Psychiatre des hôpitaux, Centre hospitalier le Vinatier Médecin chef du Service médico-psychologique régional - Lyon
POSITION DU PROBLÈME
Le concept de psychopathie est un carrefour idéologique et nosologique jusqu'à la définition même de la maladie mentale : l'inné et/ou l'acquis dans la genèse, la place des éléments sociaux dans le diagnostic et le traitement du trouble psychique, les limites de la délinquance par rapport à la pathologie sont particulièrement en jeu ici.
Le diagnostic de psychopathie a été un fourre-tout commode, diagnostic souvent d'impuissance de la psychiatrie dont le patient allait aussi souvent faire les frais ou porter la responsabilité par son comportement.
Les rapports du psychopathe à la loi et à la transgression sont devenus le point central de ce qui est en fait un trépied sémiologique qui doit prendre en compte non le seul comportement mais l'organisation de personnalité et l'économie psychique avec les moyens de défense. L'abord psychodynamique permet d'éviter la fausse clinique des classifications qui développent une polysémie référant, en fait, à un unique trait métapsychologique, qu'il est plus cohérent et plus rapide de décrire en amont plutôt que de dresser la liste forcément non exhaustive de ses conséquences. L'échelle de Hare très répandue aux États-Unis qui permet de définir un « indice de psychopathie » à partir de 20 critères et dont la traduction française commence à être utilisée, comporte par exemple de nombreux items qui évoquent l'instabilité d'une façon à la fois trop pré-cise et trop pauvre. La sémiologie est la traduction concrète, facile à lire, des constats biographiques et de la forme de fonctionnement induite par les expériences infantiles.
La culture cinématographique, les médias et la fascination pour le crime spectaculaire ont fini par influencer la criminologie qui tend à orienter le concept de psychopathie pour désigner les criminels organisés et les pervers narcissiques en particulier, avec une connotation morale du comportement et même de la pensée du sujet psychopathe, plus ou moins réduits à la sociopathie, avec un catalogue d'attitudes et de conduite abusives, sans idée générique de relations d'emprise ou de passage à l'acte.
Dans la perspective de la pratique en milieu pénitentiaire, la psychopathie reste une entité clinique bien individualisée, utile à manier pour aborder ces patients impatients qui apparaissent malades en prison et délinquants à l'hôpital.
DÉFINITION PROPOSÉE
Il s'agit d'une classe particulière des états limites dont le fonctionnement passe par le registre du comporte-ment et dont le mode de relation d'objet comporte un appel particulier à la loi.
DESCRIPTION CLINIQUE PSYCHODYNAMIQUE
Ce modèle privilégie l'origine étiologique de la psychopathie dans l'environnement socio affectif de l'enfant mais n'est bien sûr pas exclusif d'une participation génétique ou biologique. L'observation et les analyses biographiques permettent des mises en lien évidentes entre les avatars de l'histoire infantile du psychopathe et son comportement adulte. Certains sont très précoces, avec une atteinte des tous premiers processus de reconnaissance mutuelle de l'enfant et de sa mère qui elle-même est volontiers dépressive. On retrouve souvent une insuffisance de la maintenance, de la caresse, des gratifications qui aboutissent à une insécurité narcissique et à la nécessité d'une autonomie trop précoce, aussi bien sur le plan psychique que sur le plan psychomoteur.
Les états limites d'une façon générale sont caractérisés par les fixations traumatiques qui ont empêché le franchissement harmonieux du deuxième stade anal achevant l'identité primaire et permettant l'amorce de véritables relations d'objet différenciées et permanentes. Cette carence de l'analité, qui entraîne des difficultés de rétention aussi bien des pulsions que des désirs, s'exprime par la labilité des projets ou des relations, la désorganisation, les pulsions sadiques d'emprise.
Le psychopathe adulte a été un enfant sur-stimulé par rapport à ses capacités de maîtrise de l'excitation : il n'a pas été protégé de l'excitation des adultes qu'il a partagée dans une promiscuité physique et psychique, ni de sa propre excitation pulsionnelle. Le père est absent ou apparaît épisodiquement de façon grandiose dans des attitudes qui ne transmettent pas la possibilité d'intégrer une loi exigeante mais aussi protectrice.
Les discontinuités de l'investissement maternel conduisent à une forme particulière de relations abandonniques rappelant ce qui a pu être décrit sous le nom d'attachement « ambivalent » avec une attaque permanente des objets qui sont en même temps indispensables ou d'attachement « désordonné » avec des actes erra-tiques et mise en danger de soi-même et des autres. Sitôt nouée, la relation positive ou négative est mise à l'épreuve jusqu'à la rupture parce qu'elle éveille par son existence même les mécanismes d'excitation que l'enfant a connu répétitivement dans le passé. Le psychopathe fait la preuve par l'épreuve que toute relation ne peut qu'aboutir à une rupture, avec un vécu de « dérangement affectif » tel que mieux vaut la certitude amère d'une relation interrompue que la douloureuse incertitude de la possibilité qu'elle s'interrompe.
Ainsi s'explique les comportements paradoxaux des psychopathes à l'égard de leurs objets ou des institutions qui aboutissent à une véritable provocation permanente et à la mise en échec systématique des projets les plus adaptés en apparence à leur capacité et leur besoin.
Les passages à l'acte constituent la voie habituelle de métabolisation des tensions, de décharge des conflits sans but rationnel et sans adaptation efficace, court-circuitant en tout cas la mentalisation. Chez le psychopathe, la décharge de l'excitation dans le registre du comportement paraît privilégiée par rapport à la voie mentale avec des processus divers, stimuli d'une intensité particulière ou « auto-calmants » épuisant la pulsion. La fascination par sa propre histoire et le récit spectaculaire mais figé et répétitif que le psychopathe en fait constituent parfois un moyen paradoxal de maîtrise des émotions qui s'y rattachent et qui restent ainsi localisées. Les liens de la psychopathie adulte avec les troubles des conduites infantiles et notamment le syndrome d'hyperactivité avec déficit de l'attention sont nets.
Le psychopathe a volontiers recours à des conduites « ordaliques » où il fait appel à la chance, à Dieu, à la loi ou à un objet de bonne volonté pour que les choses changent dans un passage à l'acte dont les tenta-tives de suicide par auto-mutilation paraissent être un exemple très courant. Il s'agit d'un moyen d'agir sur l'autre en agissant sur soi-même dans la relation d'emprise, en même temps qu'un moyen de décharger les tensions d'un éprouvé douloureux par un stimuli d'une intensité plus grande et plus concret, plus localisable que le conflit intrapsychique.
Comme tous les états limites, le psychopathe n'a pas intégré un surmoi achevé et harmonieux qui confère une loi interne et une « morale de situation » permettant le respect de l'autre même dans des circonstances nouvelles non encore apprises par l'expérience. Son appareil légal intrapsychique est constitué essentiellement par l'idéal du moi, hérité des premiers apprentissages, nécessaires à la survie mais constitués d'obstacles non négociables sur la route des pulsions signifiés par la toute-puissance maternelle. Ce précurseur, tyrannique devrait normalement être accompagné et relayé par l'interdit, signifié par la parole du père qui est ici défaillante. Mais, les comportements de transgression du psychopathe sont spécifiques. Ils sont non seulement le résultat d'une défaillance d'équipement psychique mais font aussi partie d'une quête systématique des limites et d'un défi permanent à tout objet qui prétend incarner la loi. Le psychopathe paraît être dans l'ap-pel à la manifestation d'une loi paternelle bienveillante, qu'il invalide le plus souvent mais qu'il cherche mal-gré tout à trouver et non à disqualifier systématiquement comme le pervers.
La relation du psychopathe à son corps exprime comme la relation à l'autre l'insécurité et la mauvaise maîtrise de la distance. La peau est saccagée par des tatouages graffiti ou des cicatrices, comme si l'insuffisance des caresses maternelles en avait fait une limite imparfaite du corps. Le psychopathe peut aussi régresser brutalement dans des accidents psychosomatiques dont le sens est bien sûr perdu et qui paraissent se lire comme des maladies du corps. Il n’est pas insensible et même, au contraire des données expérimentales ten-dent à montrer que le seuil de douleur est abaissé chez l'abandonnique mais il ne sait pas habituellement prendre soin de lui comme en témoigne notamment l'état de ses dents.
Existe-t-il des psychopathes filles ? On pourrait répondre en disant que la problématique psychopathique mettant en jeu des avatars de vie et des comportements qui se situent en amont de la formation de l'identité sexuée définitive, il y a peu de différences spécifiques au genre entre un loubard et une loubarde.
Existe-t-il des vieux psychopathes ? Il est habituel de dire que la quatrième décennie « assagit » la séméiolo-gie psychopathique : soit le psychopathe s'est calmé par épuisement pulsionnel et finalement par appren-tissage relationnel et cognitif, soit il est mort. Il peut aussi s’il a survécu à ses défis et à son mode de vie aussi bien qu'aux accidents somatiques, avoir évolué vers une forme différente, en général plus élaborée, sensitive narcissique avec des traits paranoïdes mais aussi parfois authentiquement dépressive. Á l'inverse, il peut régresser vers une dépendance clochardisée ou une quasi catatonie dans un hôpital psychiatrique qui l'a enfin accepté…
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
Les psychopathes-sociopathes pervers
Les psychiatres américains décrivent les psychopathes (dans la nosologie retenue également par les médias) comme sous-type des personnalités narcissiques. L'accent est mis sur la relation d'emprise, et le psychopathe est décrit comme un paresseux qui s'ennuie, au « charme superficiel » (échelle de Hare) sans référence à un besoin de séduire.
Cette relation est bien sûr héritière de la problématique narcissique et du fonctionnement grandiose, vite abusif, du psychopathe tyrannisant ses objets, mais la référence à l'abandonnisme nous paraît manquer systématiquement en Amérique alors qu'elle constitue un des points cardinaux de l'organisation et du fonctionnement du psychopathe.
Le type de relations sado-masochiques particulier que met en jeu d'une façon répétitive le psychopathe (en particulier avec les institutions !) est une tentative de solution pour contraindre l'objet à la réponse et s'assurer qu'on ne restera pas seul.
Cette destructivité à l'égard des objets (souvent ceux qui se sont montrés dans une relation positive à l'égard du psychopathe et peut-être même à cause de cette relation !) apparaît bien différente d'une agressivité perverse narcissique, déniant l'identité de l'autre et n'ayant pour but que son appropriation, destinée à le réduire d'une manière délibérée.
Les diverses formes d'attaque agressive des objets, agressivité « prédatrice », orgastique, etc., décrites en Amérique font référence beaucoup plus en France à la clinique des organisations de personnalité perverses, de même que tout le volet identitaire mettant l'accent sur le psychopathe simulateur, imitateur, et imposteur que nous ne décrivons pas sous cette forme même si nous retenons le caractère factice d'identification ou de fonctionnement en faux-self chez nos patients psychopathes.
L'organisation de personnalité perverse paraît ce qui est curieusement écarté de la majorité des descriptions américaines au profit d'un catalogue de perversion, si bien que s'instaure une divergence progressive des concepts puis une radicale séparation entre le psychopathe français incapable de différer son désir et le psychopathe-sociopathe américain susceptible de « pseudo-sublimation » dans un fonctionnement social relativement adapté et un contrôle pulsionnel mis au service de stratégies complexes de conquête ou de vie plus que de survie. La substitution surtout, par le scénario, d'un déroulement maîtrisé des scènes traumatiques protégeant de l'invasion par l'imaginaire violent venu de l'extérieur est caractéristique précisément de l'organisation de personnalité perverse, processus de sauvetage très précoce face à la perspective de la psychose avec une fuite des fantasmes « bouleversants », intolérables pour les capacités métaboliques du sujet, dans un déni très partiel de la réalité : le déni de la castration. À la différence du délire auxquelles peut conduire le déni massif du psychotique, le scénario rassure et reste bien sûr contrôlé.
Les oppositions cliniques pourraient être caricaturées à travers les personnages en France de films comme
« Les valseuses » ou des autres films de Patrick Dewaere (Le mauvais fils, etc…) et les variantes du « Silence des agneaux » avec les différents tueurs en série de tout sexe que nous offre le modèle américain.
Les critères de classification des « personnalités anti-sociales » ne résument pas la psychopathie perverse, pas plus qu'ils ne définissent les loubards et sauvageons dont sont peuplées nos prisons et qui pour la plupart ne voudraient pas se dire délibérément délinquants, sauf dans des moments d'opposition, de prestance, ou d'amertume et de découragement. L'importance du fonctionnement dans l'idéal se traduit par des exigences en tout ou rien, qui s'inversent en noir et blanc dans les engagements et la critique aussi vite que dans le passage à l'acte et il nous semble souvent difficile de suivre la constance des références morales qui accompagnent la description des psychopathes américains.
Encore une fois, le psychopathe n'est pas pour nous quelqu'un qui prend systématiquement plaisir au mal et surtout au mal pour le mal. (Cet énoncé serait d'ailleurs beaucoup trop élaboré pour les capacités cognitives et associatives moyennes du psychopathe qui est beaucoup plus souvent bien plus déficitaire que l'évaluation superficielle de ses capacités pourrait le laisser croire).
Les immaturités et psychoses « blanches » héboïdophréniques
Un nombre croissant de patients se présentent avec des « a-structurations », qui non seulement ne sont pas assimilables aux structures psychotiques ou névrotiques de type traditionnel mais encore aux organisations de personnalité état-limite ou aux organisations de personnalité perverse.
Ces personnes, caractérisées par leur comportement spectaculaire qui emprunte à celui des psychopathes, sont décrites tantôt comme des psychoses « blanches » ou héboïdophréniques, tantôt comme des « immatu-rités essentielles », tantôt comme des psychopathies régressées. Jean Bergeret a décrit avec le concept de la « violence fondamentale » ces personnalités immatures, et notamment leur évolution vers la dépendance dans les toxicomanies ou le lien d’emprise aux objets, avec intolérance à la frustration et tendance perma-nente au passage à l’acte, dont la conduite est plutôt violente sans spécificité qu'agressive à l'égard de quel-qu'un de façon précise.
Les capacités de perception par rapport à l'épreuve de réalité paraissent conservées chez le psychopathe comme chez les immaturités essentielles et chez les pervers, mais la capacité à tenir compte de la réalité est différente.
PROPOSITIONS POUR UNE PRISE EN CHARGE
La plupart des psychiatres pensent que le psychopathe relève avant tout de la prison et qu'il est au-delà ou même hors du champ de la thérapeutique. Au mieux, la rencontre avec la loi serait une sanction thérapeu-tique, au pire, la défense sociale y trouve son compte et il y a des psychiatres en prison ! Sans entrer dans la polémique sur la curabilité du psychopathe, les hypothèses psychodynamiques conduisent à quelques grandes lignes pour l'aborder.
La psychopathie n'est pas en général une économie psychique réussie. Elle est coûteuse pour le moi et pour les interlocuteurs du psychopathe, ses proches, ses thérapeutes ou ses victimes. Les psychopathes fascinent par leur démesure, les risques qu'ils prennent, leur relation à la vie et à la mort. Leur souffrance authentique est parfois escamotée dans cette fascination par laquelle nous pouvons aussi induire la reproduction et la perpétuation du symptôme de ces patients.
Mais il importe d'être conscient des effets pervers induits par le fonctionnement psychopathique.
Il n’est pas question, en prison pas plus qu'ailleurs, d'aimer le psychopathe pour le prendre en charge ; il convient au contraire de se maintenir dans la neutralité affective pour ne pas réveiller les mécanismes sadomasochiques abandonniques. En revanche, les gratifications narcissiques n'engendrent pas les comportements de provocation à se faire rejeter et, quand elles sont adaptées à des succès de réalité même modestes, elles reconstruisent identité et estime de soi.
L'effet pervers se traduit plus volontiers par des réactions institutionnelles aux provocations relationnelles du psychopathe. Le contrat thérapeutique est un exemple subtil du rejet parfois organisé par les soignants d'un patient auquel on a imposé un contrat léonin qu'il était incapable de suivre : dès lors ce n'est pas le psy-chiatre qui ne supporte pas le psychopathe, c'est le psychopathe qui est insupportable ! Ce rejet présenté par le psychiatre comme conséquence s'imposant à lui-même et à son patient sans négociation possible réveille des vécus infantiles très précoces de tyrannie par la loi maternelle archaïque et déclenche des
« rages » analogues à celle du nourrisson avec crise clastique ou des détresses régressives gravissimes qui peuvent être mortelles.
La prison favorise de manière redoutable le fonctionnement par un échange limité au donnant-donnant, variété à peine améliorée de la relation d'emprise. Le psychopathe a au contraire besoin d'un échange supérieur tel qu'il se fait couramment entre les personnes matures : je t'offre et tu prends ou tu laisses, je te demande et tu disposes de ma demande, tu m'offres et je prends où je laisse, tu me demandes et je dispose de ta demande. La qualité thérapeutique de la relation doit s'établir sur ce mode, seul moyen d'échapper à la répétition sadomasochiste.
Une véritable clinique qui ne soit pas réduite à l'observation entomologique mais qui accepte la dimension relationnelle, la vulnérabilité du thérapeute et son engagement est donc particulièrement nécessaire avec le psychopathe plus encore peut-être qu'avec des patients aux capacités verbales supérieures. Le travail thérapeutique par la parole est handicapé par l'incapacité du psychopathe à véritablement déprimer aussi bien par carence des représentations que par carence des processus mentaux associatifs et d'élaboration avec persistance du fonctionnement dans l'imaginaire.
Il est utopique et peut être dangereux d'imaginer qu'un seul thérapeute puisse guérir un psychopathe. En revanche, il est très précieux de lui donner dans une rencontre ponctuelle dans le temps et dans l'espace la possibilité de vivre une expérience harmonieuse d'échange et de « dé-fusion », dans une séparation sans destruction mutuelle. Si on garde le but modeste de cette rencontre et qu'on résiste à vouloir modeler le
psychopathe à un projet idéal, il peut nous enrichir dans la réflexion sur notre propre désir et nos limites, sur la maladie et la vie, et on a la surprise de découvrir parfois avec ce recadrage qu'il peut changer.
RÉSUMÉ
Á la faveur notamment de l'évolution de la psychiatrie américaine et du retentissement médiatique de certains crimes et de certains films, la notion de psychopathie a évolué jusqu'à ce qu’on conteste même son intérêt qui reste très pertinent dans l'exercice de la psychiatrie en milieu pénitentiaire.
Les classifications ont appauvri la sémiologie et favorisé la description du comportement par rapport au fonctionnement psychique et relationnel. À côté des psychopathes-sociopathes des médias, qui semblent être des pervers et des personnalités narcissiques aménagées, typiquement des Serial Killers, les psychopathes classiques sont plus volontiers des personnalités borderline avec une problématique abandonnique, une économie de passage à l'acte systématique et des comportements répétitifs de rupture institutionnelle.
Le retour à la clinique est essentiel pour éviter un abord idéologique et se replacer dans une perspective thérapeutique du psychopathe qui n'est pas toujours désespérée. La prise en charge veillera notamment à ne pas réveiller la compulsion de répétition à la rupture en ne se plaçant pas sur le terrain affectif mais plutôt
Le retour à la clinique est essentiel pour éviter un abord idéologique et se replacer dans une perspective thérapeutique du psychopathe qui n'est pas toujours désespérée. La prise en charge veillera notamment à ne pas réveiller la compulsion de répétition à la rupture en ne se plaçant pas sur le terrain affectif mais plutôt