Els determinants socials en la salut

L’epidemiologia social ha anat evolucionat al llarg de la història en funció del paradigma del moment històric i diverses causes han servit per intentar explicar la relació entre factors i malaltia. Per exemple, a finals del segle XIX semblava que les característiques individuals eren les úniques que podien explicar els problemes de salut pública. Amb el temps però, aquesta idea s’ha anat superant i s’ha consolidat la concepció que per entendre les desigualtats en salut és important observar com viu la població, quines són les seves ocupacions i quines relacions es donen (Amable, 2006), així també com en quins contexts es viu i s’interacciona amb diferents factors de risc.

La distribució desigual de perquè unes persones amb majors recursos viuen més o no pateixen algunes malalties característiques de la pobresa, o perquè l’esperança de vida d’un nen en un país europeu en comparació a un país africà, posen de manifest que les experiències perjudicials per a la salut no són un fenomen natural; més aviat són el resultat d’una combinació de polítiques i programes socials i econòmics injustos. (CDSS 2009). Per tant queda palesa la dimensió social en tant que determinant.

Des d’aquesta tessitura, el nivell de salut assolit per part d’un individu, una comunitat o una població està relacionat en la interacció i la qualitat de les relacions entre les causes genètiques, les de l’entorn, econòmiques, i els determinants socials i polítics de la salut (Bambra, 2007; Bambra, 2011, p. 8–22)

La classe social, el gènere, l’etnicitat, el lloc geogràfic i d’altres eixos de desigualtats socials denoten diferències socials importants amb relació a l’atur, la pobresa, els nivells d’educació, els tipus de treball, el moviments migratori²... i per tant, l’exposició a factors de risc individual, ambientals i socials són diferents amb relació amb el tabaquisme, l’alcoholisme, la pràctica esportiva, la dieta, l’accés a recursos i serveis sanitaris, el desenvolupament de malalties professionals, la morbilitat o la mateixa esperança de vida, per posar els exemples més

2 Aquests eixos de desigualtats socials faciliten la descripció i fer més comprensible algunes situacions. En el cas de la salut

”determinen les oportunitats de tenir una bona salut i posen en evidència l’existència de desigualtats en salut a causa del poder, el prestigi i l’accés als recursos”(Benach i Borrell, 2014).

Els eixos de desigualtats socials ajuden a observar com es distribueix de forma desigual la salut. Per exemple amb relació a homes i dones s’han apreciat diferències considerables que no responen a factors biològics, sinó més aviat com són les conductes, hàbits adquirits en un procés de socialització sexista, com és la divisió social de treball i el repartiment de les exigències i tasques domèstiques i familiars (Artazcoz, 2005; Borrell, Muntaner, Benach, i Artazcoz, 2004). O per exemple com s’observen diferències amb relació a la classe social on les classes inferiors concentren pitjors situacions i més casos de mala salut.

coneguts i desenvolupats en epidemiologia social (CDSS, 2009, p. 20–22; Barona, 2000, p. 40–

41).

Segons l’OMS els determinants socials de las salut són les circumstàncies en les quals les persones neixen, creixen, viuen, treballen i s’envelleixen, incloent el sistema de salut. I aquestes circumstancies són el resultant d’una distribució del diner, el poder i els recursos a nivell mundial, nacional i local, dels què en depenen de les polítiques que s’adopten. Aquests determinants i les condicions de vida expliquen les causes de les causes de la major part de les desigualtats sanitàries entre països i dins de cada país.

Des d’aquesta lògica, el segle XX ha posat de manifest que hi ha hagut millores en l’estat de salut de determinats col·lectius de població de molts països. Aquestes han estat gràcies a la millora de les condicions econòmiques, les condicions de protecció social i al desenvolupament de polítiques de salut pública.

Abordar els determinats socials de la salut

Un dels models que facilita l’aproximació als determinats socials per a la salut és el definit per la Comisión para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España (CDSS). Aquest adapta – per al cas espanyol- els models proposats per Solar i Irwin ( 2006) i el proposat per Navarro i alt. (2007). Aquest model subscriu que hi ha dos factors com són els anomenats factors estructurals i els factors intermedis de les desigualtats en salut (CDSS, 2015; CDSS, 2012;

Monteiro de Andrade i alt., 2015)

Els determinats socials estructurals estan composat per dos grans àmbits com són per un costat el context socioeconòmic i polític, i per un altre costat l’estructura social. El primer dels àmbits el formen el govern i el tipus de tradició política on interactuen actors econòmics i socials que detenten determinades polítiques macroeconòmiques, normes del mercat de treball i desenvolupen polítiques de benestar – de protecció social, educatives, sanitària, d’atenció i cura-, a través de l’estat del benestar. Aquest context a més, interactua i se sosté gràcies també a valors culturals i socials que estableixen les polítiques i el sistema de jerarquies.

El context socioeconòmic incideix sobre l’estructura social al mateix temps que l’estructura social manté, justifica i interactua en i amb aquest context. Dita estructura, està composada per les situacions de desigualtat que es poden descriure a partir de diferents eixos de desigualtats, i interactua, se sustenta i està relacionada amb el context socioeconòmic i polític.

Així pot incidir sobre els factors denominats intermedis.

Els factors intermedis agrupen recursos materials, els factors psicosocials, els factors conductuals i biològics i els serveis de salut. Tot i que els serveis sanitaris no són un factor per se, el tipus de cobertura i el tipus de prestacions que existeixin poden actuar com un efecte amortidor o multiplicador de les desigualtats, sobretot per als grups més vulnerables.

Els recursos materials contemplen les condicions d’ocupació (com són la situació laboral, tenir una feina precària (les condicions de treball (riscos físics i ergonòmics i l’entorn psicosocial del treball), les exigències domèstic-laborals de l’atenció i cura de la llar família, la situació

econòmica, el lloc de residència i el seu entorn, així com el tipus d’habitatge i els seus equipaments.

Segons la CDSS aquests recursos dels factors intermedis juntament amb la situació de poder tenen un impacte, tant directe com indirecte, sobre la salut.

Els factors intermedis i els factors estructurals han estat denominats en tant que “causes de les causes”, ja que determinen, moderen i incideixen en tant que causes de caràcter holístic i global sobre les desigualtats de salut entre grups socials i també en les conductes i comportaments a nivell individual. Aquesta afirmació segons la OMS (CDSS, 2009) també subscriu que gairebé un 60% de la població no pot triar els seus estils de vida. Això és degut al fet no poder triar el context on es viu, el tipus de feina que es té, les estructures on es relaciona o els seus accessos a recursos. En aquest sentit no poden escollir lliurement un estil de vida saludable.

Així doncs, com a resum i a tenor d’aquest abordatge les principals causes relacionades amb la salut i les desigualtats amb la salut són a conseqüència de les desigualtats socials i no pas per elements individuals o biològics, on hi ha factors estructurals i intermedis (Benach i Borrell, 2014).

Figura 1. Marc conceptual dels determinants de les desigualtats socials en salut.

Font: Elaborat a partir del mapa de la CDSS en España, 2010.