Les travaux de Reason (1990) se basent sur ceux de Rasmussen et ses trois niveaux de contrôle au regard de la familiarité du professionnel confronté à une tâche prescrite.
Il distingue trois formes d’erreurs :
1. Les « ratés » ou « slips » quand nous considérons des actes et les « lapsus » lorsque nous prenons en considération des mots. Ils apparaissent lors d’un dysfonctionnement au niveau des habiletés : dire un mot au lieu d’un autre ou conduire notre véhicule trop vite par rapport à la vitesse autorisée parce que nous pensons à autre chose. Il s’agit d’inattentions, d’omissions qui font que l’action et donc de ce fait les erreurs d’excusions (ratés) s’éloignent de l’intention première ;
2. Les « erreurs » ou « mistakes » sont des dysfonctionnements par rapport aux règles : Rule et Knowledge du modèle Skill-Rule-Knowledge de Rasmussen (1983). La personne se trompe dans son raisonnement : se tromper en effectuant un calcul ou prendre une décision inadaptée dans une prise de décision comme effectuer un dépassement sans visibilité. Il peut alors y avoir une erreur au niveau du raisonnement (oublier une retenue lors d’une soustraction) ou en appliquant une mauvaise règle ;
3. Les « violations » : il y a dans ce cas-là une volonté ne pas respecter la règle. Par exemple : conduire son véhicule à une vitesse bien supérieure à celle autorisée. Ainsi, une violation ne convoque pas forcément une erreur qui appelle deux sortes de dévoiement : la déviation non intentionnelle de l’action de l’intention (ratés et lapsus) et l’écart des actions planifiées par rapport à un chemin satisfaisant vers un but souhaité (fautes). (Reason, 2013, p. 280). Les erreurs mobilisent ainsi des processus cognitifs individuels. Les violations quant à elles ne sont à considérer qu’en fonction d’un système social où les bonnes pratiques, règles et procédures doivent être appliquées. Les violations sont donc des « déviations délibérées –mais pas nécessairement répréhensibles- de pratiques estimées nécessaires (par les concepteurs, les directeurs et les agents de réglementation) pour assurer le fonctionnement en sécurité d’un système potentiellement dangereux » (Ibid., p. 280). Cependant, une nuance est à apporter. Il est important de savoir s’il existe une intention de commettre une violation avant l’acte. Si ce n’est pas le cas, alors la violation est une violation-erreur ou violation involontaire. S’il y a une intention, alors la violation peut entrer dans la catégorie des sabotages mais ils sont rares dans les
91 déroulements d’accidents. Les violations évoluent dans la grande majorité des cas entre ces deux limites. Elles conservent donc un niveau variable d’intentionnalité sans toutefois vouloir endommager le système.
Reason identifie tout d’abord deux sortes de violations :
3.1. Les violations routinières : la disposition spontanée de la personne à économiser ses forces et un environnement ne sanctionnant que très peu les violations ou gratifiant peu les bonnes pratiques sont deux éléments essentiels à la genèse de ces violations courantes. Notons de plus, que les procédures sécuritaires non respectées semblent sans conséquence dommageable. La « violation de routine » est une transgression régulière et habituelle, un « court-circuit régulier et habituel dans les procédures » (Bourrier, 1999, p.50). La violation de routine intéresse « les milles et une petite choses qui ne sont pas conformes et qu’on laisse se produire sans cesse car on a perdu l’espoir de voir ses remarques prises en compte » (Bourrier, 1999, p.173).
3.2. Les violations exceptionnelles : ces violations sont inévitables face à certaines circonstances, événements inévitables et imprévus.
Par la suite, de ces recherches avec Parker, Lawton et Pollock en 1994, Reason dénombrera encore deux types de violations. Ainsi, trois types de violations sont dénombrés : les violations routinières, les violations par nécessité et les violations par commodité ou par plaisir. Nous décrirons à présent les deux dernières :
3.3. Les violations par nécessité : ce sont des violations essentielles pour accomplir le travail commandé sans bloquer ou ralentir le système.
3.4. .La « violation de commodité » : l’acteur y serait partisan du « moindre effort ».
Aussi, un acte risqué suggère bien plus qu’une simple erreur. Il conjugue une erreur ou une violation avec la présence d’un danger potentiel émanant de facteurs environnementaux fluctuants. Le schéma suivant positionne les actes risqués d’un point de vue psychologique en considérant la notion d’intentionnalité de l’acte tout en
92 différenciant les erreurs des violations (Reason, 2013, p. 296). Cependant, il faut noter que ces actes ont des précurseurs de nature psychologiques. Ainsi, toutes les pré-conditions ne sont pas générées par des décisions inadaptées de la part de la hiérarchie ou de la gestion. Reason affirme que ces précurseurs « proviennent de la présence humaine. La sensibilité au stress, l’incapacité à percevoir les dangers, une connaissance imparfaite du système et une motivation loin d’être idéale sont amenées par chaque personne au poste de travail.» (Ibid,. p. 294). Reason mentionne aussi les soucis personnels de chaque agent qui provoqueraient des « effets psychologiques nocifs ».
Rappelons qu’un acte risqué ne peut être considéré qu’en regard de la présence d’un danger particulier. Il se veut bien plus qu’une violation ou qu’une erreur, mais, il est la conjonction d’une erreur ou d’une violation avec ce danger particulier. Cependant, très peu d’actes risqués génèrent des dommages tels que des blessures. Les défenses ne sont abattues que par la conjonction de facteurs causaux diverses. Elles sont de types diverses. Pour les plus simples, nous mentionnerons les équipements de protection individuels. Dans les blocs opératoires, nous pouvons citer les lunettes de protection dont le port par l’équipe chirurgicale prévient les accidents exposant au sang en cas de projections oculaires. Dans des systèmes plus complexes, nous retrouverons les personnels qualifiés et de nombreuses caractéristiques techniques (Reason, 2013, p. 295).
93 Schéma 5 : Actes risqués d’un point de vue psychologique selon le caractère intentionnel de
l’acte et en distinguant les erreurs des violations d’après Reason
Actes Risqués Action intentionnelle Action intentionnelle Types d’erreurs de base Raté Lapsus Faute Défaillances attentionnelles Intrusion Omission Inversion Désordre Contretemps Défaillance de la mémoire Omission d’actions planifiées Oubli d’intention Fautes basées sur les règles
Mauvaise application d’une règle Application d’une mauvaise règle Violations routinières Violation par nécessité Violations par commodité Violation
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