Le Lieu-Dit est-il un média ?

Nosso estudo sugere que a reorganização das redes de linguagem em pacientes com EMTe e EMTd representa resultado de esforço para preservar funções de linguagem, pelo menos, em uma parte dos pacientes. Para a outra

parte, a reorganização da linguagem mostrou ser ineficiente e incapaz de preservar aspectos da linguagem. São raros os estudos que encontramos na literatura que comparam padrões de representação cerebral atípica da linguagem ao desempenho em provas especificas de linguagem (Thivard et al., 2005). Alguns estudos comparam padrões de reorganização com provas de memória episódica verbal (Everts et al., 2010). Os resultados são concordantes, mostrando que a reorganização cerebral das redes e a representação atípica da linguagem são mecanismos compensatórios associados à melhores desempenhos linguísticos (Thivard et al., 2005; Everts

et al., 2010).

Para mostrar que a reorganização das redes e a representação atípica da linguagem contribuem para o bom desempenho linguístico, foram estudados 18 pacientes com ELT esquerda, 18 com ELT direita e 17 voluntários saudáveis, todos adultos e destros. Trinta e um pacientes apresentavam esclerose hipocampal. Os paradigmas de RMf envolviam aspectos produtivos e perceptivos da linguagem: fluência semântica, repetição de frases e ouvir estória. As provas clínicas de linguagem foram fluência fonológica e semântica, além de subtestes de memória verbal do WMS. Foram selecionadas ROIs frontais e temporoparietais. O IL foi calculado com base no número de voxels ativados em cada ROI de cada hemisfério ([E - D]/[E + D]) e representação atípica de linguagem (no hemisfério direito) foi adotada em IL<-0,2. Nos controles, o paradigma de fluência semântica, tarefa mais vinculada à produção da linguagem, ativou, principalmente, ROIs frontais (como em nosso estudo). O paradigma de ouvir estórias ativou principalmente porções temporais médias e superiores, e o giro angular. A repetição de frases ativou predominantemente porções posteriores dos giros temporais médio e superior. Os ILs mostraram maior representação atípica da linguagem em regiões temporais do que em regiões frontais para todos os paradigmas (Thivard et al., 2005).

Este estudo (Thivard et al., 2005) mostrou dissociação da reorganização da linguagem entre regiões frontais e temporais, indicando que, em pacientes com representação atípica da linguagem, a reorganização pode ser diferente em cada região, e que funções de produção e percepção podem ser afetadas diferentemente pela ELT. Pacientes com ELT esquerda e direita com padrões

atípicos de organização de linguagem pontuaram melhor nos testes clínicos de fluência fonológica e semântica do que pacientes com padrões típicos, sugerindo que a reorganização dos circuitos de linguagem para o hemisfério direito pode representar um processo adaptativo contribuindo para a preservação da linguagem. Em nosso estudo, também observamos que a lateralidade varia entre as ROIs, e de acordo com os paradigmas e provas clínicas de linguagem utilizadas.

Em outro estudo (Everts et al., 2010), foram estudados 40 pacientes jovens, com idade entre 7-18 anos, destros e canhotos, com epilepsia focal refratária no lobo temporal ou frontal (23 pacientes com foco no hemisfério esquerdo e 17, no hemisfério direito) e 18 controles destros pareados quanto à idade. Todos realizaram paradigma de RMf com tarefa de fluência verbal que constava de duas letras apresentadas numa tela e os participantes deveriam pensar em diferentes palavras que começassem com estas letras, em 18 segundos. Os ILs foram calculados com o mesmo programa LI-Toolbox e algoritmos de bootstrap usados em nosso trabalho. Representação atípica da linguagem foi adotada em IL<0,2. As ROIs frontais e temporais investigadas foram as mesmas de nosso trabalho (GFI, GFM, GFS, GTI, GTM e GTS), porém, incluíram uma ROI parietal (giro parietal superior e inferior, giro angular e giro supramarginal). Como em nosso estudo, os resultados mostraram pacientes com ILs menores em relação aos controles nas ROIs parietal e temporal, mas não nas ROIs frontais, nas quais os valores dos ILs foram iguais aos controles. Também não houve diferença nos ILs entre pacientes com lesão à esquerda e lesão à direita, independentemente da ROI. O IL foi comparado à pontuação de duas provas clínicas de memória episódica verbal: aprendizagem e recordação de pares de palavras, extraídas da Escala de Memória de Wechsler (WMS). Os pacientes EMTe e EMTd apresentaram resultados semelhantes. A correlação entre os ILs e desempenho da memória episódica verbal foi alta apenas para pacientes com epilepsia do lado esquerdo. Para estes pacientes, concluem os autores, a representação atípica da linguagem foi benéfica para a preservação da memória episódica verbal (Everts et al., 2010).

Em indivíduos saudáveis, a hipótese mais comum encontrada na literatura é a de que, quanto mais lateralizada for a função da linguagem, mais desenvolvida e melhor será seu desempenho (Boles; Barth; Merrill, 2008). A relação entre o grau da lateralidade hemisférica, e habilidades cognitivas verbais e espaciais em adultos saudáveis mostrou que indivíduos com lateralidade fraca (IL próximo a zero = bilateralidade) para linguagem apresentaram pior desempenho em provas verbais e espaciais do que aqueles com representação fortemente típica ou fortemente atípica da linguagem. Indivíduos com linguagem lateralizada mostraram desempenho melhor do que com lateralidade menos evidente, independentemente do lado de lateralidade, mostrando que, em adultos saudáveis, a força, e não a direção da lateralidade, que faz a diferença (Mellet et al., 2014). Os mesmos resultados já tinham sido encontrados em estudo com crianças saudáveis, que mostrou que, quanto mais forte a lateralidade da linguagem para a esquerda, melhor o desempenho linguístico delas (Everts et al., 2009).

6.4 Considerações finais

Em nosso estudo, verificou-se a reorganização hemisférica da linguagem tanto em pacientes EMTe quanto EMTd. Os achados, encontrados principalmente com o paradigma NRL na ROI GTM, indicam associação entre menores ILs e bom desempenho nas provas de nomeação para o grupo EMTe, sugerindo papel adaptativo da reorganizacao de linguagem.

A reorganização de linguagem para o hemisfério direito em nossos pacientes com EMTe é de fácil compreensão e é encontrada com maior frequência na literatura. No entanto, os pacientes com EMTd também apresentaram reorganização da linguagem para o hemisfério direito. Uma possível razão para isto seria a propagação da atividade epiléptica do hipocampo direito para o hemisfério esquerdo, interferindo com o processamento da linguagem. Estudos realizados atualmente por nosso grupo de pesquisa estão investigando a influência da propagação das crises epilépticas na reorganização da rede de linguagem destes pacientes.

Nosso estudo permite concluir que, além das regiões classicamente associadas à linguagem, outras regiões cerebrais estão sujeitas a distúrbios linguísticos por influência do hipocampo lesado e por influência das próprias crises epilépticas dos pacientes com EMT. Nosso estudo também comprovou que, diferentemente de indivíduos saudáveis, o padrão de representação hemisférica de aspectos da linguagem é mais distribuído entre os dois hemisférios nos pacientes com EMT. A reorganização da linguagem parece impedir que alguns pacientes apresentem prejuízo de linguagem. A comparação entre os ILs e o desempenho da linguagem mostrou que a linguagem é mais bem preservada nos pacientes com funções de linguagem menos lateralizadas para o hemisfério esquerdo, especialmente no paradigma de nomeação responsiva, no giro temporal médio, e, possivlemte giros temporal superior e inferior.

Observamos, ainda, que a lateralidade, assim como a força da ativação, varia entre as ROIs e de acordo com o paradigma empregado. Nossos pacientes mostraram reorganização de funções da linguagem nos lobos frontal e temporais indicando efeito remoto da lesão de hipocampo (e, provavelmente, das crises epilépticas) sobre funções de linguagem.

Nosso estudo contribui para a compreensão da reorganização das redes neurais de linguagem em pacientes com EMT, pois foi o único encontrado na literatura que comparou paradigmas de linguagem a provas clínicas de linguagem em população de pacientes uniforme, destra e com lesões restritas à esclerose de hipocampo esquerdo ou direito. A maioria dos estudos não compara ILs ao desempenho de aspectos da linguagem, mas a outras funções cognitivas, como memória episódica, que utilizam a linguagem como instrumento. Além disso, as populações de pacientes estudadas na literatura não têm perfil tão uniforme como a nossa população, misturando tipos de lesão, locais de lesão ou lateralidade manual.