Le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme est une organisation née en 2002 dans les suites immédiates de la Session spéciale de l’Assemblée générale des nations unies sur le VIH/sida en juin 2001 (UNGASS). Il rassemble les contributions des donateurs gouvernementaux et du secteur privé173 et attribuent des budgets (grants) aux pays qui en font la
demande par l’intermédiaire d’un mécanisme de coordination pays (CCM) qui doit réunir l’ensemble des acteurs impliqués dans la lutte contre les trois pandémies à l’échelle des pays. L’institution du fonds mondial repose sur la coordination entre la pluralité d'acteurs nationaux – plus exclusivement gouvernementaux – et pose comme principes cardinaux la transparence dans l’utilisation des fonds et la publication des comptes et des résultats.
Seulement deux grants ont été attribués au Botswana par le fonds mondial. Le premier, en 2004, était une aide financière destinée à soutenir les activités d’acteurs publics et associatifs, dans le cadre de la politique de prévention et d’accès aux médicaments contre le sida, le second concernait la lutte contre la tuberculose. A la fin de l’année 2006 le fonds mondial a décidé de sanctionner le pays en signalant que les rapports financiers n’avaient pas été fournis et les autorités du fonds ont demandé au gouvernement le remboursement des fonds qui n’avaient pas été dépensés. Ces fonds concernaient des budgets alloués aux ONG qui ont été accusées par l’agence de coordination (NACA) de ne pas avoir dépensé l’argent et de ne pas avoir rendu compte de leurs activités. Le coordinateur de NACA, Chris Molomo avait ainsi critiqué les ONG : « certaines de ces organisations n’ont pas les compétences en matière financière et de management »174. Les ONG et autres associations avaient
quant à elles rétorqué qu’elles avaient correctement utilisé leurs budgets mais qu’en revanche NACA avait échoué à rendre des comptes au fonds mondial. Il semble que cet échec, et la demande de remboursement montre la structuration institutionnelle et politique au Botswana s’avère inadaptée aux principes de fonctionnement du Fonds Mondial pour deux deux raisons principales: la première concerne les rapports de pouvoirs entre acteurs gouvernementaux et associatifs, la seconde est liée à l'économie politique de la lutte contre le sida dans laquelle l'investissement public demeure proéminent.
En ce qui concerne la première explication, l'échec de cette collaboration rend compte de la culture politique botswanaise et du fait que les acteurs nationaux aient refusé de se soumettre à la logique participative horizontale préconisée par le Fonds mondial. Avant d'octroyer des fonds, les instances du Fonds mondial souhaitent voir toutes les composantes de la société s'asseoir autour de la table et rédiger ensemble le projet de demande de soutien. Les autorités gouvernementales ne se sont pas pleinement soumises à cet exercice et ont privilégié l'instance du National AIDS Council dirigé par le président de la République pour l'élaboration des choix politiques et de stratégies. La mise en œuvre accélérée et déconcentrée des actions face au sida valorisée par le Fonds mondial n'a pas
173 Les principaux contributeurs gouvernementaux sont les États-Unis (jusqu'à un tiers des contributions) ; le
Royaume-Uni, l'Australie, etc., puis en ce qui concerne le secteur privé : la fondation B. & M. Gates.
174 Voir « NACA only used half of money donated by Global Fund », The Botswana Gazette, 24-30 janvier 2007;
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trouvé de résonance dans un processus participatif. Les autorités gouvernementales ont jugé trop importante la place accordée aux associations et aux acteurs non gouvernementaux dans ce processus et n'ont pas favorisé la convergence avec ces acteurs.
La seconde raison est d'ordre institutionnel et financier et confirme le poids de l'État botswanais dans la réponse face au sida. Le gouvernement n'avait probablement pas besoin de ces ressources car les fonds demandés sont venus se rajouter à ACHAP au moment où le gouvernement avait déjà consacré une part significative de son budget à la lutte contre le sida. Ces ressources émanaient directement de son « budget de développement », comme le rappelait la ministre de la santé:
Il faut rappeler qu'à ce moment [début des années 2000], les donneurs avaient quitté le Botswana qui était perçu comme un pays à revenu intermédiaire donc cela signifiait que le Président, qui était si engagé, a simplement dit on va budgétiser pour le VIH on va le mettre dans notre budget, les donneurs peuvent venir mais nous voulons budgétiser nous mêmes et on est devenu le premier pays en Afrique à mettre de l'argent [elle insiste en appuyant son doigt sur la table] et pas seulement, je veux dire..., notre budget a toujours été capable de financer 90% de nos programmes, oui, et 10% proviennent des donneurs qui nous aident car ils viennent avec de la technique (Retranscription d'entretien, Sheila Tlou, ex-ministre de la Santé, Gaborone, 30/9/2009).
Comme l'affirme avec emphase Sheila Tlou, ministre de la santé de 2004 à 2008, les financements internationaux sont venus s'ajouter à une politique qui demeurait avant tout du ressort du gouvernement et du budget national. L'investissement public a financé la majorité de la réponse à l’épidémie. Pendant cette période l'écart s’est creusé avec la majorité des pays d'Afrique subsaharienne pour lesquels les financements internationaux (en particulier du Fonds mondial) devenaient prépondérants, de l'ordre de 59% en moyenne avec d'importants écarts. Au Cameroun par exemple, l'aide internationale finançait 85% des dépenses totales de lutte contre le sida au milieu des années 2000 (Nkoa, Eboko, et Moatti 2010, 22) de même pour le Burkina Faso.
En effet, comme l'indique le tableau ci-dessous, entre 80 et 90% du total des dépenses publiques pour le sida était fourni par le gouvernement sur ses propres ressources. Les dépenses de santé ont représenté une part croissante du budget national. Exprimée en pourcentage du PNB la totalité des dépenses de santé a augmenté de 6,5% en 2000 à 9,2% en 2001 puis 10, 5% en 2002. Le ministère de la Santé absorbait 56% de ces dépenses (notamment pour le personnel et les hôpitaux), le ministère du gouvernement local 7,8% (cliniques et centres de santé au niveau des districts) puis venaient NACA (9,42%), le ministère de l'éducation (2,96%), et des agents privés (assurances maladie, foyers, ONG et entreprises privées).
Chapitre 3 – La coopération internationale pour l’accès aux ARV 133 0 200,000,000 400,000,000 600,000,000 800,000,000 1,000,000,000 1,200,000,000 P u la International Funds 74,461,453 186,947,219 228,251,150 Public funds 669,896,574 788,594,044 899,152,324 2003 2004 2005 G-C7#%&Y(&G-,",*%3%,$&9%&8"&87$$%&*+,$#%&8%&1-9"&</MM5Q/MMY?&
Source: Botswana National AIDS Spending Assessment (NASA) 2003-20004 to 2005-2006, final draft, 26 septembre 2007.
Le budget du ministère de la santé pour 2004/2005 était de 1 milliard de Pulas dont 76.5 millions pour le VIH (7.5%) ; pour 2005/2006 : 1,3 milliards de pulas dont 55,3 millions pour le VIH (4,1%). Ces chiffres175 excluaient les coûts de personnel. Les agences internationales contribuaient
donc modestement aux dépenses de santé176 en raison de ce processus d’intégration de la lutte
contre le VIH/sida au cœur de la politique de développement national. Au début des années 2000 la « capacité absorptive » limitée du pays a été mise en question : des contraintes d'infrastructures et de ressources humaines ont empêché le pays d’absorber (dépenser) les fonds de coopération. Cette question s’était posée dans les mêmes termes pour ACHAP : le gouvernement n’avait pas réussi à dépenser en temps voulu les fonds octroyés par ACHAP. Sur les 100 millions de dollars, « seulement » 55 millions ont été dépensés fin 2005177. Le pays, bien que sévèrement touché par le sida, ne pouvait
« absorber » trop de financements : son territoire, les acteurs de la lutte contre le sida et la population n’étaient pas assez nombreux.
Le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme était un instrument de coopération nouveau, qui exigeait la mise en place d’une structure et d’un fonctionnement particulièrement transparents ; un mode de gestion reposant sur la mobilisation de compétences spécifiques dans les pays bénéficiaires178. Ce ne sont pas ces compétences (administratives,
techniques) qui faisaient défaut au Botswana mais plutôt deux autres obstacles fondamentaux. En
175 Voir Daily News, 1er décembre 2005.
176 Voir la rubrique « Health financing » dans le document « Country cooperation strategy: Botswana », World
Health Organisation, 2009, 2 p.
177 Document B. & M. Gates Foundation, « Working with Botswana to confront the AIDS crisis », June 2006,
http://www.gatesfoundation.org/learning/Documents/ACHAP.pdf (7/9/11).
178 Une évaluation à cinq ans des programmes et la gouvernance du Fonds mondial a montré que les fonds
distribués n’ont pas été directement liés à l’ampleur des épidémies mais plutôt à la capacité des États à mobiliser les types de capacités et de compétences pour mettre en place. Des pays « chéris » du Fonds mondial se sont ainsi distingués comme la Zambie, le Mozambique, l’Ouganda car ils ont appris à être performants et à montrer leur performance (Kerouedan 2010).
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premier lieu le fait que le Botswana n’avait pas fondamentalement besoin du Fonds mondial car l’État s’était engagé à financer à la lutte contre le sida avec ses propres ressources financières. En second lieu, le Fonds mondial s’est avéré inadapté à l’action publique au Botswana car les organisations communautaires et associations qui ne participent habituellement qu’à la marge se voient attribuer un rôle important dans les négociations et les propositions soumises au Fonds mondial, ce qui a occasionné des blocages.
En revanche, le PEPFAR se met en place en osmose avec le mode de fonctionnement de la coopération internationale au Botswana, fortement bi-latéralisée avec un rôle important tenu historiquement par les États-Unis. Le PEPFAR constitue une manne de financement qui bénéficie à des acteurs d’ores et déjà présents et engagés (Harvard, associations communautaires) sans demander à l’État botswanais l’effort de concertation et de consensus exigé par le Fonds mondial.
Conclusion du chapitre 3
Dans ses modalités de partenariat avec les organisations internationales, les acteurs philanthropiques et pharmaceutiques, l’État botswanais bénéficie de sa légitimité démocratique, de ses caractéristiques démographiques et de sa stabilité institutionnelle et politique. Au moment de ce tournant vers l’accès aux médicaments, le fait d’être touché par l’une des épidémies les plus sévères au monde devient un critère en sa faveur. L'État bénéficie avec ACHAP d'une forme privilégiée de coopération en raison de la conjonction entre la sévérité de l’épidémie de sida et son économie politique « crédible » qui lui permet de bénéficier de ressources financières, humaines et matérielles en vue de la distribution de médicaments. Le pays a accès à des ressources (ACHAP et PEPFAR) car il est en mesure d'apporter la preuve d'importantes ressources existantes. C’est la présence d’un État fort dans la régulation sociale et économique qui justifie le choix du Botswana. Ce pays n’a pas laissé s’éroder le contrôle étatique des ressources et de l’économie (par des programmes d’ajustement structurel notamment), n'a pas privatisé les services publics et délégué ses tâches aux ONG et associations humanitaires. L’État a maintenu ses fonctions d’administration de la population et s’est consolidé comme un site d’investissement potentiel. Ce nouveau type de coopération se fond dans un fonctionnement institutionnel habitué à recourir à l’expertise étrangère et à faire coexister le public et le privé dans la gestion des affaires publiques. Avec la contribution de la Fondation B. & M. Gates et de la compagnie pharmaceutique Merck, ACHAP est un dispositif de coopération qui repose sur l'élimination du risque de l'inefficacité de l'État africain qui jouait jusqu'alors comme repoussoir pour l'intervention occidentale. Le Botswana est choisi pour ces raisons, et ACHAP est une prime à l'efficacité étatique, une somme d'argent colossale à disposition de l'État qui en dispose selon des mécanismes de suivi moins précis ou transparents que ceux du Fonds mondial ou du PEPFAR.
Les programmes de coopération dont l’État bénéficie dessinent une configuration singulière car il est le destinataire des différents types d’acteurs et d’instruments : acteurs pharmaceutiques, partenariat public-privé tels qu’ils apparaissent à cette période. Le gouvernement botswanais
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bénéficie également des nouvelles modalités de la coopération internationale : à la fois des financements tels que le Fonds mondial et le PEPFAR, mais à la marge. Son processus participatif s’oppose à la présidentialisation de la lutte contre le sida (ailleurs cela est compatible). De plus, ces financements sont octroyés après que ACHAP se soit mis en place et que le gouvernement ait été assuré d’obtenir des médicaments, ce qui a engendré des problèmes de capacité absorptive. La contribution du Fonds mondial n’était donc pas vitale, pour acheter des médicaments comme elle l’était pour de nombreux pays africains. Enfin le plan PEPFAR s’agence étroitement au cœur des programmes de lutte contre le sida notamment car ses fonds visent à financer des acteurs déjà présents tels que le Harvard AIDS Institute ou le partenariat avec les CDC. Si le Botswana a pu bénéficier de ce partenariat ACHAP c'est précisément en raison des intérêts d'un acteur présent dès 1996 aux côtés du gouvernement : l'École de santé publique de Harvard dont l’implication sera retracée dans la partie suivante qui propose d’analyser le rôle des acteurs biomédicaux dans la réponse face au sida au Botswana.
Conclusion première partie
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Conclusion de la première partie
La genèse de la santé publique au Botswana a été réinscrite dans une temporalité historique relativement longue, remontant au 19e siècle afin d’observer les étapes de constitution d’un pouvoir politique bienveillant, ayant placé le bien-être collectif comme une priorité pour le développement économique et la construction nationale. Cette approche sociohistorique de la santé publique a permis d’entrevoir le point de basculement « biopolitique » d’un pouvoir qui a été de plus en plus préoccupé par l’administration de la population, au moyen de dispositifs de recensement, d’évaluation de l’espérance de vie, etc. tout en se préoccupant de sa dimension « pastorale ».
La dimension pastorale du pouvoir sur la santé s’explique en premier lieu par son ancrage missionnaire. Les différentes dénominations missionnaires présentes sur le territoire botswanais depuis ont toutes proposé des services médicaux, d’abord de façon isolée, individuelle, puis dans le cadre de dispensaires et d’hôpitaux. A côté des activités d’évangélisation, la pratique de la médecine a rendu possible des échanges et des dialogues entre les missionnaires, la population et les chefs locaux. Avec ceux-ci en particulier s’étaient engagés des dialogues féconds qui ont conduit à l’adoption de la religion chrétienne notamment par les chefs Ngwato. La proximité du pouvoir politique avec les missionnaires, et en particulier la London Missionary Society s’est maintenue jusqu’à l’avènement du pouvoir indépendant.
Ensuite, c’est autour de la figure paternelle de Seretse Khama, héritier du trône Ngwato que le pouvoir devient indépendant. Seretse Khama fut condamné à l’exil par le pouvoir colonial britannique car il avait épousé une femme blanche. Sa résistance face à la condamnation d’un mariage « interracial » et son engagement politique dans le processus qui conduit à l’indépendance lui fit gagner une légitimité politique qui l’amena à conduire la nation vers l’indépendance. Avec son épouse à ses côtés, le couple incarna une bienveillance qui s’agençait à l’édification d’un État développementaliste, attelé à la construction des institutions indépendantes, de l’économie nationale et d’une société dont les conditions de vie étaient vouées à s’améliorer. Aussi, la santé de la population, tout comme son éducation, furent-elles conçues comme des priorités de l’État indépendant. Grâce aux succès économiques liés à l’extraction de diamants et à une politique de redistribution de ces revenus, un système de santé à base hospitalière et engagé dans une approche de soins de santé primaire est parvenu à un degré d’efficacité notable dans les années 1980.
Le processus de construction nationale et la trajectoire d’un État développementaliste permettent de comprendre la prise en compte de la menace plurielle, totale, représentée par l’épidémie de sida au tournant des années 1990-2000. Le travail d’évaluation épidémiologique, de mesure de l’impact économique et social, l’importance du discours présidentiel ont été autant de façons de donner du sens à la lutte contre le sida. En particulier, face au désastre sanitaire lié au sida, le président de la République a personnifié la mobilisation nationale en promettant à la population l’arrivée prochaine des médicaments a profondément engagé un État qui se présentait, à la fin des
Conclusion première partie
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années 1990 dans les meilleures dispositions pour accéder aux médicaments. Une configuration singulière se met en place afin de l’y aider : l’État botswanais bénéficie d’une panoplie d’initiatives mises en place par les acteurs publics et privés, nouveaux ou plus anciens face au sida (des coopérations bilatérales aux nouveaux mécanismes de financement comme le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme et le plan PEPFAR). Parmi ces acteurs, l’industrie pharmaceutique tente de reconstruire son image par des programmes de coopération et de dons de médicaments qu’elle propose au gouvernement du Botswana. Je n’ai à cet égard par retenu la qualification d’État activiste car en croisant la dynamique politique et institutionnelle pour l’accès aux médicaments au Botswana avec l’expérience du Brésil, il est apparu que le pouvoir d’intervention de l’État au Botswana se manifestait plus dans ce qu’il était à un moment donné (un pays choisi pour bénéficier d’actions philanthropiques) plus qu’un État – dans une synergie entre institutions et société civile – mobilisé dans une lutte politique, juridique et commerciale avec les compagnies pharmaceutiques.
La centralité du médicament qui se profile dans les politiques d’accès aux soins exige maintenant d’étudier de façon approfondie cette articulation entre l’espace politique national de la santé publique et les transformations internationales voire globales notamment dans le domaine biomédical. La compréhension de l’accès aux médicaments antirétroviraux bénéficiera d’une recherche des origines de ces transformations des politiques de santé internationale. Avant d’être produit et commercialisé, le médicament fait l’objet de recherches cliniques menées sur des humains. Toutes ces étapes sont marquées par des acteurs et un contexte spécifique, et sont investies par des valeurs et des intérêts (Van der Geest, Whyte, et Hardon 1996). C’est sur cette « science pharmaceuticalisée » (Petryna, Lakoff, et Kleinman 2006), sur les intérêts scientifiques, économiques et symboliques liés aux antirétroviraux en Afrique et ses enjeux éthiques et politiques que se penche la partie suivante.
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