L’examen par le COPERMO le 23 juin 2015 du volet performance du plan de modernisation et de progrès 2013 / 2018

L’établissement a présenté au COPERMO en février 2014, un volet performance à son plan qui évoquait plusieurs axes d’actions afin d’agir sur le niveau des produits et sur celui des charges. Cette présentation a été complétée par la production d’un PGFP qui retraçait l’évolution des paramètres financiers résultant de la mise en œuvre progressive des mesures envisagées. En comparant les données figurant dans ce document pour l’année 2014 à celles résultant de l’exécution budgétaire de ce même exercice, une amélioration du déficit comptable est constatée (4,2 M€ en exécution contre 5,2 M€ en prévision)⁹⁸.

Pourtant, l’examen des données conduit à relativiser ce constat positif eu égard aux écarts considérables sur un seul et même exercice entre les prévisions présentées au COPERMO en février 2014 et l’exécution budgétaire au cours de ce même exercice⁹⁹. Les différences constatées représentent ainsi 13,8 M€ en recettes (+ 11,8 %) et 12,7 M€ en dépenses (+ 10,4 %). Ces éléments importants de distorsion perturbent l’analyse d’autant que la hausse des produits est supérieure à celle des charges ce qui, in fine, explique l’amélioration constatée du résultat comptable. Dans ces conditions deux questions se posent : d’une part, celle de la fiabilité de l’ensemble des prévisions présentées au COPERMO en février 2014 et, d’autre part, celle de l’augmentation des recettes utilisée comme variable d’ajustement du niveau de déficit.

98 Cf. tableau n° 17 en annexe n° 3.

99 Les prévisions COPERMO figurant dans le tableau n° 17 en annexe n° 3 sont bien celles qui ont été prises en compte pour le suivi budgétaire au cours de l’exercice 2014, comme le montrent les données communiquées, par ailleurs, par l’hôpital.

Afin de détailler davantage le volet performance du plan de modernisation et de progrès et d’examiner les modalités de sa mise en œuvre, comme demandé dans la décision du COPERMO du 25 février 2014, l’établissement a élaboré un rapport en vue de sa présentation le 23 juin 2015 devant le comité¹⁰⁰. Le rapport présentait les orientations du plan d’actions reposant sur quatre axes qui comportent chacun plusieurs chantiers. L’axe 1 concerne le développement de l’activité et l’amélioration des recettes¹⁰¹, l’axe 2 la maîtrise et la régulation des dépenses¹⁰² , l’axe 3 l’amélioration des outils de pilotage et de gestion¹⁰³ et l’axe 4 le renforcement de la gouvernance clinique et sociale¹⁰⁴.

L’établissement, au titre de la mise en œuvre du volet performance du plan, a déjà bénéficié de 8 M€ de soutien financier en 2014 et 7 M€ ont également été prévus chaque année de 2015 à 2018, soit une aide globale sur la période de 36 M€. Dans le rapport au COPERMO, l’établissement a suggéré le maintien de cette aide au-delà de 2018 en proposant qu’elle soit ramenée à 5,6 M€ en 2019 puis à 5 M€ annuels de 2020 à 2023.

Dans le scénario financier présenté, le résultat comptable avec prise en compte des aides ne deviendrait positif qu’à compter de 2019 et le resterait jusqu’en 2023 mais, chaque année, pour un montant modeste, inférieur à 0,4 M€. En outre, à compter de 2015, le résultat consolidé¹⁰⁵ présenté n’a intégré aucun déficit comptable des CRPA alors que c’est pourtant, depuis 2011, la situation constatée¹⁰⁶ pour ceux de l’USLD et de l’EHPAD¹⁰⁷.

Comme pour l’EPRD 2015, il apparaît que dans le scénario financier envisagé, le taux d’évolution annuel des charges des titres 1 et 2 est très faible à compter de 2016¹⁰⁸.

100 La présentation envisagée se veut celle d’un « plan d’efficience renforcé articulant les mesures indispensables de redressement et les leviers de la relance ». Le rapport établi souligne que « l’analyse des résultats de l’exercice 2014 a conduit la direction à proposer début 2015 la mise en œuvre d’un plan d’actions renforcé dénommé « plan d’action efficience », articulant mesures de redressement et de relance. Ce plan d’actions adopté par le directoire pourra faire l’objet d’une présentation devant le COPERMO en juin 2015. Il constitue une véritable obligation de moyens et de résultat pour garantir la poursuite du plan pluriannuel d’investissement, dans un contexte particulièrement difficile d’accès au crédit bancaire pour le centre hospitalier de Bastia ».

101 Pour l’axe 1, les chantiers envisagés sont le développement de l’activité, l’organisation de l’offre de soins et l’amélioration du processus de facturation et de recouvrement.

102 S’agissant de l’axe 2, sont prévues la maîtrise de la masse salariale et des effectifs, l’optimisation des dépenses à caractère médical et des dépenses à caractère hôtelier et général.

103 Cet axe 3 a comme chantier programmé le développement du contrôle de gestion, le suivi des activités financées par la Mission d’intérêt général (MIG) et la certification des comptes.

104 Pour l’axe 4, il est prévu d’examiner la gouvernance des pôles.

105 CRPP et CRPA.

106 Hormis pour le CRPA de l’EHPAD en 2013.

107 Le résultat comptable déficitaire cumulé de ces deux CRPA a représenté 0,5 M€ en 2011, 0,7 M€ en 2012, 0,3 M€ en 2013 et 0,4 M€ en 2014.

108 Cf. tableau n° 18 en annexe n° 3.

Ainsi, pour la période 2014 / 2023 l’hypothèse d’une augmentation de 7,4 % des charges du titre 1 a été retenue. Or, l’analyse de l’exécution budgétaire en 2015 montre que ce niveau de progression devrait être approché au terme de ce seul exercice qui pourrait enregistrer des dépenses de personnel de 92,8 M€¹⁰⁹, montant proche de celui envisagé à l’horizon de 2023. Le scénario de dépenses annuelles de personnel, progressant à un rythme supérieur à celui prévu dans la prospective financière élaborée, est d’ailleurs corroboré par l’EPRD 2015 définitif de l’établissement arrêté en septembre 2015 qui a finalement fixé une prévision d’évolution des dépenses du titre 1 de + 3,3 % alors que ce taux n’était que de + 1,5 % dans l’EPRD provisoire (établi antérieurement à la présentation réalisée le 23 juin devant le COPERMO).

Les mesures d’économie sur la masse salariale prévues en 2014 dans le plan de modernisation et de progrès et reprises en 2015 dans son volet performance, à savoir la diminution prévisionnelle de 46 équivalents temps plein rémunérés (ETPR) du personnel non médical¹¹⁰, la réorganisation de la permanence des soins et la limitation des dépenses d’intérim médical et, d’une manière générale, de remplacement ne permettent pas d’envisager une évolution des dépenses de personnel qui serait contenue à + 7,4 % entre 2014 et 2023, soit une hausse en volume de 6,4 M€ en 10 ans. Ainsi, concernant la mesure sur le niveau d’effectif rémunéré, une économie se limitant à 2,1 M€ est escomptée en année pleine à compter de 2019, pour peu, en outre, que l’objectif de - 46 ETPR soit atteint à cette échéance¹¹¹. Par ailleurs, l’impact financier des autres mesures d’économie n’a pas été chiffré.

La même remarque peut être formulée s’agissant du titre 2 pour ce qui est du rythme de progression des dépenses de 2014 à 2023, pour lequel il a été prévu une évolution quasi nulle au cours de six des 10 exercices que compte la période considérée.

Pour ces motifs, les prévisions d’évolution de dépenses des titres 1 et 2 sur lesquelles a été bâti le scénario prospectif élaboré sont peu réalistes, ce qui devrait conduire à remettre en cause les équilibres financiers présentés et ce, vraisemblablement, dès 2015.

109 En prenant pour référence le montant de ces charges en 2014 (86,9 M€) et en lui appliquant le rythme de progression constaté sur les neuf premiers mois de 2015 (6,7 %), soit + 5,8 M€.

110 Dont – 7 en 2013, - 8 en 2014, - 10 en 2015 et - 7 en 2016, en 2017 et en 2018.

111 Dans le rapport établi en vue de la présentation du volet performance devant le COPERMO en juin 2015, il est préconisé de prolonger d’une année, à savoir jusqu’en 2019, le temps nécessaire pour atteindre l’objectif fixé de – 46 ETPR. En outre, ce même rapport ajoute que dans le plan présenté en février 2014 au COPERMO, ce volet de l’optimisation des ressources humaines a été élaboré avec « une cible de réduction de 46 postes sur la période 2013-2018 définie de manière assez théorique (sans ciblage de mesures organisationnelles détaillées) par la précédente directrice des ressources humaines de l’établissement dans le cadre des discussions avec l’ARS et la DGOS pour la validation du plan pluriannuel d’investissement et du plan global de financement prévisionnel ».

Cette remise en cause devrait également résulter de la minoration progressive, à compter de 2015, des aides exceptionnelles en fonctionnement accordées annuellement au CH de Bastia, ce point, non anticipé dans la prospective financière élaborée par l’établissement, étant explicitement rappelé dans la décision rendue par le COPERMO¹¹² en juin 2015.

Suite à la présentation faite le 23 juin 2015, cette décision a été notifiée à l’ARS de Corse par courrier du 28 juillet 2015 du ministère de la santé qui informe l’agence du fait que le comité a décidé de ne pas valider le plan de retour à l’équilibre proposé par le CH de Bastia et qu’il demande à ce dernier qu’une nouvelle mouture lui soit présentée en décembre 2015.

Pour fonder sa décision, le COPERMO a tenu compte de la forte dégradation des finances de l’établissement en 2014 et de l’existence d’une situation de trésorerie qualifiée de critique. Le comité a également relevé l’impact financier limité des mesures de redressement proposées par le CH de Bastia¹¹³ pour restaurer une marge brute positive à l’horizon 2018¹¹⁴ et le fait que le plan d’action présenté ainsi que la trajectoire financière qui en découlait ne permettaient pas de sécuriser la situation de trésorerie¹¹⁵.

112Ainsi, alors que l’établissement avait envisagé une aide constante en fonctionnement de 7 M€ par an de 2015 à 2018, son montant a dû être réduit à 5,25 M€ en 2015 dans l’EPRD définitif, suite à la décision rendue par le COPERMO en juin 2015.

113 Le plan d’actions proposé par l’établissement est évalué à 10,9 M€ sur la période 2015 / 2018, dont 10 M€

attendus sur des recettes nouvelles.

114 Sur ce point, le COPERMO souligne que le plan élaboré par le CH ne permet d’envisager qu’une marge brute négative (- 1 %) à l’horizon 2018. Or, selon le comité, « cet objectif est très éloigné de la trajectoire présentée par l’établissement en COPERMO (6,5 % de taux de marge) et de celle exigée par le comité dans sa décision finale de février 2014 relative au projet d’investissement (7 %) ».

115 Sur ce point et en réponse à la sollicitation de la part du CH de Bastia et de l’ARS de Corse d’un accompagnement financier par des aides nationales de trésorerie de 7 M€ par an sur la période 2015 / 2018 puis de 5 M€ au-delà, le COPERMO a rappelé que cette demande était contraire au principe de dégressivité des aides nationales.

Sur cette base, le comité a formulé trois recommandations destinées à inverser rapidement la tendance d’évolution négative des finances de l’établissement. Il a ainsi recommandé la mise en œuvre de mesures conservatoires immédiates de maîtrise des dépenses et de valorisation des recettes d’activité, la révision du plan de retour à l’équilibre tant dans son contenu que dans son architecture afin de viser une part d’économies fixée à au moins 70 % du plan d’actions et, enfin, la révision de la trajectoire financière et de l’équilibre emplois / ressources qui découlent du plan de redressement. A l’appui de chacune de ses recommandations, le COPERMO a énoncé des orientations précises quant aux modalités de leur mise en œuvre¹¹⁶.

Suite à la décision du COPERMO, l’hôpital a indiqué avoir engagé la mise en œuvre de certaines des recommandations du comité. S’agissant des effectifs, il précise avoir diminué les recrutements réalisés pour assurer des remplacements et n’envisager de déployer d’activités médicales supplémentaires qu’à l’horizon d’avril 2016. Sur ce second point, il ajoute que l’ouverture de nouvelles structures dont l’effectif ne serait pourvu que par des redéploiements de personnel ne semble pas possible, notamment car ce scénario déboucherait inévitablement sur un conflit social. Par ailleurs, afin de justifier de l’évolution du nombre de ses agents, le CH adresse chaque mois à l’ARS un tableau des effectifs rémunérés. Enfin, il met en exergue le fait d’avoir ajusté sa prévision de dépenses de personnel dans l’EPRD définitif 2015.

116 S’agissant de la première recommandation, le comité a notamment indiqué dans sa décision que

« l’établissement doit stopper tout nouveau recrutement sur le 2^ème semestre 2015 et procéder uniquement par redéploiement pour compenser les départs naturels ou la mise en œuvre de nouvelles activités, afin de faire diminuer les ETP rémunérés dès 2015 ».

Concernant la troisième de ses recommandations, le COPERMO a souligné que l’objectif d’un taux de marge brute de 7 % hors aides financières devait être maintenu afin d’assurer un financement sécurisé de la charge annuelle de la dette et des investissements courants. Le comité a proposé :

- « l’atteinte d’un palier en 2018 à 4 M€ en valeur (3 % des produits), correspondant au niveau de la charge de la dette attendue à cette période ;

- un report de l’objectif de 7 % de taux de marge (environ 9 M€ en valeur) à l’horizon 2020, une fois l’intégralité des investissements restructurants finalisés et mis en service ».

Le comité a enfin indiqué que « la trajectoire financière doit intégrer une dégressivité des aides financières nationales exceptionnelles, conformément aux orientations fixées dans la circulaire tarifaire des établissements de santé. Pour 2015, les aides financières exceptionnelles allouées ne pourront excéder 75 % des aides notifiées en 2014, soit 5,3 M€ ». Le COPERMO a proposé qu’une première tranche d’aide exceptionnelle soit attribuée à court terme en 2015. Selon le comité, un complément pourrait être alloué en fin d’année 2015 sur la base d’un point d’étape établi par l’ARS relatif à la mise en œuvre des recommandations formulées. L’octroi de ce complément d’aide est conditionné pour le comité par le respect de l’ensemble des mesures conservatoires qu’il a recommandé. Sur la base de ces éléments, le CH de Bastia a dû revoir à la baisse dans l’EPRD 2015 définitif, arrêté en septembre 2015, l’aide exceptionnelle attendue qui a été ramenée de 7 à 5,25 M€.

Il souligne également, dans sa réponse aux observations provisoires, que « dans le cadre du plan efficience de juin 2015 puis de février 2016, le CH de Bastia a mené et continue à mener une politique destinée à maîtriser l'évolution des consommations intermédiaires, réduire les stocks (baisse de 1 M€ entre le 1er janvier et le 31 décembre 2015), améliorer la performance de la facturation, du recouvrement des recettes et du codage des prestations (émission d'un LAMDA¹¹⁷ sur la facturation des séjours en 2015 et d'un LAMDA sur les actes et consultations externes début 2016) ».

Comme le prévoit la circulaire du 5 juin 2013 relative au COPERMO, le plan d’actions du volet performance élaboré par l’établissement doit, dans le mois qui suit la réunion du comité, être inséré sous la forme d’un avenant au CPOM signé entre l’ARS et le CH. La circulaire indique que les engagements pris au titre du retour à l’équilibre financier de l’établissement correspondent à la mise en œuvre d’un plan de redressement. L’avenant ainsi signé se substitue au CREF déjà mis en œuvre le cas échéant¹¹⁸.

Eu égard aux carences relevées antérieurement pour le suivi du CREF, il importe que l’avenant à établir, après validation par le COPERMO du plan d’actions du volet performance du plan de modernisation et de progrès, définisse une procédure précise et pertinente afin que la mise en œuvre de ce volet du plan fasse l’objet d’un suivi exhaustif, précis et continu de la part de l’ARS. Ceci est d’autant plus nécessaire que le plan élaboré par le CH de Bastia ne comporte aucune disposition sur ce point.

A défaut d’un tel suivi permettant d’ajuster en temps réel les objectifs et les prévisions afin de garantir, notamment, la réalisation des mesures d’économies, il est à craindre que le plan de modernisation et de progrès ne produise pas plus de résultat sur le rééquilibrage des finances de l’établissement que ne l’a fait antérieurement le CREF.

S’agissant des aides allouées à l’établissement entre 2010 et 2015 en vue de son redressement financier, la chambre relève qu’elles ont été octroyées dans les conditions d’un véritable vide juridique.

117 Un « LAMDA » est une procédure par laquelle un établissement peut se voir autorisé par l’ARS d’envoyer à l’agence technique de l’information sur l’hospitalisation de façon rétroactive des informations corrigées ou complétées relatives au codage de son activité.

118 Suite à la présentation réalisée devant le COPERMO le 25 février 2014, qui a porté essentiellement sur le volet investissement du plan de modernisation et de progrès, aucun avenant au CPOM intégrant les éléments du plan relatif à la performance n’a été signé. Un seul avenant ultérieur à cette présentation évoque la décision du COPERMO du 25 février 2014. Il s’agit de l’avenant n° 15 qui concerne le financement alloué à l’établissement en 2014 « pour le financement de l’opération d’investissement « restructuration et modernisation du site principal (axes 1 et 2) du centre hospitalier de Bastia » validée en COPERMO le 25 février 2014 ». L’hôpital a confirmé que depuis le 25 février 2014 aucun autre avenant au CPOM visant la décision du COPERMO n’avait été signé. De la même façon, aucun avenant n’a repris le contenu du plan de modernisation et de progrès.

En effet, il ressort des éléments recueillis que le CREF signé en 2010 n’a manifestement plus fait l’objet d’un suivi effectif, notamment de la part de l’ARS, à compter de 2011 et que la tentative d’amendement du contrat envisagé en 2012 a finalement échoué.

De facto, ce document est tombé en désuétude dès le début d’année 2012, faute de prise en compte des adaptations jugées nécessaires par les parties prenantes. L’avenant au CPOM qui devra intégrer le volet performance du plan de modernisation et de progrès 2013 / 2018 n’interviendra quant à lui, au mieux, qu’au cours du premier trimestre 2016 suite à la présentation devant le COPERMO en décembre 2015.

Ainsi, entre 2012 et 2016, il se sera écoulé quatre ans durant lesquels le CH de Bastia aura continué à percevoir des aides exceptionnelles en fonctionnement sans que, pour sa part, il s’engage en contrepartie avec l’ARS, de manière formelle par le biais d’un document contractuel et opposable, à mettre en œuvre les mesures de redressement jugées nécessaires pour un retour à l’équilibre financier.

Un tel vide juridique observé durant une période aussi longue pose d’autant plus question que la situation financière de l’hôpital s’est dans le même temps dégradée de manière tendancielle.

2.3 Le poids des créances a augmenté alors que les mesures prises pour améliorer