Le praticien-chercheur : un processus entre engagement et distanciation

A APA (2014) adverte que as perturbações mentais nem sempre se encaixam de forma perfeita nos critérios de diagnóstico apresentados para uma patologia, mas sublinha também a importância dos diagnósticos para, entre outras coisas, determinar o prognóstico e guiar o tratamento. No entanto, muitos clínicos, particularmente os que têm uma formação psicanalítica, como é o caso de uma parte dos profissionais da CE e da UPI, não apoiam a utilização de sistemas de classificação diagnóstica em saúde mental infantil (Gonçalves e Silva, 2003). Assim, paralelamente ao diagnóstico sindromático, com base em sistemas de classificação, a área de pedopsiquiatria do HDE utiliza também o diagnóstico estrutural, baseado na psicodinâmica (Encarnação et al., 2011).

Gonçalves e Silva (2003) baseiam-se na sua experiência com a psicopatologia da primeira infância e concluem que a utilização de um sistema diagnóstico adequado à população atendida é fundamental para permitir a sistematização de dados clínicos e, assim, a comunicação entre técnicos e a utilização da experiência dos mesmos de forma mais generalizada. Adicionalmente, a utilização de um manual de diagnóstico acrescenta ainda consistência ao trabalho desenvolvido ao alargar conhecimentos e proporcionar novas perspetivas clínicas (Gonçalves e Silva, 2003).

Neste sentido, de seguida apresentam-se os dois manuais de diagnóstico utilizados na UPI e na CE, respetivamente o Diagnostic Classification of Mental Health and Developmental

Disorders of Infancy and Early Childhood: Revised Edition (DC 0-3R) e o Diagnostic and

Statistical Manual of Mental Disorders: Fifth Edition (DSM 5). A estagiária utilizou os manuais para consulta e para melhor compreender os casos clínicos e respetivos sintomas e diagnósticos, bem como para pesquisar orientações para a terapêutica.

De referir ainda que a estagiária se baseou tamb_{ém no artigo “A Psychodynamic Guide for} Essencial Treatment Planning”, de Trimboli e Farr (2000). Este foi utilizado para entender melhor os diagnósticos psicodinâmicos feitos pelos médicos e procurar aprofundar o conhecimento acerca das organizações do ego, no entanto não será dada tanta importância a estes diagnósticos neste relatório.

DC 0-3R

Segundo Gonçalves e Silva (2003), inicialmente a UPI procurou acompanhar e tratar crianças sem recurso a diagnósticos, mas a determinado momento tornou-se importante encontrar um sistema de classificação adequado para justificar a existência do próprio serviço especializado. Os autores referem que foram equacionadas várias hipóteses, entre elas o DSM, que na altura pareciam desadequadas por se focarem apenas em determinadas perturbações, ou por não se ajustarem nem terem em conta as particularidades da faixa etária atendida neste serviço. Finalmente acabou por ser adotado o DC 0-3, por este abranger de maneira completa e equilibrada as perturbações psicopatológicas da primeira infância e por introduzir noções novas e consideradas úteis e necessárias à prática clínica.

O DC 0-3 foi criado para complementar abordagens previamente existentes para a classificação diagnóstica das doenças mentais e perturbações do desenvolvimento na infância e foi publicado em 1994. Em 2005 foi lançado o DC 0-3R, versão revista do manual anterior. Este manual é utilizado para crianças até aos 3 anos e tem como princípio a

utilização de um sistema multiaxial (5 eixos) para a compreensão holística da perturbação da criança (ZERO TO THREE, 2005).

O eixo I é referente à perturbação clínica da criança, isto é, ao diagnóstico primário. O II permite avaliar a dinâmica da relação, principalmente a qualidade da relação mãe-criança. Já o eixo III explicita condições médicas e perturbações desenvolvimentais, o IV refere-se aos stresses psicossociais e o V é onde é descrito o funcionamento emocional e social da criança em questão (ZERO TO THREE, 2005).

No caso concreto do trabalho na UPI, Gonçalves e Silva (2003) salientam a importância do sistema multiaxial, principalmente no que diz respeito à separação mais clara entre a perturbação da criança (Eixo I) e a perturbação da relação (Eixo II) e afirmam as mais- valias de cada um dos eixos, até para efeitos de intervenção. No entanto, acerca da intervenção psicomotora, particularmente nos diagnósticos de autismo e psicoses infantis, Boutinaud (2007) alerta que a divisão dos sintomas em categorias, cada uma com a necessidade de uma intervenção específica, condiciona muitas vezes a visão do indivíduo de uma forma holística e leva à perda da visão geral do problema.

DSM 5

Desde 1844, a APA tem publicado sistemas que visam contribuir para o estudo e classificação dos problemas de saúde mental. Foram lançadas diversas edições até à mais recente, o DSM 5, publicado em 2014 (APA, 2014) e utilizado na CE.

O DSM 5 é um manual que visa, tal como as edições anteriores, fornecer diretrizes aos profissionais para a formulação de diagnósticos no âmbito da saúde mental, mas também orientar os mesmos para o estabelecimento de um plano terapêutico adequado ao paciente. Ao contrário das edições anteriores e do DC 0-3R, esta 5ª edição não utiliza o sistema multiaxial de 5 eixos, tendo fundido os três primeiros e mantendo o quarto e o quinto separados (APA, 2014).

O manual está dividido em grandes grupos de perturbações, que depois se dividem em diferentes capítulos e se especificam ainda em subcapítulos. Para exemplificar, há o grupo das Perturbações do Neurodesenvolvimento, que tem um capítulo denominado Perturbação da Comunicação e, dentro deste, encontram-se vários diagnósticos, entre eles a Perturbação da Linguagem. No âmbito de cada perturbação, para além dos critérios de diagnóstico, é possível encontrar a prevalência, fatores de risco e prognóstico, diagnóstico diferencial e comorbilidades, entre outros aspetos de interesse (APA, 2014).

Relativamente à faixa etária, este manual pode ser utilizado para a elaboração de diagnósticos tanto na infância como na adolescência e idade adulta e a organização do mesmo reflete este ciclo vital, começando pelas perturbações mais frequentes em idades mais precoces e terminando com problemas típicos de idades mais avançadas. Para além disto, o manual tem também em conta questões relativas à cultura e ao género (APA, 2014).

Segue-se agora um subcapítulo que procura expor aspetos relacionados com algumas psicopatologias com as quais a estagiária teve contacto durante este ano letivo.