Le CREF signé le 8 janvier 2010

Lors du précédent examen de la gestion, la chambre avait relevé que le CH de Bastia connaissait une situation financière en dégradation continue caractérisée par un déficit structurel de fonctionnement, une IAF répétée, un fonds de roulement en continuelle diminution, un endettement croissant et une trésorerie exsangue⁷⁵.

Dans ce contexte, un CREF a été signé par l’hôpital et l’ARS le 8 janvier 2010. Ce contrat, d’une durée d’exécution de cinq ans (2010 / 2014), prévoyait un volume de produits supplémentaires évalué à 2,86 M€ en année pleine à compter de 2014⁷⁶. Parallèlement, le contrat estimait à 3,78 M€ la réduction structurelle des dépenses à réaliser entre 2010 et 2014 dont le redéploiement des effectifs, la réduction des charges de personnel et la maîtrise des dépenses.

75 En 2008, dernier exercice clos examiné, le déficit annuel était de 6,7 M€, l’IAF de 2,9 M€, le fonds de roulement ramené à seulement 3,3 M€, l’endettement porté à 24,7 M€ et la trésorerie maintenue positive à 0,1 M€ grâce à un crédit de trésorerie de 2,1 M€ non remboursé au terme de cet exercice.

76 Le supplément de produits escompté reposait sur la mise en œuvre d’un certain nombre de mesures concernant la restructuration de l’offre de soins, l’amélioration du codage des actes médicaux et l’optimisation des recettes.

Ainsi, de manière prévisionnelle, la conjonction des mesures sur les recettes et sur les dépenses permettait d’envisager une amélioration de la situation financière de 6,7 M€ par an à l’horizon 2015, soit le niveau du déficit comptable constaté au terme de l’exercice 2008 et rappelé dans le préambule du CREF. Par ailleurs, pour faciliter le retour à l’équilibre durant la période d’application du contrat, il était prévu que l’hôpital bénéficie de mesures financières d’accompagnement destinées à renforcer sa trésorerie et à lui redonner une CAF qui permette de mener à bien la politique d’investissement envisagée. Dans ce scénario, le retour à un quasi-équilibre financier structurel était ainsi obtenu en 2014⁷⁷.

S’agissant de l’investissement, le CREF mentionnait un besoin de financement estimé à 47 M€, dont 32,6 M€ de travaux et 14,4 M€ d’équipements. Pour financer ce programme, le contrat prévoyait un recours à l’emprunt pour 25,9 M€, 5 M€ de CAF et l’octroi de subventions d’équipement pour le solde (16,1 M€)⁷⁸.

Enfin, en termes de suivi de son exécution, le CREF avait prévu la constitution d’un comité de pilotage au sein de l’établissement et l’élaboration de tableaux de bord de suivi à adresser tous les trois mois à l’ARS. Par ailleurs, un comité de suivi réunissant trimestriellement des représentants de l’hôpital et de l’ARS devait procéder à une évaluation régulière des conditions de mise en œuvre du plan avec une revue annuelle de ces dernières et, le cas échéant, l’adoption de mesures correctrices donnant éventuellement lieu à la signature d’avenants au contrat.

77 Cf. le tableau n° 15 en annexe n° 3 qui reprend certains des éléments figurant dans l’annexe 1 du CREF.

78 Concernant les subventions d’équipement, le contrat prenait en considération le montant de certaines aides déjà acquises, notamment en 2008 et en 2009, à hauteur de 8,8 M€. Le CREF intégrait également, dans le plan de financement, un accompagnement financier en fonctionnement sur le titre 4 de dépenses (charges d’intérêts des emprunts) pour un durée de cinq ans et un montant total de 0,4 M€.

Le CREF signé en 2010 n’a pas été modifié par avenant durant sa période d’application alors que plusieurs documents élaborés par l’établissement courant 2010⁷⁹ témoignaient déjà d’une remise en question des objectifs du contrat, notamment concernant le niveau et le calendrier de réalisation des économies sur les dépenses. Un projet d’avenant a toutefois été envisagé en juin 2012 en vue d’augmenter le niveau des recettes et de réduire celui des dépenses, les propositions formulées ne permettant toutefois pas de parvenir à un équilibre structurel à l’horizon 2015. Ce document n’a jamais été signé bien qu’il ait été évoqué à l’occasion d’une réunion au ministère de la santé en juin 2012. L’établissement explique cette situation par le fait qu’il s’est ensuite engagé dans l’élaboration d’un plan de modernisation et de progrès portant sur la période 2013 / 2018, finalisé en mai 2013, afin d’être présenté⁸⁰ au COPERMO⁸¹.

Au titre de l’exécution du CREF, l’hôpital a indiqué avoir finalement reçu des aides exceptionnelles de 4,1 M€ en 2009, de 4 M€ en 2012 et de 9,4 M€ en 2013. Ce total d’aide de 17,5 M€ est très nettement supérieur à celui envisagé dans l’annexe 1 du CREF, à savoir 10,8 M€⁸². En outre, et pour reprendre la période d’application du CREF initialement envisagée (2010 / 2014), il convient d’y ajouter 8,2 M€ d’aides supplémentaires allouées en 2014, ce qui porte à 25,7 M€ le montant total pour la période considérée.

Nonobstant les aides importantes allouées au CH, le déficit structurel du CRPP et des CRPA, calculé annuellement selon les modalités présentées plus avant, n’a jamais suivi, à compter de 2011, la tendance à la baisse envisagée dans le CREF. Au contraire, comme le met en évidence le tableau qui suit, le niveau du déficit structurel s’est progressivement creusé, augmentant ainsi l’écart avec le scénario vertueux retenu en 2010 et non révisé ensuite par voie d’avenant.

79 Une note du 1^er mars 2010, établie donc moins de deux mois après la signature du CREF, indiquait déjà le fait que les économies de dépenses prévues en 2010 ne seraient pas atteintes. La note évoquait la nécessité de proposer des ajustements au CREF qui s’appuyait, pour l’exercice 2009, sur des bases d’estimation des dépenses nettement minorées par rapport au niveau réellement constaté au terme de l’exercice considéré, ce qui faussait les prévisions retenues dans le plan pour 2010. Selon une mention relevée dans une note non datée, établie dans la perspective de la réunion d’octobre 2010 du comité de suivi du CREF, la note du 1^er mars 2010 précitée a été transmise à l’ARS. Par ailleurs, le 23 avril 2010, le directeur de l’établissement alors en fonction adressait un courrier à l’agence pour appeler son attention sur les difficultés liées à la mise en œuvre du CREF s’agissant plus particulièrement du volet relatif aux ressources humaines. Une note élaborée en vue de la réunion d’octobre 2010 du comité de suivi dressait, quant à elle, une liste d’ajustements au CREF à mettre en œuvre dès 2010. Enfin, une autre note d’étape, également non datée, mais établie consécutivement à la réunion d’octobre 2010 du comité de suivi, proposait à nouveau des ajustements prenant en considération les éléments de la gestion de l’année 2010 et les prévisions relatives à l’exercice 2011.

80 Interrogé sur les conditions dans lesquelles s’était déroulée la transition du CREF vers le plan de modernisation et de progrès soumis au COPERMO (calendrier ; modalités juridiques), l’établissement n’a pas été en mesure d’apporter de réponse et n’a pu fournir aucun document actant cette transition.

81 Selon la circulaire interministérielle du 5 juin 2013, le COPERMO est chargé, d’une part de définir la stratégie nationale en matière d’investissement hospitalier et d’amélioration de la performance des établissements de santé, d’autre part d’accompagner, en lien avec les ARS, la transformation d’un nombre limité d’établissements présentant de forts enjeux, notamment en termes de retour à l’équilibre financier et de portage des investissements.

82 Dont 7 602 462 € en 2009 et 3 181 668 € pour les exercices 2010 à 2014.

(en €) 2010 2011 2012 2013 2014 Résultat prévisionnel CREF sans

aides exceptionnelles (1) - 2 594 662 - 1 330 995 - 252 804 - 333 908 - 133 256 Déficit structurel agrégé (2) - 2 893 348 - 4 102 011 - 6 329 958 - 13 652 649 - 13 678 733 Ecart = (2) - (1) - 298 686 - 2 771 016 - 6 077 154 - 13 318 741 - 13 545 477 (Source : CREF – comptes financiers des exercices 2010 à 2014)

Le différentiel entre le résultat espéré et celui constaté a plus que doublé entre 2011 et 2012, puis à nouveau entre 2012 et 2013. Pour 2014, alors qu’un quasi retour à l’équilibre financier avait été escompté, le déficit structurel ressort à 13,7 M€. Il est ainsi cinq fois supérieur à celui qui avait été prévu pour 2010, première année d’application du CREF.

En investissement, l'établissement a bénéficié, de 2010 à 2013, d’un montant d’aides nationales de 10,8 M€ prenant la forme de subventions d’équipement auxquelles se sont ajoutés, en 2014, 3,3 M€ supplémentaires portant le total durant la période initiale d’application du CREF à 14,1 M€.⁸³

Invité à produire tout document justifiant du suivi du CREF selon les conditions prévues dans le contrat, le CH de Bastia n’a communiqué que quatre procès-verbaux relatifs à des réunions du comité de pilotage⁸⁴ institué en interne qui se sont tenues en 2010 et seulement deux comptes rendus de réunion du comité de suivi avec l’ARS⁸⁵ qui concernent également l’année 2010. Aucun élément relatif à des réunions de ces instances qui auraient eu lieu après 2010 n’a été produit⁸⁶. Il n’a pas été communiqué d’autres documents traduisant la mise en œuvre effective d’un suivi conformément au schéma prévu par le CREF⁸⁷.

Eu égard à ces éléments, il apparaît :

- que, dès 2011, la situation financière de l’établissement s’est écartée de manière considérable de la trajectoire de retour à l’équilibre financier envisagée dans le CREF ;

83 Les aides en investissement reçues par l’établissement au cours de la période 2010 / 2014 ont été enregistrées sur les comptes 1311 « Subventions d’équipement reçues – Etat et établissements nationaux » (5,2 M€), 13182

« Autres subventions d’équipement reçues – FMESPP » (6,3 M€), 13183 « Autres subventions d’équipement reçues – FIR » (1,2 M€) et 13187 « Autres subventions d’équipement reçues – MIGAC » (1,4 M€).

84 Selon les éléments communiqués, le comité de pilotage a constitué des sous-groupes de travail qui se sont réunis entre avril et juin 2010.

85 Les réunions sont du 5 octobre et du 10 décembre 2010.

86 Un suivi du CREF a néanmoins été réalisé au sein de l’établissement durant l’année 2011, une note du 19 janvier 2012 dressant un point d’étape de la mise en œuvre du contrat. Ce document rappelait la remise en question, dès 2010, des objectifs initialement fixés et évoquait le fait qu’ « en accord avec l’ARS, un nouvel échelonnement de l’effort a été prévu jusqu’en 2015 avec un plan d’action plus réaliste ».

87 Ainsi, aucun des tableaux de bord de suivi qui devaient être adressés trimestriellement à l’ARS n’a été fourni.

Il en va de même s’agissant de la revue annuelle du CREF qui avait pour objet de valider les résultats obtenus par l’établissement et d’adopter, le cas échéant, des mesures correctrices.

- que cette évolution défavorable a été identifiée et perçue comme inéluctable par les différents acteurs dès l’exercice 2010 ;

- que ce scénario contraire aux prévisions s’est réalisé alors que les aides octroyées entre 2009 et 2013 à l’hôpital ont pourtant été très nettement supérieures à celles envisagées au moment de la signature du CREF ;

- que ces éléments qui affectaient significativement les conditions d’exécution du contrat n’ont pas entraîné la mise en œuvre de mesures correctrices qui auraient été actées par voie d’avenant, le seul acte de cette nature envisagé en 2012 n’ayant jamais été signé ;

- que manifestement le dispositif de suivi prévu par le CREF n’a pas été respecté, notamment à partir de 2011 ;

- qu’aucun bilan a posteriori de l’exécution du CREF n’a été réalisé.

Le bilan de la mise en œuvre du CREF est donc très négatif, principalement en raison du fait que sur un plan structurel, le déficit du CH, au lieu de complètement se résorber, ce qui était l’objectif du contrat, s’est creusé de manière très importante.

2.2.2.2 Le plan de modernisation et de progrès 2013 / 2018 présenté au