 10 274,31 53 368,72 30 662,39 28 729,18 16 338,48 19%

Total 46 832,03 44 029,83 90 146,15 118 701,50 117 673,57 82 470,49 43%

Le CH de Bastia a bien affirmé avoir mis en place la CMOPS mais n’a produit aucun document formel et actuel à cet égard : ni avis de la CME ni composition de la CMOPS actuelle ni bilan.

Il a cependant été transmis, en toute fin de contrôle, par la direction des affaires médicales (DAM), divers documents dont l’articulation entre eux n’est pas claire avec :

- un règlement interne de la CMOPS en date du 1^er octobre 2003 qui mentionne la composition de cette commission au 26 juin 2003 ; elle comporte alors 13 membres et le quorum est fixé à sept membres.

- un document non daté, non signé, sans en-tête qui relate la composition de la CMOPS au 2 décembre 2013. Elle comprendrait ainsi neuf membres dont sept sont désignés nommément sans que soit précisé leur qualité (par exemple chef de pôle).

- un diaporama non daté qui pourrait avoir été établi fin 2011 ou en 2012 et qui présente un projet de réorganisation de la permanence des soins qui est très loin d’être opérationnel : « … le modèle cible n’est pas encore construit … beaucoup de points restent en questionnement … ».

- enfin, divers documents intitulés « feuilles de présence CMOPS » dont celui du 12 juin 2015 qui fait état de 15 membres et seulement six participants. Parmi ceux-ci seul le président de la CME et le président de la CMOPS sont mentionnés comme faisant partie de la CMOPS dans le document du 2 décembre 2013 déjà mentionné. Celui du 17 mars 2015 ne mentionne la présence que de quatre médecins désignés comme membres de ladite CMOPS.

A cet égard, la DAM a produit copie de diverses convocations de la CMOPS. Leur analyse montre qu’elles ne sont pas adressées, comme le précisait le règlement intérieur de 2003, huit jours avant, au plus tard, mais le matin même : 9 h 24 pour une réunion à 16 h 00, le 12 juin 2015 et 9 h 28 pour une réunion à 17 h 30, le 17 mars 2015. Dans ce dernier cas, il est même indiqué que l’ordre du jour sera envoyé ultérieurement.

Aucun bilan annuel de fonctionnement de la permanence des soins n’a été effectué au cours de la période sous revue.

Par ailleurs, la CMOPS n’est pas formalisée, son règlement intérieur n’est pas établi valablement, ses réunions ne sont pas organisées de manière efficace et rationnelle et elle n’a produit aucun bilan de son activité. A la veille de l’entretien de fin de contrôle, le CH de Bastia a également produit un règlement interne non daté, non signé. Le corps du texte, fait référence à une instruction du 31 mars 2014, ce qui confirme que ce document organisationnel est très récent. Il ne constitue pas un règlement intérieur de la CMOPS mais définit l’organisation du temps de travail des médecins, de la permanence des soins, des astreintes et leur indemnisation. Rien n’indique qu’il ait été présenté à la CME.

Au travers d’une note non datée élaborée en réponse aux interrogations de la chambre, la DAM décrit l’organisation de la permanence des soins assurée selon deux modalités :

- en réanimation, anesthésie, USIC (Unité de soins intensifs cardiologiques) et gynécologie – obstétrique la permanence des soins est réalisée sur place. En ce qui concerne les autres secteurs d’activité la permanence des soins est réalisée par les personnels médicaux à leur domicile ;

- s’agissant plus particulièrement de la pédiatrie et de la néonatologie, il est précisé que si le principe de la garde sur place a été acté, il est inapplicable en l’état actuel de l’équipe médicale. Le fonctionnement actuel est donc dérogatoire avec un fonctionnement hybride astreinte opérationnelle / garde sur place.

Si le sous-effectif médical a été mis en avant comme explication de l’absence de respect de cette exigence réglementaire, l’ordonnateur, dans sa réponse aux observations provisoires, indique qu’une actualisation de la composition de la CMOPS devrait faire l’objet d’une décisions formalisée en 2016 et précise que, par ailleurs, le CH de Bastia organise une garde sur place en gynécologie-obstétrique et pédiatrie comme la réglementation le lui impose alors que seules les astreintes sont financées par l’ARS.

3.4.2.2 Les astreintes du personnel médical

L’accomplissement des astreintes du personnel médical est, elle-aussi, encadrée précisément par l’arrêté du 30 avril 2003 modifié. Le suivi des déplacements liés aux astreintes à domicile est assuré par l’établissement à travers l’utilisation d’un carnet unique à double feuillet sur lequel le praticien doit porter un certain nombre d’éléments : l’heure de l’appel reçu au cours de l’astreinte, ses heures d’arrivée et de départ de l’hôpital, le nom de chaque malade soigné, la référence à la nomenclature des actes médicaux et les soins dispensés.

Le praticien a l’obligation de remettre ces informations à la direction de l’hôpital chaque mois ; elles sont ensuite utilisées pour établir les données de la paie.

La rémunération versée aux praticiens dans le cadre du service d’astreinte a été forfaitisée entre juillet 2012 et décembre 2014, en application du point IV de l’article 14 de l’arrêté susvisé. Cette forfaitisation suppose plusieurs conditions et le texte dispose, en particulier, que ce dispositif n’exonère pas le directeur de l’établissement de la tenue du décompte du temps d’intervention réellement passé, de façon à vérifier le non-dépassement de la durée maximale du temps de travail hebdomadaire de 48 heures. Le montant de cette indemnisation forfaitaire est fixé à 187,70 € pour les activités liées au fonctionnement des blocs opératoires.

Cette forfaitisation ne peut intervenir que sur proposition de la CMOPS. Elle est assortie, pour le directeur, de l’obligation de réaliser une évaluation annuelle du dispositif avec la CMOPS dans le cadre de la préparation du compte administratif. Le directeur la transmet chaque année au conseil de surveillance et au directeur général de l’ARS. Sur la base de cette évaluation, le contrat d’organisation de la permanence des soins déjà évoqué peut être reconduit.

Le CH de Bastia a précisé l’organisation mise en place :

- des tableaux de garde sont proposés par le responsable de structure interne et vérifiés par la DAM. Ils sont disponibles sur l’espace partagé informatique dédié aux plannings médicaux et sont diffusés systématiquement au service d’accueil des urgences, au SAMU¹⁴⁶, au standard. La liste des médecins de garde est également disponible dans chacun des services concernés ;

- la modification du tableau de garde doit également être validée par le chef de service et la DAM ; elle passe par un formulaire spécifique de demandes sur lequel le praticien s’engage à reprendre la garde de son confrère ;

- la DAM vérifie le tableau de service réalisé et validé par le responsable de structure interne. C’est sur la base de ce document que les éléments de paye sont saisis ;

- avant la forfaitisation des astreintes (juillet 2012), le bureau des affaires médicales disposait d’un cahier d’appels, recensant les déplacements des médecins (heure, durée, motif de l’appel, identification du ou des patients concernés) ;

- en dehors de ce dispositif, le recours à l’appel exceptionnel doit être justifié auprès du bureau des affaires médicales pour donner lieu à rémunération lorsqu’une astreinte n’est pas assurée dans une discipline ou en cas de besoin ponctuel pour la prise en charge d’un patient.

La DAM indique, en outre, avoir remis en place le carnet d’appels et de suivi des déplacements depuis janvier 2015 afin de se conformer à la réglementation et de vérifier que le temps de travail des médecins soit compatible avec la durée maximale de 48 heures hebdomadaires. L’établissement indique également avoir engagé un processus d’informatisation des plannings médicaux permettant de décompter le temps de travail des praticiens dans les périodes de permanence des soins. Mais, dans la réalité, la chambre relève qu’aucun dispositif de mesure et de contrôle du temps de travail des praticiens effectuant une astreinte n’est opérationnel actuellement.

Sur le plan financier, l’instauration de la forfaitisation s’est traduite par un accroissement de la dépense. L’historique du décompte de la permanence des soins communiqué par l’ordonnateur en réponse aux observations provisoires de la chambre montre ainsi que, globalement, les dépenses passent de 2,73 M€ en 2009 à 2,4 M€ en 2015 ; cependant l’ordonnateur indique que le niveau de service rendu à la population a été amélioré, notamment par la mise en place de gardes sur place en pédiatrie et gynécologie.

146 Service d’aide médicale urgente

3.4.2.3 Le temps de travail additionnel du personnel médical

L’arrêté du 30 avril 2003 précité, relatif à l’organisation et à l’indemnisation de la permanence des soins, permet aux médecins hospitaliers d’effectuer un temps de travail additionnel au-delà des 10 demi-journées ou des 48 heures légales à condition qu’il soit contractualisé et volontaire. Ce contrat, élaboré par la CMOPS est établi entre le praticien hospitalier, le chef de service, le chef de pôle et le directeur de l’hôpital. Il est inscrit par le chef de pôle dans le contrat de pôle. Un registre du temps additionnel est mis en place par la CMOPS et la CME avec saisie possible du CHSCT. La commission régionale paritaire (CRP) peut également être consultée sur ce thème, en particulier pour obtenir une gestion la plus homogène possible du temps de travail médical au niveau de la région.

Le CH de Bastia n’a pas été en mesure de produire des documents précisant les modalités d’organisation par la CMOPS du temps de travail additionnel des praticiens hospitaliers et n’a établi aucun contrat avec les médecins dans ce cadre, pour aucun service, pour les années 2011 à 2014.

3.5 Le versement des primes et indemnités du personnel non médical est caractérisé