2. Economia política de la salut i els règims de benestar
2.4. Recerca en salut pública sobre models de benestar i treball
“It is impossible to understand the relationship between work, worklessness and health without placing them within their broader political and economic context, which in the post-war period in advanced market democracies has been characterised by the emergence and restructuring of welfare state capitalism (Bambra, 2011b, p. 23).”
Principals crítiques a la classificació dels règims de benestar des dels estudis de salut i treball.
Bambra (2006) fa una anàlisi crítica de les limitacions teòriques, metodològiques i empíriques del treball d’Esping-Andersen des de la perspectiva dels estats de benestar i la seva relació amb la salut.
Algunes de les limitacions que subscriu ja eren apuntades pel mateix autor en obres posteriors, i van bàsicament adreçades a països anomenats “limítrofs” on hi ha algun error en el càlcul del grau de desmercantilització37.
Malgrat la crítica de l’autora amb relació a la mesura de la desmercantilització a partir de les diferències entre països en les darreres dècades, reconeix que la tipologia és una bona descripció inicial. Cal incidir però, que es basa de manera més concreta en les variables de salut per a reexaminar la tipologia d’Estats de benestar.
Reconeix que va ser un pas endavant per endreçar la varietat d’estats de benestar, però agafant de manera més estricta les variables, la seva variabilitat interna i la desviació de cadascuna, algun país com Regne Unit estava a cavall entre el Règim Liberal i el Règim Conservador en el grau de desmercantilització. Com diu l’autora - basant-se en Papadopoulos (1998)-, Esping-Andersen primer va fer la teoria i després va voler contrastar-la empíricament, per això es van denotar algunes diferències en aquests països que estaven en el llindar del tall entre un Règim i/o altre en funció de l’índex de desmercantilització.
Subscriu que tot i la originalitat d’Esping-Andersen, la seva influència i la potencialitat de la classificació a nivell teòric, els errors de classificació i construcció de l’índex de desmercantlització, calia donar per superat el model dels tres mons del benestar a nivell empíric en els estudis de salut38.
D’altres autors, també en l’àmbit de la salut, han criticat que molts dels plantejaments i classificacions s’han fet des de postures socialdemòcrates de tipus estatalista, considerant la centralitat de l’estat. Altres apunten que també hi ha hagut una orientació de tipus nòrdica on s’ha intentar mesurar avenços i carències dels diferents règims de democràcies capitalistes avançades en comparació a Suècia o la resta de països escandinaus És el que s’ha denominat com “aproximació a l’escandinava” (Houdmont, Kerr, i Addley, 2012; Moreno, 2012; Siegrist, 2011).
Malgrat les crítiques d’aquets autors/res posteriors i les aportacions del mateix Esping-Andersen, hom podria considerar la preeminència, la originalitat i la classificació teòrica que va servir per apuntar la problemàtica i la seva conceptualització, que van facilitar elements de com es va organitzar el capitalisme avançat i el benestar. Una aproximació que serveix per als debats actuals amb relació si estan en transformació els models de règim de benestar i cap a on estan caminant.
37Bàsicament gran part de la crítica es referia a com es va mesurar el grau de desmercantilització dels anys 1998 i 1999 de Japó, el Regne Unit i Irlanda, així com es va definir la mesura per a contemplar aquest concepte.
38“An extensive, and on-going, debate has surrounded Esping-Andersen’s analysis of welfare state decommodification and the resulting TWW typology. This debate has largely focused on the theoretical aspects of the analysis as numerous critiques exist about the range of countries and regimes; the absence of gender in the typology, the analytical focus on cash benefits and the creation of regimes that generalize about all forms of social policy provision from this base. However, the debate has also exposed the limitations of Esping-Andersen’s methodology, particularly in respect to the decommodification indexes”( Bambra, 2006, p. 6).
Règim de benestar des de la recerca en salut pública
Des del punt de vista de la recerca en Salut Pública, hi hagut un interès en observar la dimensió dels estats de benestar en tant que key mediator en la salut. Un dels models més utilitzats va ser el que va proposar Ferrera (1996), desenvolupat també a partir de la classificació d’Esping-Andesern.
Aquesta classificació ha estat utilitzada per a investigacions empíriques en el camp de la salut a partir de les quals també hi ha hagut aportacions teòriques considerables ( Bambra, 2007;
Bambra, 2011b; Chung i Muntaner, 2007; Lahelma i Arber, 1994; Muntaner i alt., 2011; Siaroff, 1994).
Aquesta tipologia, al mateix temps, també ha mostrat un resultats empírics més acurats i precisos per a mostrar la homogeneïtat dins de cada model i l’heterogeneïtat entre règims al incloure sobretot els països perifèrics o meridionals.
En el moment actual un dels models més acceptats i que ofereix un bon punt de referència en la recerca mèdica i en salut pública és la classificació de Bambra i Eikemo (2009), que es desenvolupa també a partir de la classificació de Ferrera (1996) i que es relaciona en la Taula 2.
Taula 2. Tipologia de règims de benestar i salut d’Eikemo i Bambra (2009) desenvolupat a partir de Ferrera (1996)
Escandinau Bismarquià Anglosaxó Europa del Sud (Meridional)
L’eina dels Estat de benestar i l’economia política de la salut
L’estat de benestar va ser una evolució particular de les polítiques per a regular el capitalisme i estructurar el mercat de treball en les democràcies avançades en els primers anys del període de postguerra ( Bambra, 2011). Es va construir un context econòmic, polític i social en el que anaven associats, entre d’altres, la gestió i/o manteniment de les desigualtats socials i de salut de tota la població i de determinats col·lectius.
Inclús es podria considerar aquest sistema de provisió del benestar com una forma particular d’estat, o una forma específica de societat que va emergir de les societats avançades de mercat en el període de la postguerra. Actualment és entès molt més enllà d’un sistema de transferències socials o d’un sistema que regula i processa accessos a drets; ja que també estructura les societats a nivell socioeconòmic i demogràfic. Per tant també regula les condicions de com es treballa, quin tipus de polítiques s’implementen i quina cobertura es
dona per a la millora de les condicions de vida. En aquest sentit aquest l’estat de benestar es converteix en un key mediator en els determinants socials de la salut (Bambra, 2011, p. 25).
Estats de benestar com a moderador en salut i en desigualats en salut
L’estat de benestar té una estreta influència molt més enllà de la regulació i prestació de serveis. Té una incidència directa en el plànol educatiu, sobre els sistemes de salut, sobre les polítiques d’accés a l’habitatge, en l’assistència i el tipus de protecció que es desenvolupa, en la definició de drets i molts altres àmbits de la vida. Per tant, té una concepció integral i juga clarament un paper clau de moderació en els determinants materials i socials de la salut i en les desigualtats en salut (Bambra, 2011, p. 40).
Aquesta afirmació sembla raonable a nivell inicial tenint en compte que els estats de benestar europeus han desenvolupat – amb diferents graus d’aplicació -, sistemes d’atenció sanitària, una cartera de serveis, drets sanitaris - en alguns casos de tipus universal i en d’altres selectius- facilitant una millor salut a la població i per altra banda a reduir les desigualtats en salut.
Però com diversos autors apunten no es pot reduir només l’estat de benestar a una sèrie de dimensions que agrupen les transferències socials, els serveis que s’ofereixen, les intervencions normatives i els estímuls de creació d’ocupació; és un sistema complex d’estratificació social on interactuen factors econòmics, socials i normatius impulsats des del mateix Estat. I és per tant, un dels determinants socials de la salut més importants a nivell macro (Artazcoz, 2005; Bambra i alt., 2014; Benach i alt., 2010; Benach i Muntaner, 2010b;
Eikemo i alt., 2008).
La investigació internacional recent en recerca mèdica dels darrers anys, ha posat de manifest com els estats tenen aquest efecte intervinent i és un important determinant social de la salut, ja que existeixen diferents graus i variacions sobre la salut de la població i les desigualtats en la salut segons els diferents tipus de règims. Sembla ser, que els diferents nivells de protecció i desiguals graus de desmercantilització podrien ajudar a entendre parts dels efectes sobre la salut.
Des d’aquesta tessitura, seria d’esperar que la influència sobre la salut seria major en aquells règims de benestar o workfares on hi hagués un major grau de desmercantilització. Seria per tant, en els països dels règim escandinau on hi hauria una major influència vers els de tradició liberal com són els anglosaxons ( Bambra, 2011, p. 40). Per tant, al haver diferents models de capitalisme hi ha diferents efectes sobre la població ( Bambra, 2011b, p. 45).
Existeix alguna investigació en termes epidemiològics que utlitza els règims de benestar per a observar les diferències en la tasa de mortalitat infantil, en el pes al néixer, en l’esperança de vida i també –més recentment- en l’estat de salut percebut, on han trobat algunes associacions estadísticament significatives (Chung i Muntaner, 2007). Aquesta recerca recent s’abordarà de forma concreta en el capítol 5. L’interès per aquesta moderació ha emergit i s’ha incrementat els darrers anys en altres ambits, també sobre les condicions de treball i d’ocupació.
En conclusió, en aquest capítol s’ha obervat com els estats de benestar són una eina d’intervenció que va emergí després de la II Guerra Mundial i va evolucionar de forma diferent a tenor de les realitats sociohistòriques de cada Estat Nacció de la UE. Diferents constructes que van conformar una models en tant que règims i que també van entrar en crisi a partir dels anys setanta, quan altres països posaven en marxa els seus programes i camins de construcció d’aquest tipus d’Estats.
Un tipus d’Estats amb diferents graus de protecció davant els riscos que generava el mercat, incididint en la norma social d’ocupació i l’accés a drets, amb una gran capacitat de
transformació, reproducció o manteniment de les desigualtats socials i de les desigualtats socials en salut.