Psychiatre - SMPR de Fleury Mérogis - Centre de jeunes détenus
INTRODUCTION
Depuis quelques années, l’opinion s’émeut des conditions de prise en charge sanitaire des détenus. En particulier, plusieurs études récentes font état de statistiques inquiétantes concernant les malades mentaux incarcérés. Tout le monde s’accorde à dire que les détenus doivent bénéficier de soins et que la prise en charge de la maladie mentale en milieu carcéral est indispensable, tant du point de vue éthique que de celui de la prévention de la récidive. Pourtant les personnalités psychopathiques sont toujours à l’origine de débats passionnés. A la frontière de la pathologie, elles sont régulièrement considérées comme le résultat d’une carence sociétale et se voient de ce fait exclues du champ de l’approche psychothérapeutique au profit d’une prise en charge éducative, voire répressive. La part de la psychiatrie se cantonne alors souvent à une chimiothérapie visant à étouffer les troubles du comportement et revêtant parfois un aspect tout aussi répressif.
Les récents débats sur l’insécurité et sur la relecture de l’Ordonnance de 1945 ont mis l’accent sur les mineurs incarcérés. Pour la population mineure, ainsi que le prévoient les textes, la priorité doit être donnée à la prévention et à l’éducation. Mais dès lors qu’il s’agit d’incarcération, peut-on encore parler d’action préventive et éducative ? Et dans un tel contexte quelle peut être la place du soin ?
Au cours de notre intervention, après avoir rappelé les notions de personnalité psychopathique, nous évoquerons les profils psychopathologiques les plus fréquemment rencontrés dans notre exercice au centre de jeunes détenus de Fleury-Mérogis pour exposer une modalité de prise en charge des mineurs incarcérés qui, si elle se heurte à de nombreuses difficultés, n’est pas sans donner l’espoir suffisant à la poursuite de notre entreprise.
DÉFINITION DES PERSONNALITÉS PSYCHOPATHIQUES OU ANTISOCIALES
Les différentes appellations de ces personnalités pathologiques illustrent les oppositions qui existent au sujet de leur approche. Alors que le terme de personnalité psychopathique fait clairement référence à une souffrance psychique, celui de personnalité anti-sociale ne met en avant qu’un modèle d’opposition à un fonctionnement social.
Le manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM) parle de personnalité anti-sociale et la définit comme un mode de mépris et de transgression des droits d’autrui qui apparaît dans l’enfance ou au début de l’adolescence. La tendance à la tromperie et à la manipulation fait partie des critères diagnostiques.
Le DSM précise à ce sujet qu’il est nécessaire de confronter l’information fournie par le patient avec celle provenant de l’extérieur. Si, par définition, le diagnostic ne peut être posé avant l’âge de 18 ans, des troubles des conduites doivent avoir été repérés avant l’âge de 15 ans : il peut s’agir d’agressions de personnes ou d’animaux, de destructions, de fraudes ou d’infractions graves.
A l’âge adulte, ces personnalités se montrent souvent irritables et agressives. Elles ne tiennent pas compte des souhaits, des droits ou des sentiments d’autrui. Elles agissent de façon impulsive, sans planifier, sans considérer les conséquences pour elles-mêmes ou pour autrui. Leurs actes se font au mépris de leur sécurité ou de celle des autres.
Le DSM insiste sur l’aspect irresponsable de ces personnalités « Ces sujets ont tendance d’une façon très profonde à être extrêmement irresponsables « ; il en fait même un critère diagnostic fondamental (critère A6).
A ce titre, il est intéressant de constater que sous la plume des experts, le diagnostic de psychopathie signe la responsabilité d’un individu face à la justice.
Pour la suite de notre propos, il parait utile de fournir quelques éléments de la définition des personnalités borderline par le DSM. Ces personnalités sont décrites comme marquées par l’instabilité des relations interpersonnelles, de l’image de soi et des affects. Leur comportement est impulsif. La peur permanente de l’abandon les conduit à des réactions de colère et parfois de violence lorsqu’elles sont confrontées à une situation vécue comme menaçante. La tendance à l’idéalisation du partenaire potentiel les amène à une grande exigence dans la relation. Le passage de l’idéalisation de l’autre à sa dévalorisation lorsque celui-ci ne se montre pas à la hauteur de cette exigence les conduit à une perte notable du contrôle des affects et des impulsions.
La prévalence des personnalités psychopathiques dans la population générale est estimée à 1% chez les femmes et à 3% chez les hommes. Elle peut dépasser les 30% en milieu carcéral.
La prévalence des personnalités borderline est de 2% (dont 75% de femmes) dans la population générale, de 10% dans les consultations psychiatriques et de 20% à l’hôpital psychiatrique.
Abordant le problème du diagnostic différentiel entre ces deux personnalités, le DSM précise que la tendance à la manipulation existe dans les deux catégories mais que si elle a pour finalité chez les personnalité borderline d’obtenir une prise en charge, son but chez les psychopathes est d’obtenir un profit, du pouvoir ou un autre avantage matériel.
Si l’on considère que les personnalités psychopathiques et borderline reflètent toutes les deux une lutte contre un effondrement psychique, on peut s’étonner de trouver plus de 20% de personnalités borderline à l’hôpital psychiatrique alors que pour constater une telle prévalence de psychopathes il faille se tourner vers la prison.
Ainsi peut-on se demander de façon un peu caricaturale et provocante si la manipulation ne conduit pas chez les uns à des mesures thérapeutiques et chez les autres à des mesures répressives.
LE POSITIONNEMENT DES SOIGNANTS FACE À LA PRISE EN CHARGE DES PERSONNALITÉS PSYCHOPATHIQUES
Avec une telle définition, il semble difficile pour un soignant de s’engager de façon motivée dans la prise en charge des personnalités anti-sociales. La souffrance ressentie est davantage mise en évidence chez les personnalités borderline que chez les psychopathes. Et si le DSM revendique son « a-théorisme », il n’est pas certain qu’il puisse de la même façon se réclamer de l’ « a-moralisme « .
Il recommande dans sa définition de s’assurer auprès de sources extérieures de la véracité des propos du psychopathe tant celui-ci est enclin à mentir et à tromper pour son bénéfice. Incité à la méfiance et à la vérification pour sa propre sauvegarde à l’égard de celui qui est présenté comme un prédateur, le soignant peut difficilement conserver une attitude thérapeutique.
En effet, comment se sentir positivement concerné par des individus qui non contents de ne solliciter aucun soin, semblent prendre plaisir à manipuler leur interlocuteur, insensibles à sa souffrance, voire satisfaits de l’abuser afin de le voler ou de prendre emprise sur lui ? Et il semble bien que dans de nombreux cas, de façon plus ou moins consciente, les équipes soignantes se positionnent de la sorte, devenant parfois plus soucieuses de ne pas se faire manipuler que de repérer ce qu’une telle attitude chez le psychopathe peut révéler de sa souffrance. Car le psychopathe est un individu en souffrance qui, s’il est incapable de se préoccuper de la souffrance d’autrui, ne se soucie pas davantage de la sienne et qui, s’il n’anticipe jamais les conséquences pour les autres de ses comportements à risque, ne tente pas davantage de s’en protéger.
Envisager l’autre, c’est prendre le risque de s’envisager soi et prendre conscience de la souffrance d’autrui, c’est s’exposer à la prise de conscience de sa propre souffrance. Or par son incapacité à mentaliser, par la fragilité de l’image qu’il a de lui, le psychopathe n’a d’autre issue pour préserver l’intégrité de son identité que de cliver son espace psychique, de dénier sa souffrance en la projetant à l’extérieur. Et c’est ainsi qu’il préfère, plutôt que de s’exposer à une lecture redoutable de sa fragilité, passer à l’acte au mépris des conséquences pour autrui ou pour lui. L’accession au remords ou à la culpabilité revêtirait une mise en danger de la même façon et l’on peut aisément concevoir que le psychopathe soit la première victime de ses manipulations. Dès lors, il apparaît que, sous couvert d’un intérêt matériel, cette tendance à la tromperie révèle en réalité un intérêt de survie psychique.
La population des mineurs incarcérés, si elle ne peut par définition répondre à la classification de personnalité psychopathique présente avec elle beaucoup de similitudes dans son comportement et dans cette lutte visant à préserver un équilibre psychique relatif.
Pour beaucoup, ces adolescents affichent des réactions de prestance et de surestime de soi qui passent pour de l’arrogance et qui les enferment dans l’image obligée du caïd insensible mais qui dissimule avec
peine une fragilité extrême. Leur parcours abandonnique les positionnent dans la crainte permanente de l’abandon et met à mal de ce fait toute relation susceptible par sa rupture d’entraîner un effondrement de leur personnalité.
Pour autant, ils présentent souvent un terrain affectif aride qui les incitent comme cela est décrit dans les personnalités limites à idéaliser leur interlocuteur, puis, pris au piège de l’attachement menaçant, à sa dévalorisation, voire à sa destruction symbolique.
Leurs troubles du comportement à type d’automutilations ou d’oppositions violentes à l’administration pénitentiaire s’inscrivent dans le registre du passage à l’acte évoqué plus haut mais aussi dans un sentiment d’injustice et de trahison de la part d’une institution qu’ils aimeraient inconsciemment pouvoir reconnaître comme une autorité.
Aveuglés par un auto centrisme mégalomaniaque et défensif, ils vivent chaque frustration de façon décuplée et interprètent toute décision visant à les sanctionner comme injuste et persécutrice. C’est pourquoi ils sont si prompts à se positionner en victime d’un système qualifié d’arbitraire.
C’est dans ce contexte que nous sommes amenés à les rencontrer.
PRÉSENTATION DES MODALITÉS DE PRISE EN CHARGE
Au 1eraoût 2005, 646 mineurs étaient incarcérés en France, soit 1,14% de la population carcérale totale.
(contre 751 au 1erjuillet 2004)
Il faut rappeler que la peine d'emprisonnement doit rester exceptionnelle pour les mineurs. Nombre d'entre eux sont incarcérés en mandat de dépôt avant un jugement qui la plupart du temps ne les renverra pas en prison. Les mineurs de 16 ans ne sont généralement incarcérés que pour des affaires criminelles. Toutefois depuis la loi Perben de septembre 2002, l'incarcération de jeunes de moins de 16 ans est envisageable lors de procédures correctionnelles de façon préventive lorsqu'ils sont récidivistes. Mais la grande majorité des mineurs incarcérés reste constituée de jeunes de 16 à 18 ans, placés en mandat de dépôt pour des durées qui varient entre un et six à douze mois.
Tous les mineurs arrivants sont accueillis par un membre de l'équipe infirmière qui fait un repérage.
A quelques jours de distance, ils sont reçus par un psychiatre. Ce premier entretien donne un aperçu de leur profil psychologique et permet de combattre l'a priori négatif, particulièrement prégnant chez les adolescents, de toute approche psychiatrique. De ce fait, le moment de la première rencontre est tout à fait primordial pour l'organisation de la suite de la prise en charge.
Au terme de ces entrevues, différentes propositions de suivi peuvent être faites aux mineurs. Toutes sont soumises à leur consentement car, point essentiel trop souvent ignoré, aucun soin ne peut être imposé à un détenu sauf à organiser son admission à l’hôpital psychiatrique sous couvert d’un arrêté préfectoral. Il peut s’agir d’entretiens avec un personnel infirmier, un psychologue ou un psychiatre ou de la participation à des ateliers thérapeutiques. La fréquence des entretiens et les modalités de la prise en charge sont définies selon la volonté du jeune et du soignant. Le rythme des rencontres peut être d’une fois par mois à plusieurs fois par semaine. Par ailleurs, lorsqu’à l’occasion de l’entrevue initiale, l’indication d’un suivi n’a pas été posée ou que le jeune n’a pas souhaité y donner suite, des imprimés de demande de rendez-vous sont à la disposition de tous les détenus. Hors situation d’urgence, les rencontres sont planifiées et les jeunes sont systématiquement sollicités de nouveau lorsqu’ils ont refusé un entretien programmé.
La prescription médicamenteuse pour les mineurs est exceptionnelle. Elle concerne généralement des adolescents en situation de crise ou en proie au choc de l’incarcération. Elle est très généralement de courte durée et fait appel aux hypnotiques ou aux sédatifs. Les antidépresseurs et antipsychotiques sont d’usage particulièrement peu fréquent et concernent des pathologies lourdes.
A cette prise en charge s’ajoutent les échanges avec les différents acteurs qui gravitent autour des jeunes incarcérés (Administration Pénitentiaire, Service Pénitentiaire d’Insertion et de Probation, Protection Judiciaire de la Jeunesse, Education Nationale, magistrats). Ces échanges doivent se faire dans le respect du secret médical et se limiter strictement aux informations nécessaires à la cohérence de la prise en charge du mineur considéré.
Un autre temps important de la relation thérapeutique est celui de la rencontre des parents en présence du mineur. Cet entretien qui ne s'inscrit pas dans le cadre d'une thérapie familiale, permet de remobiliser les différents acteurs de la cellule familiale, de réinvestir des parents souvent découragés dans leur rôle éducatif et de resituer le mineur dans sa position d'enfant.
Lorsque la date de libération est connue à l’avance, la prise en charge extérieure peut être anticipée. Il peut s’agir de rendez-vous pris avec une équipe de relais, de transmission d’informations aux soignants de la structure éducative d’accueil, rarement d’hospitalisation. La mise en place de consultations post-carcérales réalisées par les soignants du SMPR est particulièrement intéressante. Dans le cadre d’une convention passée avec l’Espace Santé Jeune de l’Hôtel Dieu à Paris, des plages de consultations sont réservées aux psychiatres et psychologues exerçant au CJD. Les jeunes se voient donc remettre le cas échéant un rendez-vous avec leur thérapeute avant leur sortie et savent qu’à tout moment, ils peuvent se rendre en consultation et ce, même à distance de l’incarcération et de façon informelle.
COMPTE-RENDU DES PRISES EN CHARGE ET RÉSULTATS
Ces modalités de prise en charge permettent dans un nombre non négligeable de cas d’établir des relations de qualité avec les mineurs incarcérés, en particulier avec ceux présentant les troubles du comportement évoqués plus haut.
Nous l’avons dit, le temps de l’incarcération est souvent court. Le but n’est donc généralement pas d’établir une relation dans la durée mais de donner aux jeunes l’accès à un espace de parole qui leur permettra d’aborder une souffrance trop souvent banalisée ou considérée par eux comme inaccessible à quelque prise en charge que ce soit. L’objectif de la prise en charge doit être clairement exposé avec eux dès le début. Il ne s’agit pas de « soigner « leur délinquance, c’est là l’affaire de la justice, mais de leur redonner un espace de choix, de leur restituer une position de décideur dans la gestion de leur existence. Ils se sentent en effet régulièrement privé de toute capacité à interagir sur leur parcours et c’est avec fatalisme qu’ils s’en remettent à ce qu’ils nomment « leur destin « . Et ce même s’ils prétendent souvent être maître de leurs actes et d’un avenir qu’ils ne souhaiteraient pourtant pas à leur petit frère. Pour ce faire, le premier entretien, pourtant perçu comme imposé, est fondamental. Il doit surprendre ces adolescents le plus souvent déjà rompus aux entretiens psychologiques, saisir le moment où il les amènera en dehors de leurs rouages psychologiques pour leur donner le choix de revenir. A ce titre, il est souvent intéressant de travailler sur les dires du patient sans les vérifier comme le préconise le DSM. Cette rencontre nécessite par conséquent un investissement personnel important de la part du thérapeute qui tout en manifestant de l’empathie doit veiller à ne pas franchir certaines limites, ce qui pourrait mener à la rupture du lien ou à des décompensations graves. En effet, ces adolescents qui fonctionnent de façon clivée peuvent identifier l’espace de soins comme un espace positif qui se situerait en miroir de ce que l’administration pénitentiaire et la justice représenteraient de négatif. Si la bonne distance n’est pas maintenue, ils peuvent être amenés à livrer des secrets autours desquels ils se sont construits. De retour en cellule et de nouveaux face à eux-mêmes, il arrive qu’ils se sentent trahis par la confiance inspirée et qu’ils ne parviennent pas à faire face au vide qu’ils ont créé. Il existe alors un risque certain de raptus anxieux et de passage à l’acte auto ou hétéro agressif grave. Plus souvent, ils ont pour seule issue afin de restaurer une intégrité identitaire que de mettre un terme au lien à peine ébauché.
Les entretiens suivants doivent être menés avec la même attention car rien ne serait plus préjudiciable que d’engendrer un investissement auquel on ne saurait répondre par la suite. Pourtant il n’est pas rare qu’au bout d’un certain temps, les jeunes s’essoufflent et décident de ne plus honorer les rendez-vous. Cette mise à distance du soin leur est souvent utile pour gérer le temps de la détention et il faut savoir s’y résoudre après les avoir sollicités de nouveau afin qu’ils ne perçoivent pas dans notre acceptation de leur décision, indifférence ou abandon. Certains d’entre eux sauront se manifester ultérieurement quand le besoin s’en fera sentir, d’autres accepteront de revenir après avoir été signalés pour fléchissement thymique ou troubles du comportement en détention et il faut dans ces moments savoir aller les chercher. D’autres enfin, ne reviendront plus ce qui n’invalide pas pour autant ce qui s’est déroulé au cours des premiers entretiens.
La fin de la prise en charge est souvent contemporaine de la libération. Mais parfois les troubles du comportement de ces adolescents au parcours jalonné d’abandons et de renvois, sont à l’origine d’un transfert disciplinaire vers un autre établissement pénitentiaire. Cette possibilité pousse certain d’entre eux à relever le défi du paradoxe : se faire exclure de la prison. Ces transferts sont à la fois vécus par eux comme un échec ou un abandon supplémentaire et une victoire sur l’administration. Pour qu’ils puissent investir l’institution pénitentiaire comme une autorité et qu’ils n’aient pas le sentiment de n’exceller que dans la capacité à se faire rejeter, il est indispensable que ces transferts se fassent de façon organisée et expliquée, sans quoi ils risquent d’être perçus par les jeunes comme un passage à l’acte faisant miroir à leur propre comportement, ce qui ne peut que les inciter à rester sur ce mode de fonctionnement.
Nous l’avons dit, lorsque la date de libération est connue il est utile de préparer le relais avec les structures de soins extérieures. Mais l’idéal réside dans le suivi post-carcéral tel qu’il est exposé plus haut. Bien que beaucoup d’adolescents n’aient qu’une hâte en sortant de prison, celle de laisser derrière eux tout ce qui y a trait de près ou de loin, et qu’ils ne viennent qu’irrégulièrement aux rendez-vous qui leur sont fixés, il arrive
fréquemment qu’ils se présentent quelques mois voire quelques années plus tard avec le souvenir du bénéfice qu'ils ont retiré de la relation thérapeutique établie du temps de leur incarcération et qu’ils ont su dissocier de l’espace judiciaire. Ces apparitions ponctuelles dans le temps attestent qu’ils ont trouvé un repère auquel
fréquemment qu’ils se présentent quelques mois voire quelques années plus tard avec le souvenir du bénéfice qu'ils ont retiré de la relation thérapeutique établie du temps de leur incarcération et qu’ils ont su dissocier de l’espace judiciaire. Ces apparitions ponctuelles dans le temps attestent qu’ils ont trouvé un repère auquel