2. Economia política de la salut i els règims de benestar
2.3. L’ Economia política de la salut
Política i estats de benestar
L’economia política de la salut i els models de benestar han ajudat a posar en relleu un context polític de desigualtats en la salut.
Autors com Navarro (2002), Navarro i alt. (2007), Bambra i alt. (2007, 2008, 2011; 2014), Benach i Muntaner (Benach i Muntaner, 2010b) entre d’altres, s’han fonamentat en els models d’autors de la sociologia política, fonamentalment a partir d Esping-Andersen (1990; 1996) i Ferrera (1996), per a desenvolupar un marc teòric que permeti entendre les situacions de desigualtat i desigualtats en la salut des de l’òptica de l’economia política de la salut.
Aquests autors faciliten una perspectiva que té com a pretensió remarcar la sensibilitat davant canvis històrics i ajudar a explicar els mecanismes de desigualtats que generen les relacions de classe en la dinàmica entre capital i treball. Facilita apreciar com els objectius de la ideologia, concretament la liberal, incideix en la dinàmica beneficis privats i gestió dels béns públics, com es poden veure també diferents tipologies d’estats amb relació al seu grau de desmercantilització i els processos de provisió global del benestar.
L’economia política es preocupa per aquesta concepció per tal d’entendre com es desenvolupen els estats de benestar, poder comprendre les diferències entre uns i d’altres sobretot per descriure el tipus de polítiques socials i de salut que s’implementen i quina relació tenen amb el manteniment, davallament o increment de les desigualtats socials en salut.
La política com a concepte pren una dimensió central en aquests models. És entesa en tant que gestió pública que dirigeix, administra els béns dels Estats i estableix una cartera de serveis on determina les condicions d’accés als mateixos per part de la població.
La política des d’aquesta òptica és entesa doncs, com conjunt de polítiques socials i de salut que acaben esdevenint un determinant social de la salut que la mateixa OMS reconeix i considera en tant que causa des de fa anys (CDSS, 2012; Narocki, i alt., 2007).
Des de la sociologia de la salut i l’epidemiologia social apareix un focus d’atenció per a intentar entendre aquests mecanismes, poder establir un marc comparatiu entre països i entendre perquè hi ha sistemes democràtics i models de benestar més exitosos que d’altres a l’hora de combatre les desigualtats en salut.
Tot i aquest interès recent, l’origen de la literatura contemporània sobre la influència dels estats sobre la salut de la població es remunten al segle XIX amb autors com Engels o Virchow.
De forma molt resumida, Engels va treballar les condicions de la classes obrera anglesa i va desenvolupar la noció de la producció social de la malaltia. Subscrivia que la política del capitalisme industrial va donar lloc a la mortalitat prematura i a una morbilitat innecessària d’aquesta classe.
Coetània als tractats d’Engels va ser la investigació de Virchow sobre un brot de tifus a Alta Silèsia (província de l’Estat Lliure de Prússia). Va cloure que la malaltia no només era una
expressió personal, sinó que també tenia a veure la seva manifestació per viure en unes condicions determinades. Així va subscriure que la medicina era una ciència social i la política era una medicina a gran escala (Reese, 1998).
Segons Muntaner i alt.,(2012; 2011) l’abordatge d’aquests autors encara tenen una influència significativa, però la investigació contemporània relacionada amb la política i la salut ha avançat sense una consideració curosa de connexió entre el nivell teòric i els estudis empírics malgrat una gran voluntat de sustentar els models amb la recerca i l’evidència empírica.
Algunes controvèrsies i algunes evidències
Muntaner i alt. (2011) en la seva revisió crítica de la literatura científica es van preguntar si la política - i els polítics - poden influir en la salut de la població, i en cas afirmatiu quins processos polítics i quins factors socials poden ser predictius de millors resultats per a la salut de la mateixa.
Els autors van realitzar l’any 2011 una revisió sistemàtica de la literatura sobre com la política, expressada mitjançant tradicions de diferents ideologies i la seva expressió en estats de benestar, podria incidir en la salut de la població en un context global. Varen fer una recerca en la literatura científica34 per a poder discutir epistemològica, teòrica i metodològicament l’associació entre el rol de la política, els règims de benestar i la salut de la població. L’objectiu era per a posar l’accent en el rol de la política i els Estat de benestar sobre la salut de la població. (Muntaner, i alt. , 2011 p. 946).
A partir de l’anàlisi, van cloure que la política semblava tenir un efecte positiu sobre la salut en estats on s’havien desenvolupat polítiques socials de tradició de l’esquerra i amb una voluntat més igualitària. Així doncs, en règims de benestar de tradició socialdemòcrata, on hi havia hagut un període llarg de presència d’aquesta ideologia, apreciaven aquest efecte sobre la població. Tanmateix apuntaven que nivells més desenvolupats de democràcia comportaven un augment de la responsabilitat davant la població i per tant una millor relació amb la salut en comparació a estats no democràtics. Tot i aquestes dues conclusions principals, els autors afirmaven que encara existien limitacions importants atès el caràcter incipient encara d’aquest abordatge.
Malgrat que els diferents estudis subscriuen l’afirmació anterior, molts autors opinen que cal prendre amb cautela aquesta relació ja que els estudis fets sobre la matèria es basen en mostres petites. És menester veure la incidència de la participació electoral, el temps de govern i d’altres indicadors que apunta la ciència política per analitzar les institucions polítiques en aquesta relació35.
34Van recollir i detallar 73 estudis empírics sobre política i salut publicats en diferents revistes des de l’any 1985 fins al 2010.
35Els pocs estudis que s’han realitzat han apuntat els resultats positius per a la salut dels Règim de benestar socialdemòcrates en comparació a d’altres, que no basen les seves polítiques en la universalització de serveis ni en polítiques redistributives. Val a dir que aquests estudis s’han realitzat bàsicament en països europeus i amb l’enfocament de països de l’OCDE, amb diferents maneres de mesurar l’estat de salut o amb pocs estudis longitudinals.
També cal ser prudent en l’afirmació, perquè tal i com exposen els autors, s’ha prestat poca atenció en aquesta economia política de la salut a d’altres indicadors que tenen certa influència com són les institucions del mercat, la coordinació de salaris, la sindicalització o els acords de la negociació col·lectiva., que han facilitat el desenvolupament dels estats de benestar. O inclús, s’ha parat menor atenció de com aquests factors es podrien combinar per a millorar la salut.
Val a dir també com s’ha fet menció que la revisió de la literatura, les primeres investigacions subscrivien que les polítiques de tradició igualitària o socialdemòcrata d’esquerres tenien sobre la població un efecte més saludable i substancial que els impactes sobre la salut impulsats des de les democràcies de tradició liberals (Dragano, Siegrist, i Wahrendorf, 2011;
Niedhammer, i alt., 2012; Siegrist, 2011). Cal concretar que arriben a aquestes conclusions, en part, perquè eren investigacions realitzades bàsicament en països rics amb estat de benestar més desenvolupats i entre aquests, els de tradició socialdemòcrata. Per tant, oferien resultats més considerables amb relació a les desigualtats en salut.
Des d’aquesta tessitura i tenint en compte aquestes associacions amb les classificacions clàssiques dels estats de benestar, Muntaner i alt. (2011) apuntaven que semblava que hi hagués un efecte saludable sobre la salut de la població amb relació a l’existència de polítiques universals i generoses de benestar juntament amb mesures de desmercantilització del mercat laboral. Malgrat això, val a dir que també hi havia associacions -no concloents- que mostraven que hi havia un procés de globalització a partir del capitalisme internacional que alterava aquestes mesures i podria ser és un factor perjudicial per a la salut de la població dels països més desenvolupats (Foubert, i alt., 2014).
Amb relació als diferents enfocaments dels sistemes polítics, s’assumeix que el poder polític es distribueix de forma desigual entre les democràcies capitalistes, essent un mediador la pressió que pot exercir la classe obrera representada mitjançant sindicats, partits polítics, o tipus de reconeixement que es faci al seu paper. I aquesta pressió pot ser un mitjà eficaç per millorar la salut i reduir les desigualtat socials en salut (Adelantado i Gomà, 2000; Benach i Muntaner, 2010b; CDSS, 2012; Huijts, Perkins, iSubramanian, 2010; Navarro i alt., 2007; Paoli, 1999).
El debat actual sobre estat de benestar i salut
Els estats de benestar han estat i són una dimensió important de les societats capitalistes modernes. De manera reduccionista i a priori, es podria dir que contemplen la intervenció de l’estat en la societat a partir de proveir seguretats i drets a través d’un sistema de seguretat social i de serveis públics, interrelacionat amb un conjunt de polítiques educatives, sanitàries, familiars i d’habitatge amb fons públics dirigides a assolir objectius de millora de l’ocupació i assolir una plena ocupació36. Per tant, s’entén que missió principal d’aquesta eina
36 Hi ha moltes definicions a la literatura científica sobre què és l’estat de benestar. Segons Navarro (2009) la definició més utilitzada és la que el defineix com aquelles intervencions que es fan per les diferents dimensions i administracions de l’estat encaminades explícitament a millorar el benestar i la qualitat de vida dels residents en aquell mateix Estat.
d’intervenció és la de millorar la qualitat de vida dels ciutadans/nes d’una societat intentat reduint les desigualtats (Macionis i Plummer, 2007).
A partir d’aquesta missió, es poden entendre diferents objectius com són els de garantir la seguretat econòmica i social davant alguns riscos i contingències com són perdre la feina, envellir o emmalaltir, voler reduir les desigualtats econòmiques a través de sistemes impositius o l’oferiment de béns i serveis públics, o les estratègies de combat contra les situacions de pobreses (Bandrés, 2012).
La investigació de l’estat del benestar i la seva relació amb la salut està al centre dels debats contemporanis de les economies capitalistes (Bambra, 2011a; Benach i Muntaner, 2010b;
Espelt i alt., 2008; Muntaner i alt., 2011).
La investigació empírica sobre les relacions entre política i salut representen un desenvolupament interessant per a la sociologia de la salut i l’epidemiologia social. És una oportunitat per integrar millor les teories de l’economia política de la salut amb el mètodes d’investigació (Muntaner i alt. , 2011). Per a millorar aquesta relació, fora bo que hi haguessin mètodes rigorosos per a observar la relació i una millor claredat conceptual per revelar la funció del marc polític com un macro-determinant social de la salut. Els estudis comparatius que s’estan realitzant actualment estan impulsant aquest camp emergent de la sociologia de la salut i l’epidemiologia social i recorden el rol i la incidència dels factors macro socials i polítics sobre la salut(Benach i Muntaner, 2010a; Benach, Tarafa, i Recio, 2014; Chung i Muntaner, 2007; Espelt i alt., 2008; Kim i alt., 2012; Muntaner i alt., 2011).