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La chambre régionale des comptes épingle la gestion du CH Bastia

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Academic year: 2022

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(1)

RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES

CENTRE HOSPITALIER DE BASTIA

(2B)

Exercices 2009 à 2015

Observations définitives

délibérées le 6 septembre 2016

(2)

La chambre régionale des comptes de Corse a procédé, dans le cadre de son programme de travail 2015, à l’examen de la gestion du centre hospitalier de Bastia à compter de l’exercice 2009 jusqu’à 2015.

En application des dispositions de l’article L. 211-8 du code des juridictions financières (CJF), les lettres annonçant l’ouverture du contrôle ont été adressées le 27 janvier 2015 à M. Pascal Forcioli, directeur de l’établissement ainsi qu’aux anciens ordonnateurs : MM. Jean-Pierre Peron, Bernard Bonici, Jean-Michel Hue et Antoine Tardi.

Les entretiens préalables prévus à l’article L. 243-1 du CJF ont eu lieu le 20 octobre 2015 avec M. Forcioli, le 21 octobre avec MM. Peron, Bonici et Hue et le 26 octobre avec M. Tardi.

La chambre, lors de sa séance du 26 novembre 2015, a arrêté ses observations provisoires. Ces observations ont été transmises, le 1er avril 2016, à l’ordonnateur qui en a accusé réception le 6 avril 2016. Il a adressé une réponse, le 1er juin 2016, enregistrée au greffe de la juridiction le même jour.

Des extraits de ces observations ont été adressés, le 1er avril 2016 également, aux anciens ordonnateurs, MM. Bonici, Hue et Tardi, au directeur de l’Agence régionale de santé, au directeur du Centre hospitalier de Calvi ainsi qu’aux docteurs Bensalah, Boueri, Faure et Mostafaoghli. Ils en ont tous accusé réception le 6 avril 2016. M. Bonici a adressé une réponse le 28 avril 2016, enregistrée au greffe de la juridiction le 4 mai 2016 ; Mme Catherine Langlade, directrice du centre hospitalier de Calvi, a adressé une réponse le 19 mai 2016, enregistrée le 23 mai 2016 ; M. Jean-Michel Hue a adressé une réponse le 31 mai 2016, enregistrée le 6 juin 2016 ; M le docteur Mostafaoghli a adressé une réponse le 1er juin 2016, enregistrée le 2 juin 2016 ; M. Jean-Jacques Coiplet, directeur général de l’Agence régionale de santé a adressé une réponse le 2 juin 2016, enregistrée le 8 juin 2016.

En outre M. le docteur Mostafaoghli a souhaité consulter les pièces de la procédure le concernant ; cette consultation s’est déroulée le 24 mai 2016.

Enfin, la chambre a procédé à l’audition de l’ordonnateur, M. Pascal Forcioli, à sa demande, le 14 juin 2016.

Après avoir examiné ces réponses, la chambre, lors de sa séance du 6 septembre 2016, a arrêté ses observations définitives, objet du présent rapport. Elles ont été adressées le 20 octobre 2016 à M. Pascal Forcioli, directeur, M. Antoine Tardi, et M. Jean-Michel Hue, anciens directeurs, qui en ont accusé réception le 24 octobre 2016. Des extraits ont également été adressés à M. Bernard Bonnici, ancien ordonnateur, le 20 octobre 2016 qui en a accusé réception le 24 octobre 2016.

Les réponses de MM. Forcioli et Bonnici ont été enregistré respectivement au greffe le 22 novembre 2016 et le 14 novembre 2016. Elles sont jointes au présent rapport.

(3)

SOMMAIRE

SYNTHESE 7

1 Présentation de l’hôpital de Bastia 10

1.1 Les précédentes observations de la chambre n’ont été que partiellement

suivies d’effets 10

1.2 Le positionnement du CH de Bastia sur son territoire de santé 10 1.3 La contractualisation, outil de régulation sur le territoire de santé 12 1.4 Le fonctionnement du CH de Bastia structuré autour de pôles 13 1.5 La commission du médicament et des dispositifs médicaux stériles

(COMEDIMS) 14

1.6 Les problèmes de codage de l’activité 15

2 Les données comptables et financières mettent en évidence une situation très

dégradée 16

2.1 La fiabilité des comptes n’est pas assurée 16

2.1.1 Les observations formulées par la chambre dans le cadre du

précédent examen de la gestion n’ont été que partiellement mises en œuvre 16 2.1.2 Le calendrier budgétaire fixé par le CSP n’a pas été respecté 17 2.1.3 Plusieurs anomalies comptables sont à corriger et certaines règles de

comptabilisation doivent être dorénavant respectées 17

2.1.3.1 Les anomalies majeures à corriger 17

2.1.3.2 Les autres anomalies à rectifier 18

2.1.3.3 Les règles de comptabilisation à respecter 18

2.1.4 La création de l’hôpital de Calvi a abouti à altérer la fiabilité des comptes du CH de Bastia en raison de l’inachèvement de la dissociation

comptable entre les deux établissements 18

2.2 La situation de déficit important que connaît l’hôpital est de nature à

remettre en cause la politique d’investissement prévue 21

2.2.1 La dégradation de la situation financière entre 2010 et 2015 est

constante et prononcée 21

2.2.1.1 Les comptes de résultat prévisionnel 2010 / 2014 21 2.2.1.2 Le tableau de financement prévisionnel 2010 / 2014 28

2.2.1.3 Le bilan 2010 / 2014 29

2.2.1.4 Les prévisions et l’exécution budgétaires du CH de Bastia pour

l’exercice 2015 31

2.2.2 Les dispositifs de redressement mis en œuvre entre 2010 et 2015

n’ont aucunement contribué à améliorer la situation financière du CH 39

(4)

COPERMO le 25 février 2014 43 2.2.2.3 L’examen par le COPERMO le 23 juin 2015 du volet performance du

plan de modernisation et de progrès 2013 / 2018 48

2.3 Le poids des créances a augmenté alors que les mesures prises pour

améliorer leur recouvrement n’ont eu qu’un impact limité 54

2.3.1 Le poids des restes à recouvrer et de la charge liée au non-

recouvrement des créances a augmenté entre 2010 et 2014 54

2.3.2 Les mesures mises en œuvre depuis 2010 en vue d’améliorer le

recouvrement des créances n’ont eu qu’un impact limité 55

2.3.2.1 La conclusion avec la trésorerie, en 2012, d’une convention de

services comptable et financier 55

2.3.2.2 Les autres actions destinées à améliorer le niveau de recouvrement 56 2.3.2.3 Les mesures prévues en 2015 dans le volet performance du plan de

modernisation et de progrès 57

2.3.2.4 Les actions portant sur les conditions défavorables de mise en œuvre

de la procédure d’annulation et de réémission des titres 58 2.4 Le contrôle de gestion et la comptabilité analytique sont insuffisamment

développés 59

2.4.1 Un véritable contrôle de gestion devrait être déployé 59 2.4.2 La comptabilité analytique devrait être approfondie 60 3 La gestion des ressources humaines explique, au moins en partie, la situation

financière dégradée 61

3.1 Les effectifs progressent de 16 % sur la période sans lien avec l’activité

et en dépit de la dissociation de l’hôpital de Calvi 61

3.2 L’évolution des charges de personnels apparaît hors de contrôle 64 3.3 Un absentéisme deux fois plus élevé que la moyenne nationale 65 3.4 La réglementation relative au temps de travail n’est pas appliquée 68

3.4.1 Les obligations du personnel non-médical en matière de temps de

travail ne sont pas remplies 68

3.4.2 L’encadrement du temps de travail du personnel médical est

insuffisamment formalisé 73

3.5 Le versement des primes et indemnités du personnel non médical est

caractérisé par des formes de libéralités 77

3.5.1 La prime d’intéressement est versée en dehors du cadre

réglementaire 77

3.5.2 Le versement de l’indemnité de chaussures et de vêtements de travail

est généralisé 78

3.5.3 Le versement de la NBI s’appuie sur des décisions irrégulières 78

(5)

3.6.1 Les délais d’établissement des contrats avec les praticiens en vue de

l’exercice libéral sont anormaux 81

3.6.2 Le contrôle de l’activité libérale est insuffisant 82 3.6.3 L’établissement peine à recouvrir les recettes de la redevance de

l’activité libérale 83

3.7 La gestion prospective des personnels n’est pas effective 84 3.7.1 L’évolution des dépenses de personnel est mal assurée 84 3.7.2 Les départs en retraite ne sont pas véritablement anticipés 86

3.8 La formation : un outil sous-employé 87

3.9 Les bilans sociaux 91

4 La commande publique 91

4.1 Le poids financier des achats 91

4.2 L’organisation générale du processus achat 97

4.2.1 Un règlement de la commande public à jour mais une absence de

cartographie des achats 97

4.2.2 Coopérations et mutualisations 98

4.2.3 La commission des choix 99

4.2.4 Pilotage des achats 100

4.2.5 Les intérêts moratoires 102

4.2.6 Organisation de la direction des achats 103

4.3 Qualité et efficience des procédures liées à la commande publique 104

4.3.1 Les contentieux 104

4.3.2 La concurrence dans les achats 105

4.3.3 L’évaluation des offres dans les marchés 105

4.3.4 Le suivi des fournisseurs 106

4.4 Observations sur la régularité de certains marchés de fournitures de

denrées alimentaires 107

4.5 Observation sur la régularité de marchés d'équipements 109 4.5.1 Marché de maîtrise d’œuvre pour la rénovation des blocs opératoires 111 4.5.2 Marché de maîtrise d’œuvre pour la construction de l’unité de

reconstitution centralisée des cytotoxiques 111

5 Les systèmes d’information et la fonction informatique 114

5.1 La stratégie et le pilotage 114

5.2 Les effectifs de la direction des systèmes d’informations (DSI) 114

5.3 Les moyens budgétaires de la DSI 114

5.4 Les objectifs et leur réalisation 115

(6)

gestion des ressources humaines sont à développer 116 5.4.2 Les objectifs relatifs à la mise en place du dossier médical du patient

ne sont pas atteints 116

ANNEXES 117

Annexe n° 1 : Tableaux des données d’activité 118

Annexe n° 2 : Fiabilité des comptes 121

Annexe n° 3 : Tableaux de données comptables et financières 144 Annexe n° 4 : Tableaux de données relatives aux ressources humaines 155

GLOSSAIRE 157

Réponse de M. Forcioli et M. Bonnici

(7)

SYNTHESE

Au sein de l’agglomération bastiaise en croissance démographique, le centre hospitalier (CH) de Bastia est le centre de soins de référence. Il s’est fixé de nombreux objectifs de coopérations avec les secteurs publics et privés de santé dont le suivi est insuffisamment assuré. En décembre 2013, un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) a été passé avec l’Agence régionale de santé (ARS) et a fait l’objet de plusieurs avenants mais les annexes opérationnelles de ce contrat n’ont pas été signées. La contractualisation des pôles métiers mise en œuvre en 2013 dans le cadre de l’amélioration de la performance globale de l’établissement est interrompue depuis 2014.

Alors que l’activité de l’établissement a stagné entre 2010 et 2014, la chambre relève une augmentation des consommations intermédiaires de 30 % et, surtout, des stocks de 145 %.

De nombreuses anomalies affectant la fiabilité des comptes ont été observées que l’établissement doit régulariser. A cet égard, la chambre relève notamment que le transfert du patrimoine du CH de Calvi, créé au 1er janvier 2012, restait toujours à finaliser en 2016. Depuis 2010, en dépit des deux dispositifs de redressement et malgré l’important soutien financier apporté par la tutelle (21,6 M€1) d’aides en fonctionnement), le résultat comptable agrégé de l’établissement a été chaque année déficitaire. L’établissement se trouve dans une situation de déficit structurel qui tend à s’amplifier au fil des ans, celui-ci atteignant 16,1 M€ en 2015. Dans ce contexte, les démarches de contrôle de gestion et de comptabilité analytique sont insuffisamment développées pour constituer des outils efficaces de pilotage pour la direction du CH. L’absence d’autofinancement implique nécessairement le recours à l’emprunt pour financer le plan d’investissements, ce qui, depuis 2010, a eu pour effet d’accroitre continuellement l’endettement. La situation en ce domaine devrait encore se dégrader à court et moyens termes eu égard aux opérations de travaux et d’équipement prévues.

La facturation et le recouvrement des créances sont insuffisamment performants, comme en atteste le volume important de créances non recouvrées sur les redevables non institutionnels qui croît de 43 % entre 2010 et 2014, en dépit d’admissions importantes en non-valeur (2,7 M€ entre 2010 et 2013).

La gestion des ressources humaines explique, au moins en partie, la situation financière dégradée ; en effet, les effectifs du CH augmentent de 3,3 % en moyenne annuelle en dépit de l’autonomisation de l’hôpital de Calvi en 2013. Cette augmentation n’est pas justifiée par le développement de l’activité. Mais l’absentéisme pèse davantage encore sur les finances du CH : celui du personnel non-médical représente l’équivalent de plus de 200 équivalents temps plein (ETP) en 2014 ; il progresse de 42 % sur la période et représente un coût pour l’établissement équivalent à 8,1 M€ en 2014, c’est-à-dire presque deux fois le déficit du résultat comptable agrégé.

1 M€ : million d’euros

(8)

L’accord local sur le temps de travail du personnel non-médical comporte encore des dispositions contraires à la réglementation et son application ne fait pas l’objet d’un contrôle automatisé ; la direction du CH constate, sans y remédier, que les personnels ne respectent pas les termes de cet accord. Il en découle un déficit de temps de travail évalué, au minimum, à plus de 90 000 heures par an soit 2,4 M€. Pour le personnel non médical, le dispositif de rémunération des heures supplémentaires, le versement de la prime d’intéressement et encore les décisions d’attribution de la nouvelle bonification indiciaire (NBI) comportent des irrégularités.

La prospective fait défaut en matière de gestion des emplois. Par ailleurs, l’enveloppe budgétaire disponible pour la formation des personnels demeure sous- consommée et moins du quart des effectifs en bénéficie.

La commission médicale d’organisation de la permanence des soins (CMOPS) n’a pas été mise en place. La permanence des soins n’est pas assurée dans un contexte réglementaire pour les services de néonatalogie et de pédiatrie. L’organisation du temps de travail additionnel des praticiens hospitaliers n’a pas non plus été formalisée et aucun contrat n’a été établi avec les médecins dans ce cadre entre 2011 et 2014. Ces aspects essentiels du fonctionnement des soins ne sont pas suffisamment pris en compte, au détriment de la sécurité des patients, et font encourir une responsabilité civile, voire pénale, à l’établissement. La chambre relève également que la commission d’activité libérale (CAL) n’a pas été réunie entre 2011 et 2013. Au cours de cette période, plusieurs médecins ont développé une activité libérale au sein de l’établissement qui dépasse, en nombre d’actes, leur activité publique, en infraction avec la réglementation. Par ailleurs, en toute illégalité, les astreintes des médecins ont été rémunérées de manière forfaitaire entre juillet 2012 et décembre 2014.

Concernant la gestion de la commande publique, le CH ne dispose pas d’une cartographie de ses achats. Son règlement interne n’est qu’un document formel qui ne structure pas les modalités de passation des marchés. Le CH est coordonnateur de nombreux groupements mais le coût de cet engagement pour l’établissement n’est pas évalué ni, par conséquent, compensé. Alors que le CH n’a payé que 8 500 € d’intérêts moratoires entre 2010 et 2014, le délai moyen de paiement de l’établissement est de 144 jours soit plus de 94 jours de retard, ce qui perturbe le jeu de la concurrence. De plus, la chambre constate un manque de rigueur dans la rédaction des pièces contractuelles et dans la conduite des procédures de passation, notamment de marchés de fournitures alimentaires. Concernant les procédures de maîtrise d’œuvre et de travaux, elle relève des variations constantes et inflationnistes des estimations des services.

Les systèmes d’information sont un chantier en cours de déploiement dont les objectifs fixés dans le cadre du CPOM sont définis de manière imprécise ; Les projets liés à la gestion des ressources humaines sont à la traîne et le déploiement du dossier patient informatisé (DPI) est encore en cours.

(9)

RAPPEL A LA REGLEMENTATION

Suite au contrôle, la chambre rappelle à l’hôpital la réglementation suivante :

Rappel à la réglementation : Se conformer à la stricte application du délai de paiement de 50 jours prévus par le décret du 29 mars 2013 relatif à la lutte contre les retards de paiement dans les contrats de la commande publique.

LES RECOMMANDATIONS DE LA CHAMBRE

Suite au contrôle, la chambre émet les recommandations suivantes :

Recommandation n° 1 : Assurer un suivi efficient des coopérations, par la production d’un tableau ou d’indicateurs de pilotage, afin de maintenir le rôle pivot du CH de Bastia au niveau départemental.

Recommandation n° 2 : Mettre en place une réorganisation cohérente des différentes phases de la procédure de codage, suite à l’audit externe diligenté en mai 2015, afin de maîtriser la perte de recettes.

Recommandation n° 3 : Veiller au suivi effectif du projet d’optimisation de la facturation et du recouvrement mis en place en 2015, afin d’assurer une gestion efficiente des restes à recouvrer.

Recommandation n° 4 : Etablir une cartographie des achats de l’établissement hospitalier.

Recommandation n° 5 : Mettre en place un suivi qualitatif des prestations des fournisseurs.

Recommandation n° 6 : Veiller, lors de l’élaboration des dossiers de consultation des entreprises, à la stricte application de la codification à partir de la nomenclature de référence de l’établissement.

Recommandation n° 7 : Aboutir à une meilleure définition des besoins en matière d’achat de produits alimentaires afin de ne pas multiplier les marchés sans suite pour des considérations techniques a priori prévisibles.

Recommandation n° 8 : Veiller à renforcer la rigueur dans la rédaction et le contrôle des pièces liées aux procédures de passation des marchés publics.

(10)

1 Présentation de l’hôpital de Bastia

1.1 Les précédentes observations de la chambre n’ont été que partiellement suivies d’effets

Dans son précédent rapport d’observations définitives du 10 mars 2010, la chambre avait formulé quatre observations portant sur l’activité de l’établissement. Il s’agissait d’observations sur la réorientation d’une partie de l’offre de soins en chirurgie ambulatoire ou de soins palliatifs ; sur une meilleure planification du bloc opératoire avec la création d’une cellule ad hoc afin de fluidifier les prises de décision avec les unités de soins ; sur les problèmes organisationnels liés aux urgences, notamment l’amélioration de la disponibilité des lits, la remise à plat de l’organisation du brancardage et la protocolisation des transferts ; sur la réorganisation des secrétariats, la prise de rendez-vous de l’IRM (imagerie par résonnance magnétique) par le privé et la réactivité face à la prise en charge de demandes instantanées.

Le CH n’a que partiellement mis en œuvre ces observations entre 2010 et 2015.

Concernant les urgences, les améliorations portent principalement sur la séparation des flux patients entre urgences et consultations, les conditions d’accueil, les délais d’attente, l’information et la communication sur les délais de prise en charge avec l’affichage en temps réel sur écran ; la restructuration du brancardage date de juillet 2014 avec la nomination d’un cadre à ce secteur et des actions de réorganisation et stabilisation de l’équipe, de mise en place d’un tableau de bord de suivi de l’activité, d’amélioration de la localisation des brancardiers et des outils de communication. Concernant le bloc opératoire, le fonctionnement connaît une optimisation importante suite à la mise en place d’une charte interne. Concernant les secrétariats, des actions ont été mises en place pour l’accès direct, pour des consultations avancées permettant un meilleur adressage des patients, pour une harmonisation des protocoles de prise en charge et un programme de formation continue.

Le constat dressé en 2015 est celui d’une persistance des difficultés observées en 2010, notamment en ce qui concerne le faible développement de l’offre ambulatoire et la dégradation du taux de l’activité du secteur des urgences, et particulièrement des urgences obstétricales.

1.2 Le positionnement du CH de Bastia sur son territoire de santé

La Corse demeure une région relativement âgée2. La part des moins de 20 ans en Corse est sensiblement inférieure à la moyenne nationale avec respectivement 20 % et 24 % et les plus de 75 ans représentent 10 % de la population contre 9 %. La Corse figure parmi les régions françaises ayant connu la plus forte croissance démographique depuis une quinzaine d’années avec une hausse de 24% entre 1999 et 2014 (323 092 habitants en 2014 contre 260 152 habitants en 1999).

2 Le tableau n° 3 en annexe n° 1 retrace la répartition de la population selon l’âge au 1er janvier 2011.

(11)

L’aire urbaine de Bastia comprend 54 communes avec une population de 93 971 habitants au 1er janvier 2012. Elle représente 55 % de la population totale du département de la Haute-Corse3. La population de la commune de Bastia évolue de 43 949 habitants à 44 121 habitants de 2007 à 2012, soit une évolution modérée mais constante. L’augmentation la plus sensible se situe à Corte avec 7,90 % sur la même période4.

La Corse dispose de 24 établissements sanitaires de plus de 2 338 lits et places pour soigner la population5. Ce secteur essentiel de l'économie régionale est constitué d'établissements publics et privés exerçant diverses activités : médecine, psychiatrie, rééducation. Le territoire de la Haute-Corse propose 1 003 lits et places, notamment 346 en secteur public sur l’ensemble court séjour contre 311 en Corse-du-Sud. Le secteur privé recense 278 lits et places en court séjour contre 257 en Corse-du-Sud.

En Haute-Corse, les établissements publics de santé se déclinent autour de trois structures : le CH de Bastia, référencé comme centre de recours du territoire, le centre intercommunal de Corte-Tattone et le CH de Calvi depuis 2013, l’offre de soins en médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) étant essentiellement centralisée sur l’agglomération bastiaise avec le CH de Bastia et les quatre cliniques bastiaise et furianaise. Les concurrents du CH de Bastia dans le département de 2013 à 2014 sont principalement la Polyclinique de Furiani, la résidence Maymard et la Clinique du Docteur Filippi selon le domaine d’activité6.

Dès 2012, le CH de Bastia s’oriente vers une modification de l’offre de soins MCO, dans le but de favoriser les hospitalisations de courtes durées. En 2013, l’établissement met en place trois objectifs principaux : la scission de l’antenne de Calvi avec le CH de Bastia, avec une diminution de 11 lits en médecine et 20 lits de long séjour, l’évolution des capacités en lits, avec l’augmentation de trois lits en chirurgie spécialisée et la diminution d’un lit en psychiatrie et l’adaptation de la capacité en lits de la réanimation. L’évolution du CH de Bastia en 2014 s’appuie sur la promotion de l’hospitalisation de courte durée avec l’augmentation de la capacité de l’unité d’hospitalisation de courte durée (UHCD) de quatre à six lits et la création de l’unité d’états végétatifs chroniques (EVC).

3cf. tableau n° 4 en annexe n° 1 4cf. tableau n° 5 en annexe n° 1

5 Source : statistique annuelle des établissements de santé (SAE) en annexe n° 1 tableau n° 1 6cf. tableau n° 2 en annexe n° 1

(12)

L’hôpital conduit une politique de coopération avec les acteurs publics, les CH de Calvi, de Corte et d’Ajaccio, mais aussi avec la médecine de ville. Les objectifs du partenariat avec les acteurs publics fixent des critères de qualité, au niveau de l’amélioration de la prise en charge des patients, d’efficience sur l’amélioration et la fluidification du parcours patient et d’attractivité avec le maillage du territoire par le biais des consultations avancées. La politique d’ouverture au secteur privé se traduit par la mutualisation des compétences médicales et l’optimisation du plateau technique du CH de Bastia. Toutefois, le degré de l’effectivité des coopérations ne peut être évalué en l’absence de document de suivi. Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur indique que ces recommandations sont suivies et donnent lieu à mise en œuvre dans le cadre de la convention constitutive du groupement hospitalier.

Recommandation n° 1 : Assurer un suivi efficient des coopérations, par la production d’un tableau ou d’indicateurs de pilotage, afin de maintenir le rôle pivot du CH de Bastia au niveau départemental.

1.3 La contractualisation, outil de régulation sur le territoire de santé

Des CPOM sont conclus par l’ARS et le CH de Bastia afin de piloter l’organisation des soins dans un objectif de régulation territoriale optimale de l’offre de santé. Ils s’articulent avec les autres engagements de l’établissement et doivent permettre la transformation de l’offre de soins territoriale et l’amélioration de la performance des établissements. Un nouveau CPOM pour la période 2013-2018 a été signé le 3 décembre 2013. Dans ce cadre, le directoire a validé le socle contractuel de 14 orientations stratégiques après avis de la commission médicale d’établissement (CME) et information du comité technique.

Quatre annexes au CPOM ont fait l’objet d’une négociation le 24 juillet 2014 avec l’ARS mais sont toujours en cours de signature en 2016, alors que le CPOM a été signé en 2013. Dans le même temps 15 avenants ont été signés entre le 27 décembre 2013 et le 21 janvier 2015, alors que les annexes du CPOM ne l’étaient pas. Un avenant n° 16 au CPOM est actuellement en cours de signature.

La chambre observe qu’il conviendrait de valider les annexes du CPOM avant la signature des avenants à ce contrat. L’ARS, destinatrice des observations provisoires de la chambre, confirme que les annexes ont été envoyées à l’établissement le 19 septembre 2014 et qu'il appartient au directoire ainsi qu’à la CME de les valider ; l’ARS précise par ailleurs que les annexes 1- orientations stratégiques, 5- pilotage interne et 6- ressources humaines sont en cours d'actualisation, compte tenu du plan d'efficience mis en place par l'établissement.

Le projet d’établissement (2013-2017) présenté au comité de pilotage en juin 2013, se décompose en sept projets associés, qui s’appuient sur le projet médical.

(13)

Les orientations stratégiques se définissent selon les objectifs suivants :

• le développement de la programmation des hospitalisations et des alternatives, corrélé à la mise en œuvre d’une organisation transversale et d’une coopération interne visant à améliorer le circuit et la prise en charge globale du patient ;

• la structuration de la prise en charge des personnes atteintes du cancer et le développement des soins palliatifs ;

• l’amélioration de la prise en charge des personnes âgées par une structuration et un développement de la filière gériatrique ;

• la restructuration et la relance de la psychiatrie publique ;

• les missions du CH en matière de santé publique : prévention, éducation à la santé, formation et promotion de la santé.

1.4 Le fonctionnement du CH de Bastia structuré autour de pôles4

L’organisation de l’établissement s’articule autour de sept pôles (psychiatrie et gériatrie ; soins continus ; médico chirurgical ; médecine et spécialités ; mère enfant et santé publique ; médico technique, ressources comprenant six structures internes : direction générale ; services financiers, informatiques et gestion du patient ; service ressources humaines ; service logistiques ; services techniques ; les magasins) dont les pourtours ont été redéfinis en 2016.

Le CH de Bastia a produit les contrats de pôle et les comptes de résultat analytique (CREA). Ces contrats d’une durée de quatre ans comprennent des objectifs de qualité communs à tous les pôles, ainsi que sur des objectifs de performances financières, managériales et de communication. Chaque objectif élaboré en fonction des orientations du projet médical d’établissement, du comité interministériel de la performance et de la modernisation de l’offre de soins hospitaliers (COPERMO) et du CPOM, comporte des indicateurs, une cible et une période de référence. Un intéressement maximal de 25 000 € est attribué annuellement à chaque pôle en fonction du résultat des objectifs fixés.

4 Un pôle est un sous-ensemble de l’établissement de santé mettant à disposition directement ou indirectement diverses compétences et ressources complémentaires au service du meilleur soin prodigué au patient. Un pôle peut donc se structurer, soit autour de la prise en charge d’une ou plusieurs pathologies, soit au travers d’un mode de prise en charge particulier, soit selon tout mode d’organisation justifié par la reconnaissance de critères d’excellence ou de référence. Les établissements publics de santé mettent en place des procédures de contractualisation interne avec leurs pôles d’activité, qui bénéficient de délégations de gestion de la part du directeur. Un contrat est négocié, puis cosigné entre le directeur et le président de la CME et chaque responsable de pôle d’activité. Il fixe les objectifs d’activité : la qualité et les contraintes financières ; les moyens et indicateurs de suivi ; les modalités d’intéressement au résultat ; les conséquences en cas d’inexécution du contrat. Les conditions d’exécution du contrat sont évaluées annuellement et notamment la réalisation des objectifs.

(14)

Plus précisément, les taux de réalisation des objectifs des pôles s’articulent autour de quatre volets : activité et performance, qualité, management et communication et finances. Pour 2013, sur l’ensemble des pôles, le taux moyen de réalisation se situe à hauteur de 58 % (en moyenne pondérée)7. Concernant l’indicateur activité et performance, les pôles médecine et psychiatrie-gériatrie affichent des valeurs inférieures ou égales à 25 %. Le pôle psychiatrie et gériatrie affichait un taux de réalisation de l’objectif qualité inférieur à 30 %.

Le CH de Bastia a mentionné ne pas avoir fixé d’objectifs aux pôles en 2014. De ce fait, l’établissement exprime son impossibilité de produire les taux de réalisation pour cet exercice.

En conclusion, il est constaté que les taux de réalisation sur les quatre volets des pôles sont très bas, ce qui implique que l’effort de contractualisation n’a pas eu d’impact sur la réalisation des objectifs fixés. Dans l’ensemble, la contractualisation des pôles n’a pas permis une amélioration de la performance globale du CH de Bastia. Ainsi, la contractualisation en 2013 connaît très rapidement une rupture de fonctionnement avec la sortie du dispositif en 2014.

La chambre insiste sur la nécessité de reprendre la contractualisation des pôles et d’assurer une performance de gestion, dont les objectifs – efficience, qualité, communication et finances - sont communs avec ceux de la démarche de certification.

1.5 La commission du médicament et des dispositifs médicaux stériles (COMEDIMS)

L’article. R. 6144-6, alinéa 3 du code de la santé publique (CSP), précise que : « pour l'accomplissement de ses missions, la commission médicale d'établissement définit librement son organisation interne dans son règlement intérieur, sous réserve des dispositions suivantes.

La commission se réunit au moins trois fois par an sur convocation de son président qui en fixe l’ordre du jour. Elle est également réunie à la demande soit d’un tiers de ses membres, soit du président du directoire, soit du directeur général de l’agence régionale de santé sur l’ordre du jour qu’ils proposent ».

Le règlement intérieur de la COMEDIMS adopté le 11 décembre 2014 précise dans son article 9 que la COMEDIMS élabore un rapport d’activité annuel alors même que l’établissement n’a pu produire qu’un compte rendu pour l’année 2010. L’ordonnateur, indique dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre que les rapports 2014 et 2015 ont été rédigés.

7cf. tableau n° 6 en annexe n° 1

(15)

1.6 Les problèmes de codage de l’activité

Dans le cadre de la tarification à l’activité (T2A)8, le CH de Bastia a mis en place deux projets majeurs, qui ont débuté en 2015, relatifs à l’optimisation de la facturation et du recouvrement des créances et à l’audit externe des activités de codage des prestations.

Le codage des activités de l’établissement, décentralisé, est réalisé par les médecins producteurs des actes et dans certains cas délégué aux secrétaires médicales.

Le département de l’information médicale (DIM) a mis en place un processus interne pour la qualité du codage des activités, structuré autour de contrôles de routine (quotidiens sur la gestion administrative du patient, la périnatalité, infra-mensuels sur les diagnostics et les actes, et mensuels sur le codage, les DIM et la biologie) et des contrôles ciblés.

L’établissement a organisé fin mai 2015 un audit externe ayant pour objectifs une estimation de la qualité actuelle du codage validé mensuellement, afin d’analyser la perte éventuelle de recettes ; une analyse de la maturité des différents processus organisationnels du DIM, avec propositions d’amélioration ; des interviews ainsi qu’une analyse des dossiers par le biais d’échantillonnages. Le rapport d’audit externe du processus de codage a été présenté à l’établissement en juin 2015. La production du compte-rendu de cet audit a été faite en fin d’instruction, suites à plusieurs relances, après la tenue de l’entretien de fin contrôle. Le diagnostic mentionne l’absence de coordination et de communication entre les équipes rendant l’accès particulièrement inégal aux outils de codage, notamment ceux spécifiques du DIM et générant un contrôle de qualité difficilement cohérent. Les recommandations de l’audit externe portent sur un projet commun de développement du DIM avec l’arrivée d’un nouveau médecin DIM, la mise en œuvre de procédures communes de codage et l’instauration d’un dialogue de gestion entre les acteurs, les pôles et la gouvernance.

Suite à l’arrivée d’un nouveau médecin DIM en juin 2015, l’établissement a projeté, à partir de septembre 2015 une fusion des deux équipes sous la responsabilité du médecin DIM, et une réorganisation du codage incluant le recodage des séjours, des actes et des consultations externes en 2015. La chambre recommande de poursuivre cette réorganisation.

Recommandation n° 2 : Mettre en place une réorganisation cohérente des différentes phases de la procédure de codage, suite à l’audit externe diligenté en mai 2015 afin de maîtriser la perte de recettes.

8 La T2A est le mode de financement unique des établissements de santé, publics et privés. Lancée en 2004 dans le cadre du plan « Hôpital 2007 », elle repose sur une logique de mesure de la nature et du volume des activités et non plus sur une autorisation de dépenses. Les coûts sont détaillés, afin d'identifier les différentes activités de l'hôpital. La notion de budget est remplacée par l'état prévisionnel des recettes et des dépenses, car ce sont les produits de l'activité qui déterminent les ressources de l'hôpital.

(16)

Dans sa réponse aux observations de la chambre, l’ordonnateur indique attendre un gain sur le codage en MCO et avoir enclenché la réorganisation du codage.

2 Les données comptables et financières mettent en évidence une situation très dégradée

2.1 La fiabilité des comptes n’est pas assurée

Les observations relatives à la fiabilité des comptes font l’objet d’une présentation synthétique ci-après, les éléments techniques afférents à chacune d’elles étant, quant à eux, exposés de manière détaillée en annexe n° 2.

2.1.1 Les observations formulées par la chambre dans le cadre du précédent examen de la gestion n’ont été que partiellement mises en œuvre

Dans son précédent rapport d’observations définitives du 10 mars 2010, la chambre avait formulé six observations portant sur différents points qui altéraient la fiabilité des comptes de l’établissement9.

Le CH n’en a finalement mis en œuvre que deux entre 2010 et 201410. Pour les quatre autres, le constat dressé en 2015 est celui d’une persistance des anomalies observées en 201011.

9 Il s’agissait de l’absence de virement au compte de résultat des subventions d’équipement transférables, de l’ajustement irrégulier des provisions pour risques et pour charges, utilisé comme variable d’ajustement de la situation budgétaire, du maintien d’un volume important d’excédents de versement, de l’existence d’un niveau élevé de recettes à classer, de la faiblesse du montant des provisions pour dépréciation des créances et de la comptabilisation décalée dans le temps de certaines opérations relatives aux charges de personnel.

10 La procédure de virement des subventions d’équipement a été mise en œuvre à compter de 2010 et le montant des excédents de versement a été très nettement réduit entre 2010 et 2014.

11 Ainsi, le CH a réalisé à nouveau en 2010 une reprise sur la seule provision pour charges dont il disposait sans que cette opération ait le moindre lien avec l’objet initial de la provision. Par ailleurs, les recettes à classer ou à régulariser se sont maintenues durant toute la période allant de 2010 à 2014 à un niveau élevé tandis que la provision pour dépréciation des créances était à nouveau très nettement insuffisante en 2014 pour couvrir leur risque estimé d’irrécouvrabilité. Enfin, des anomalies ont encore été relevées s’agissant des modalités de comptabilisation de certaines opérations relatives aux charges de personnel.

(17)

2.1.2 Le calendrier budgétaire fixé par le CSP n’a pas été respecté

L’examen des pièces budgétaires et comptables a permis de mettre en évidence le non-respect systématique du calendrier fixé par le CSP. Ainsi, il s’avère qu’entre 2010 et 2014 le CH n’a jamais produit, à une exception près, son état des prévisions de recettes et de dépenses (EPRD) et son compte financier dans les délais qui lui étaient impartis par les dispositions réglementaires applicables pour les présenter aux instances de l’établissement puis pour les transmettre à l’ARS. En 2015, le CH s’est conformé au calendrier réglementaire s’agissant de la présentation puis de la transmission du compte financier 2014. En revanche, pour ce qui est de l’EPRD 2015, un retard est à nouveau intervenu.

La situation observée constitue un réel handicap pour le suivi et l’adaptation de la gestion en cours d’exercice comptable. Il importe donc que, dorénavant, l’établissement se conforme strictement au CSP pour la production, la présentation et la transmission des documents budgétaires.

2.1.3 Plusieurs anomalies comptables sont à corriger et certaines règles de comptabilisation doivent être dorénavant respectées

L’analyse des comptes a conduit à observer plusieurs points affectant leur fiabilité. Il apparaît à ce stade essentiel que l’établissement régularise, en concertation avec le comptable, les anomalies relevées et qu’il se conforme strictement aux dispositions de l’instruction budgétaire et comptable M 21 de manière à assurer la fiabilisation de ses comptes et à en garantir une présentation sincère. Cela est d’autant plus nécessaire qu’à partir de l’exercice 2016 ils seront soumis annuellement à une procédure de certification, en application des dispositions de l’article D. 6145-61-7 du CSP. Les opérations de régularisation préconisées par la chambre auront, pour certaines, un impact sur le résultat comptable annuel de l’exercice au cours duquel elles seront réalisées mais également sur les données bilancielles.

2.1.3.1 Les anomalies majeures à corriger

Le CH doit tout d’abord procéder à un ajustement du montant de son actif immobilisé car à la fin de l’exercice 2014 des discordances importantes12 existaient entre les données d’inventaire produites par l’établissement et celles figurant dans l’état de l’actif du comptable.

Il doit en outre constituer une provision pour charges de personnel liées à la mise en œuvre du compte épargne temps (CET) puisqu’il n’en disposait pas à la fin de l’exercice 2014 alors qu’à cette échéance la valorisation des jours épargnés par les agents démontrait un besoin de provisionnement de 2,4 M€.

12 L’état de l’actif tenu par le comptable présentait un montant supérieur à celui fixé dans l’inventaire des biens établi par le CH. L’écart portant sur la valeur brute des immobilisations était de 8 M€. Cette différence se répercutait sur le niveau des amortissements constitués qui différaient également d’une comptabilité à l’autre, à hauteur de 7,9 M€ de plus chez le comptable.

(18)

Enfin, il doit a minima augmenter de 2,4 M€ la dépréciation des créances constituée, qui s’avérait insuffisante en 2014, puisqu’elle ne représentait que 0,3 M€ alors que le risque d’irrécouvrabilité représentait 2,7 M€.

Ainsi, le besoin de financement complémentaire des provisions représente un montant total de 4,8 M€ que devra supporter le budget du CH à brève échéance.

2.1.3.2 Les autres anomalies à rectifier

L’examen des données comptables a également permis d’observer que deux comptes particuliers ont un solde important qui devrait être réduit. Il s’agit, d’une part de celui afférent aux recettes à classer ou à régulariser, d’autre part, de celui relatif aux frais de poursuite rattachés. Ces régularisations impliquent une concertation étroite entre le CH et le comptable de l’établissement.

Par ailleurs, certaines anomalies ont pu être observées s’agissant du solde de certains comptes de stocks au terme de l’exercice 2014 ce qui nécessite, là encore, qu’elles soient régularisées.

2.1.3.3 Les règles de comptabilisation à respecter

Les écritures comptables relatives à la taxe sur la valeur ajoutée (TVA) ne sont pas complètement et correctement réalisées par le CH, ce qu’il convient de corriger.

Par ailleurs, l’établissement devrait mettre en œuvre de manière plus large la procédure de rattachement des charges à l’exercice auquel elles se rattachent.

S’agissant des dépenses relatives au personnel, le CH doit se conformer strictement aux dispositions prévues par l’instruction M 21 tant pour les opérations de rattachement et de minoration les concernant que pour ce qui a trait à la comptabilisation du remboursement des rémunérations du personnel mis à disposition ainsi que de l’allocation de retour à l’emploi.

2.1.4 La création de l’hôpital de Calvi a abouti à altérer la fiabilité des comptes du CH de Bastia en raison de l’inachèvement de la dissociation comptable entre les deux établissements

Jusqu’en 2012, le CH de Bastia disposait d’une antenne médicale d’urgence (AMU) positionnée à Calvi. Par arrêté du 23 décembre 2011 de l’ARS, l’AMU a été transformée au 1er janvier 2012 en CH totalement distinct de celui de Bastia. Le CH de Calvi n’a toutefois disposé d’une comptabilité distincte qu’à compter de l’exercice 2013. Les opérations de transfert des éléments patrimoniaux au nouvel établissement n’étaient toujours pas réalisées en 2015.

(19)

Les modalités possibles de mise en œuvre de cette opération avaient pourtant été présentées dans un courrier conjoint de la direction générale des finances publiques (DGFiP) et de la direction générale de l’offre de soins (DGOS), daté du 19 septembre 2012 ; un projet de convention avait même été établi par le CH de Bastia en novembre 2013 mais il n’a jamais été signé, les modalités de transfert du patrimoine étant remises en question par l’hôpital de Calvi.

Dans un courrier du 28 décembre 2013 adressé aux deux directeurs d’établissement, l’ARS suggérait de recourir à une expertise externe afin d’arrêter les modalités juridiques et comptables de ce transfert. Chargé de cette mission, le comptable commun aux deux établissements a formulé en 2014 un certain nombre de remarques quant aux données d’inventaire transmises par le CH de Bastia, ce qui l’a conduit à demander que soit dressé un nouvel état actualisé et définitif. A la suite de cette demande, le CH de Bastia a produit, en décembre 2014, un nouvel état des éléments patrimoniaux à transférer. Dans une note du 5 décembre 2014, ces éléments ont été valorisés à hauteur de 4,5 M€ pour le capital des emprunts, de 11,5 M€ pour ce qui est des immobilisations en valeur brute13 et de 10,4 M€ s’agissant des subventions d’investissement transférables14.

S’agissant de ce dernier point, la note n’évoquait pas, en contrepartie, le montant de la quote-part des subventions d’investissement inscrite au compte de résultat et figurant à ce titre sur le compte 13915. Elle mentionnait simplement celui de la quote-part annuelle à savoir près de 0,4 M€16. Le montant des subventions d’investissement à transférer, tel qu’il a été évalué dans la note du 5 décembre 2014, pose question de la nature des éléments dont le transfert a alors été prévu. En effet, les 10,4 M€ de subventions sont présentés comme étant totalement transférables. Or, interrogé sur le montant de la quote-part des subventions d’investissement afférentes à Calvi virée annuellement au compte de résultat depuis 2013, le CH de Bastia a adressé un état ne mentionnant que le montant lié aux trois subventions anciennes remontant aux années 1988 et 1990, soit un virement annuel de 14 287,53 € également évoqué dans la note du 5 décembre 2014. Dès lors, questionné sur les raisons expliquant l’absence apparente de virement concernant les subventions liées à la reconstruction de l’AMU de Calvi, l’établissement a finalement indiqué que ces dernières n’étaient pas virées annuellement au compte de résultat car, initialement, elles avaient été enregistrées comme des compléments de dotations. Elles ont de ce fait été comptabilisées au compte 102 et non sur le compte 131 relatif aux subventions d’équipement reçues.

13 L’amortissement cumulé des immobilisations à transférer s’établissait à 3,2 M€, ramenant la valeur nette de ces immobilisations à 8,3 M€.

14 Dont 10 M€ afférents à la reconstruction de l’AMU de Calvi, le solde de 0,4 M€ correspondant à trois subventions anciennes perçues entre 1988 et 1990.

15 Le solde du compte 139 « Subventions d’investissement inscrites au compte de résultat » représente la quote-part des subventions déjà virée annuellement au compte de résultat.

16 Dont 305 222 € au titre des subventions afférentes à la construction de l’AMU de Calvi, 78 969 € concernant les équipements associés et 14 288 € pour les subventions perçues entre 1988 et 1990.

(20)

Les éléments présentés dans la note du 5 décembre 2014 ont suscité à nouveau des réserves en janvier 2015, tant de la part du comptable que du CH de Calvi, aboutissant à une nouvelle situation de blocage qui n’a pas permis de finaliser le transfert au 1er janvier 2015. Dans ce contexte, la décision a été prise par l’ARS en mars 2015, conjointement avec la direction des deux établissements, de recourir à un cabinet privé en vue de fiabiliser l’inventaire et de finaliser le choix du scénario de transfert du patrimoine.

Un inventaire physique des biens a finalement été établi de façon contradictoire entre les deux hôpitaux au cours des mois d’août et de septembre 2015. Les scenarii portant sur le mode juridique de transfert des biens concernés par la dissociation patrimoniale ont été discutés entre les deux directions d’établissement en relation avec le cabinet privé missionné. L’objectif affiché restait de procéder au transfert du patrimoine avant la fin de l’année 2015 afin qu’il soit effectif au 1er janvier 2016. Néanmoins, le CH de Bastia a ajouté que le respect de ce calendrier serait subordonné aux décisions des instances des deux établissements et donc « à l’acception du conseil de surveillance du CH de Calvi dans un contexte où le transfert de la charge ne sera sans doute pas encore sécurisé par l’ARS. Un doute subsiste donc sur le respect de la période prévue ».

Eu égard à l’ensemble des éléments présentés, il apparaît que la situation observée est totalement anormale. La dissociation comptable entre les deux hôpitaux aurait dû intervenir dès le 1er janvier 2012, date de création juridique du nouvel établissement, et non le 1er janvier 2013 comme cela a été le cas. Le transfert des éléments patrimoniaux était, quant à lui, à réaliser en tout état de cause à l’une de ces deux dates. Faute de réalisation de cette opération, la fiabilité des comptes des deux CH a été très sérieusement affectée. Ainsi, chaque année, la présentation de la situation patrimoniale de l’un et de l’autre n’a pas été fidèle à la réalité du fait de l’absence de transfert des éléments d’actif et de passif concernés. Au-delà de cet aspect patrimonial, il s’avère que depuis 2013 la comptabilité du CH de Bastia a continué d’intégrer des éléments financiers qui ne devaient plus y figurer dans la mesure où ils concernaient l’établissement de Calvi17, tandis que celle de ce dernier n’a pas retracé l’ensemble des charges et des produits qui auraient dû lui être rattachés. Ceci a faussé le résultat comptable constaté depuis 2013 par les deux établissements dans une ampleur qui sera présentée plus loin.

Dans sa réponse aux observations provisoires formulées par la chambre, l’ordonnateur a précisé qu’en décembre 2015 un accord entre le CH de Bastia et celui de Calvi sur la cession d'actifs avait été validé par l'ARS puis adopté par les conseils de surveillance des deux établissements en 2016. Cet accord prévoit une cession de l'actif à hauteur de la valeur nette comptable valorisée à 7 201 891€ et le transfert du passif (emprunts et subventions) pour ce même montant.

17 Sont en lien avec les éléments patrimoniaux à transférer : les charges financières afférentes aux emprunts ; les dotations aux amortissements concernant les immobilisations ; la quote-part annuelle des subventions d’investissement à virer au compte de résultat.

(21)

Sollicité également par la chambre, l’ordonnateur du CH de Calvi a aussi fait état des réunions arbitrées par le directeur général de l'ARS qui ont permis d'aboutir à un accord validé par les deux conseils de surveillance en 2016. Il a également indiqué que la convention de cession du patrimoine entre les deux établissements restait à signer car suspendue à l’accord d’un organisme bancaire pour le transfert d’un emprunt.

2.2 La situation de déficit important que connaît l’hôpital est de nature à remettre en cause la politique d’investissement prévue

L’analyse de la situation financière du CH de Bastia a été réalisée à partir des données d’exécution budgétaire et comptable afférentes aux exercices 2010 à 2014 et de celles, prévisionnelles, figurant dans le rapport de présentation de l’EPRD élaboré par l’établissement pour 2015. De manière à disposer d’une vue d’ensemble, sont donc successivement présentés, pour la période 2010 / 2015, les éléments observés à partir des données du compte de résultat prévisionnel principal (CRPP) et des comptes de résultat prévisionnel annexes (CRPA) pour ce qui est des produits et des charges de fonctionnement, puis du tableau de financement prévisionnel (TFP) pour ce qui a trait à l’investissement et, enfin, du bilan.

L’analyse tient également compte du démembrement qui a concerné le CH de Bastia avec l’autonomisation de l’ancienne AMU de Calvi. En effet, au-delà de sa dimension comptable, la dissociation qui est intervenue a une incidence non négligeable sur la situation financière de l’hôpital de Bastia.

2.2.1 La dégradation de la situation financière entre 2010 et 2015 est constante et prononcée

2.2.1.1 Les comptes de résultat prévisionnel 2010 / 2014

L’EPRD du CH de Bastia comporte cinq comptes de résultat prévisionnel, à savoir, le CRPP, qui concerne l’activité principale de l’établissement, le CRPA de la dotation non affectée (DNA), le CRPA de l’unité de soins de longue durée (USLD), le CRPA de l’école de formation des professionnels paramédicaux et le CRPA de l’établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD).

(22)

En 2014, le total des produits de fonctionnement inscrits à l’EPRD exécuté représentait 136,1 M€ dont 95,8 % sur le CRPP18. Le tableau n° 1 en annexe n° 3, qui donne le détail des produits et des charges de chaque compte de résultat prévisionnel entre 2010 et 2014, montre que le CRPP ainsi que le CRPA de l’USLD, à compter de 2011, ont été systématiquement en déficit. Le résultat comptable agrégé19 de l’établissement a été de ce fait déficitaire chaque année entre 2010 et 2014, dans une fourchette comprise entre 1,5 et 4,6 M€.

Le déficit du CRPP a été permanent au cours de la période et a atteint 4,2 M€ en 2014. Ces données comptables non retraitées témoignent déjà du fait que l’établissement n’est pas parvenu à équilibrer sa gestion, notamment pour ce qui concerne son activité principale.

Cette situation d’ensemble globalement défavorable s’explique par la faiblesse de la marge brute20 dégagée chaque année, ceci résultant d’un niveau de charges d’exploitation qui est demeuré trop important par rapport aux produits de même nature, respectivement de 128,7 M€ et de 130 M€ en 2014.

Tableau n° 1 : Evolution de la marge brute

(en €) 2010 2011 2012 2013 2014

Marge brute (CRPP et CRPA) 1 476 342,31 1 421 473,44 4 034 890,64 2 814 642,60 1 224 720,12

Taux de marge brute 1,4 % 1,3 % 3,4 % 2,4% 1,0 %

(Source : comptes financiers 2010 à 2014.)

En 2013, alors que pour les CH de même catégorie21 la médiane22 pour le taux de marge brute avait une valeur de 6,9 %23, le CH de Bastia avec 2,4 % se situait au niveau des résultats les plus bas obtenus par les 10 % d’établissements les moins performants24 pour cet indicateur essentiel de gestion. Or, le taux de marge brute observé a encore diminué de plus de moitié entre 2013 et 2014.

18 Le poids relatif des CRPA était le suivant : 1,6 % pour l’école de formation des professionnels paramédicaux, 1,4 % pour l’USLD, 1,1 % pour l’EHPAD et moins de 0,1 % pour la DNA.

19 Résultat comptable cumulé du CRPP et des quatre CRPA.

20 La marge brute correspond à la différence entre les produits d’exploitation (comptes 70 à 75) et les charges de même nature (comptes 60 à 65). Elle mesure ce que le CH dégage sur son exploitation courante pour financer ses charges financières, d’amortissement et de provisionnement, c’est-à-dire pour financer ses investissements. Le taux de marge brute est calculé en rapportant la marge brute au total des produits des comptes 70 à 75, hors le compte 7087 qui concerne les remboursements de frais entre CRP. Pour cet indicateur, la valeur cible à atteindre est de 7 à 8 %.

21 Dans l’instrument d’analyse hospitalière (IDAHO), utilisé par le réseau des comptables publics pour réaliser l’analyse financière des établissements publics de santé, les CH sont classifiés par catégories. Celui de Bastia relève de la catégorie des CH généraux de niveau 3 (établissements publics de santé dont les produits pris en compte pour le calcul de la CAF sont supérieurs à 70 M€).

22 Pour un ensemble constitué par des établissements de même catégorie, la médiane est la valeur autour de laquelle se distribue l’effectif (50 % de l’effectif se situe en dessous de cette valeur et 50 % au-dessus).

23 Le taux de marge brute se situait entre 10,6 et 13,6 % pour les 10 % d’établissements ayant les meilleurs résultats pour cet indicateur (Source : IDAHO).

24 Le niveau de marge brute des établissements concernés se situait entre 1,5 et 3,6 %.

(23)

En tout état de cause, un tel niveau de marge brute n’a pas permis à l’établissement de couvrir ensuite intégralement ses charges financières ainsi que ses amortissements, respectivement de 1,3 M€ et de 5,4 M€ en 2014.

Ceci explique les résultats déficitaires constatés dont l’ampleur, en outre, a systématiquement été minorée par des reprises sur provisions ainsi que par des éléments à caractère exceptionnel affectant la gestion25.

Par ailleurs, il s’avère que, depuis 2010 et l’application du contrat de retour à l’équilibre financier (CREF) puis du plan de modernisation et de progrès 2013 / 2018, l’établissement a bénéficié d’un soutien financier important accordé sous la forme de dotations complémentaires obtenues auprès de l’ARS. Ces aides financières exceptionnelles en fonctionnement, destinées à soutenir la trésorerie, ont été comptabilisées sur le CRPP différemment selon les années26.

Elles ont été d’un montant de 4 M€ en 2012, de 9,4 M€ en 2013 et de 8,2 M€ en 2014. Au titre de ce dernier exercice, l’établissement, outre les 7 M€ initialement prévus, a ainsi bénéficié, en fonctionnement, d’une part de 0,2 M€ d’aide à la contractualisation prévue pour le financement du programme d’investissement et, d’autre part, d’une aide de 1 M€ qui était initialement destinée à financer les dépenses d’investissement programmées dans le plan de modernisation et de progrès 2013 / 2018, élaboré par le CH, dont le contenu sera exposé plus loin. Le cumul des aides obtenues au titre du soutien financier représente ainsi 21,6 M€

entre 2012 et 2014, aucun soutien n’ayant été versé en 2010 ni en 201127.

25 Les reprises sur provisions ont représenté 2,5 M€ en 2010 (dont 0,9 M€ de reprise sur provision pour charges à répartir sur plusieurs exercices et 1,6 M€ de minoration de la dépréciation sur les créances) et 1 M€ en 2011 (minoration de la dépréciation sur les créances).

Le résultat exceptionnel (résultat exceptionnel = comptes 77 + 787 + 797 – 67 – 687), a été négatif en 2010 (- 1 M€) mais systématiquement positif et pour des montants conséquents au cours des exercices suivants (1,7 M€ en 2011 ; 1,2 M€ en 2012 ; 0,6 M€ en 2013 ; 1 M€ en 2014).

26 Ces aides ont principalement été enregistrées sur le compte 731182 « Dotations missions d’intérêt général et aides à la contractualisation (MIGAC) - Dotations AC » et accessoirement sur le compte 7471 « Fonds d'intervention régional (FIR) » l’année de leur attribution.

En 2014, l’établissement a bénéficié de 7,2 M€ d’aides allouées en soutien au fonctionnement (dont 7 M€ d’aide exceptionnelle et 0,2 M€ d’aide à la contractualisation destinée à participer au financement du programme d’investissement prévu dans le plan de modernisation et de progrès) auxquels se sont ajoutés 1 M€ de crédits qui étaient destinés initialement à l’investissement dans le cadre de la mise en œuvre du plan de modernisation et de progrès (le montant ainsi transféré est de 1 015 394 €, selon le rapport de présentation de l’EPRD 2015 provisoire), soit un total de 8,2 M€. Les 7,2 M€ ont été enregistrés pour partie sur le compte 731182 et pour partie sur le compte 73117 « Dotation annuelle de financement (DAF) ». Le solde, à savoir 1 M€, a été comptabilisé en subvention d’exploitation sur le compte 7471, selon le rapport de présentation du compte financier 2014.

27 Dans le cadre de la préparation et de l’accompagnement du CREF, l’établissement avait déjà reçu 5,1 M€ en 2009.

(24)

La circulaire du 23 septembre 200928 relative à l’équilibre financier des établissements de santé rend applicable un guide méthodologique d’aide à la détection des établissements en difficulté et à la négociation, l’élaboration et le suivi des plans de redressement. Ce guide méthodologique précise que « l’ARS et l’établissement doivent, dans le cadre du diagnostic préalable au plan de redressement et avant de réaliser des projections financières, prendre en compte l’équilibre budgétaire structurel de l’établissement, et non le seul résultat comptable. (…). Il s’agit ainsi de montrer, le cas échéant, le décalage existant entre le résultat comptable et le résultat corrigé (structurel), qui masque les réels efforts d’économies à réaliser. C’est à partir du résultat structurel de l’établissement que le plan de redressement doit se construire ».

Selon le schéma d’analyse retenu dans le guide méthodologique29, certains éléments exceptionnels précédemment évoqués, en produits et en charges, doivent être neutralisés pour déterminer, chaque année, le montant du déficit structurel agrégé de l’établissement. Il convient également de ne pas tenir compte, le cas échéant, des pertes sur créances irrécouvrables enregistrées annuellement sur le compte 65430. Le calcul du déficit structurel nécessite ainsi d’opérer un certain nombre de retraitements31.

En retenant cette méthode, destinée à mettre en évidence le niveau réel de la marge brute et celui du déficit structurel de l’établissement, les résultats obtenus, avec l’agrégation du CRPP et des CRPA, aggravent considérablement le diagnostic financier par rapport à celui formulé à partir des données comptables non retraitées. Ces résultats très négatifs figurent dans le tableau suivant.

28 Circulaire DHOS/F2/CNAMTS/2009/295 du ministère de la santé.

29 Le guide méthodologique évoque de manière succincte le mode de calcul du déficit structurel en fixant des principes généraux applicables en la matière.

30 Au cours de la période allant de 2010 à 2014, l’établissement a procédé à l’admission en non-valeur de créances irrécouvrables sur le compte 654 pour 1 633 774,74 € en 2010, 1 000 430,29 € en 2011 et 23 642,81 € en 2013. En parallèle, la constitution d’une provision pour dépréciation des créances enregistrée en 2012 sur le compte 491 « Dépréciation des comptes de redevables » pour 300 000 € est également neutralisée pour le calcul du déficit structurel. Parallèlement, les reprises sur cette provision, à hauteur de 1 621 004,73 € en 2010 et de 993 946,04 € en 2011, ne sont également pas prises en considération.

31 Le calcul conduit à ne pas prendre en compte, d’une part les dotations et les reprises sur provisions, qu’elles soient d’exploitation, financières ou exceptionnelles, et, d’autre part, les aides financières exceptionnelles comptabilisées en fonctionnement.

S’agissant des charges et des produits exceptionnels inscrits sur les comptes 67 et 77, seuls certains éléments sont neutralisés afin de mettre en évidence le déficit structurel.

Pour les charges, le solde des comptes 671, 6728, 675 et 678 n’est ainsi pas intégré pour le calcul. Pour les produits, il en va de même pour le solde des comptes 771, 7728, 773, 775 et 778.

Ainsi, parmi les éléments exceptionnels ne sont retenus pour le calcul du déficit que les éléments récurrents qui ont un caractère structurel dans la gestion du CH, à savoir : les charges courantes sur exercices antérieurs enregistrées chaque année sur les comptes 6721, 6722 et 6723 ; les opérations comptables liées aux annulations et réémissions de titres comptabilisées annuellement sur les comptes 673 et 7721 ; la quote-part des subventions d’investissement virée au résultat de l’exercice. Ce produit, figurant sur le compte 777, est à prendre en compte pour déterminer le déficit structurel puisque son objet est, selon l’instruction M 21, « de neutraliser le montant de la dotation aux comptes d’amortissement au niveau des résultats de l’exercice, donc de financer sans ressource supplémentaire une fraction de la dotation aux comptes d’amortissement ».

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