Discussion

1.4.1. Principaux résultats

Cette étude fournit des informations originales sur les pratiques de diversification

basées sur la première cohorte de naissance française représentative. La plupart des

nourrissons (62%) ont débuté la diversification entre 4 et 6 mois, 26% l’ont débuté

avant 4 mois, 12% ont débuté à partir de 6 mois et 11% l’ont débuté à 6 mois comme

recommandé par l'OMS. Les mères qui fumaient après la grossesse, étaient en surpoids /

obèses, étaient plus jeunes, n’étaient pas nées en France et avaient un niveau d’études

moins élevé, étaient plus susceptibles d'introduire la diversification avant 4 mois. Les

mères ayant eu une fille, un nouveau-né de rang 2, celles qui ont suivi au moins un cours

de préparation à la naissance et celles qui ont allaité plus longtemps étaient moins

susceptibles d'introduire la diversification avant 4 mois. La durée de l'allaitement

maternel, exclusif ou non, était positivement liée à une probabilité d’introduction de la

diversification après 6 mois.

1.4.2. Comparaison avec les études précédentes

Trois études antérieures avaient décrit l’AD chez les nourrissons français. En 2002,

52% des enfants d’une étude monocentrique débutaient la diversification avant 4 mois

(Bigot-Chantepie et al. 2005). Parmi les nourrissons français suivis dans la cohorte EDEN, nés un

peu plus tard (2003-2006) dans deux maternités universitaires, 26% ont débuté la

diversification avant 4 mois (Betoko et al. 2013). Ces études n'étaient pas représentatives de la

population française et l'AD estimé était basé sur la définition de l'OMS, à savoir la toute

première introduction de tout aliment autre que le lait maternel quelle que soit la fréquence

(WHO 2007). Selon cette définition de l'OMS, 33,2% des enfants de notre étude ont débuté la

diversification avant 4 mois. Dans l'étude EPIFANE de 2012 (Boudet-Berquier et al. 2017a),

représentative de la population française, l'AD médian (défini comme dans notre étude) était

de 5 mois, et environ 13% des enfants ont débuté la diversification avant 4 mois, tandis que

33,2% l’ont débuté après 6 mois. Au-delà des différences méthodologiques, les différences

d'AD entre les études françaises pourraient refléter un meilleur respect des recommandations

au fil du temps. Une telle évolution a été observée au Royaume-Uni: dans l'enquête UKFS de

2010 (McAndrew et al. 2012), la diversification était introduite avant 4 mois par 85% des

mères en 2000, 54% en 2005 et 30% en 2010.

168

1.4.3. Les mères plus jeunes, moins éduquées, en surcharge pondérales

diversifient plus souvent avant 4 mois

Cette étude a confirmé que les mères plus jeunes, en surpoids et obèses, fumeuses et

moins éduquées étaient plus susceptibles d'introduire la diversification avant 4 mois, ce qui

concorde avec les études précédentes (Rebhan et al. 2009, Wijndaele et al. 2009,

Schack-Nielsen et al. 2010, Schiess et al. 2010a, Betoko et al. 2013, Kronborg et al. 2014, Salanave et

al. 2016, Boudet-Berquier et al. 2017a). Les mères obèses pourraient avoir une perception

moins aiguë des signaux de faim et de rassasiement de leurs enfants (Gross et al. 2010), ce qui

pourrait les amener à introduire la diversification plus tôt.

La participation à au moins un cours de préparation à la naissance était associée à une

probabilité plus faible de diversifier avant 4 mois et à une durée d'allaitement plus longue

(Wagner et al. 2015). Il a par ailleurs été décrit que dans la cohorte ELFE, les femmes qui

suivaient les cours de préparation à la naissance suivaient plus les recommandations

concernant leur propre alimentation pendant la grossesse (Kadawathagedara et al. 2014).

Comme à notre connaissance, aucun conseil concernant la diversification n'est prodigué

pendant ces cours, cette constatation est probablement un marqueur d'un plus grand intérêt

pour les facteurs liés à la santé, tels que la nutrition, chez les parents qui ont choisi de suivre

des cours de préparation à la naissance, menant à une meilleure adhésion aux

recommandations. Reste à explorer si c’est ce plus grand intérêt qui motive les mères à

participer à ces cours, car préexistant à la grossesse, ou si il est également possible de

stimuler l’intérêt parental pour les facteurs de santé via ces cours, qui pourraient être de

ce fait une opportunité pour promouvoir des comportements alimentaires familiaux

favorables à la santé.

1.4.4. Allaitement maternel et âge de diversification

Dans cette étude la durée de l'allaitement maternel était associée à un AD plus tardif,

comme cela a été largement décrit dans d'autres études (Fewtrell et al. 2003, Giovannini et al.

2004, Vingraite et al. 2004, Fanaro et al. 2007, Rebhan et al. 2009, Schiess et al. 2010a,

Wasser et al. 2011, Tromp et al. 2013, Kronborg et al. 2014, Tang et al. 2015), dont certaines

en France (Salanave et al. 2016, Boudet-Berquier et al. 2017a). Cependant dans notre étude

l'association entre la durée de l'allaitement maternel et l’AD était de faible amplitude. En

effet, une augmentation de la durée d’allaitement maternel entrainait une faible diminution

(OR : 0,92) de la probabilité d’introduire la diversification avant 4 mois et une diminution de

la durée d’allaitement maternel entrainait une faible augmentation (OR : 1,1) de la probabilité

169

d’introduire la diversification après 6 mois. Autrement dit, dans un modèle similaire où était

étudié l’effet de la durée de l’allaitement sur l’AD en continu (données non montrées), lorsque

la durée d’allaitement maternel augmentait d’un mois, l’AD augmentait de deux jours.

Par comparaison, dans ce même modèle, les mères âgées de moins de 25 ans diversifiaient

en moyenne 10 jours plus tôt que les mères âgées de 30 à 34 ans, de même que lorsque les

deux parents étaient nés à l’étranger comparé aux couples dont les deux parents étaient nés en

France.

Cette amplitude plus faible que dans d’autres études pourrait s'expliquer en partie par le

faible taux et la durée courte de l'allaitement en France par rapport aux autres pays (de

Lauzon-Guillain et al. 2013). Dans la population de l’étude ELFE, seulement 28% des mères

allaitaient encore lors de l’introduction de la diversification et seulement 10% poursuivaient

un allaitement maternel prédominant après l'âge de 6 mois. Dans cette étude, parmi les 70%

de mères ayant initié un allaitement, la médiane de la durée totale d’allaitement était de 17

semaines et celle de l’allaitement prédominant était de 7 semaines (Wagner et al. 2015), ,

montrant une faible compliance aux recommandations de l'OMS concernant l'allaitement

maternel (cf. Figure 9).

Une durée d'allaitement courte (comprenant les mères n’ayant pas allaité) a été

également observée dans notre étude, soit d’environ 3,5 mois dans la population pour laquelle

l’AD était disponible. Les durées d'allaitement maternel supérieures à 1 an ne représentaient

qu'une petite partie de l'échantillon étudié (< 5% d’allaitement tout mode compris).

1.4.6. Expérience personnelle maternelle et AD

Le fait d'être un deuxième enfant était lié à une probabilité diminuée d’être diversifié

avant 4 mois et à une probabilité accrue d’être diversifié après 6 mois. Cependant, les mères

qui ont utilisé leur expérience personnelle comme source d’information sur les soins à donner

à leur enfant ont plus souvent commencé à diversifier avant 4 mois. Cela suggère que

l'expérience maternelle mentionnée peut ne pas se référer aux propres enfants précédents de la

mère mais se rapporter à une autre situation, telle que l'expérience professionnelle ou avoir

déjà pris soin d'autres enfants. De plus, l'évolution des recommandations depuis quelques

années, dans le sens d’une diversification plus tardive, pourrait expliquer la diversification

plus précoce pour les femmes qui comptent sur leur propre expérience, car la diversification

était recommandée avant 4 mois pour la génération précédente en France (Gojard 2000). Dans

notre étude, 79,7% des mères qui déclaraient utiliser leur expérience personnelle comme

source d'information dans les soins aux enfants (« mères expérimentées »), disaient avoir déjà

170

pris soin (parfois ou souvent) d'un autre bébé, contre 48,3% des mères qui déclaraient ne pas

utiliser leur expérience personnelle (« mères inexpérimentées »). Fait intéressant, elles

différaient particulièrement en ce qui concernait le fait d'avoir été baby-sitter (48,6% des

« mères expérimentées » vs. 34,5% des « inexpérimentées ») ou d’avoir pris soin d'un bébé

dans le cadre de leur profession (21,2% vs. 7,8% respectivement), mais peu en ce qui

concernait le fait d’avoir pris soin de leur fratrie (29,4% vs. 23%, respectivement). En outre, il

a été suggéré dans une précédente étude française que la probabilité de prendre soin d'enfants

plus jeunes avant la maternité diminuait avec le niveau d'études (Gojard 2000). Ici, nous

avons observé que l'expérience maternelle était un facteur significativement lié à l'âge de la

diversification, en plus du niveau d’études. Enfin, l'expérience maternelle pourrait également

être liée à une transmission intergénérationnelle des soins du nourrisson et des habitudes

alimentaires, qui peut différer selon les groupes sociaux, comme cela a déjà été observé en

France dans cette même précédente étude (Gojard 2000).

1.4.7. Des pratiques de diversification genrées ?

Les garçons débutaient plus fréquemment la diversification avant 4 mois que les filles.

Cela a déjà été décrit (Wright et al. 2004, Kronborg et al. 2014), bien que non

systématiquement (Hendricks et al. 2006, Scott et al. 2009, Wijndaele et al. 2009, Betoko et

al. 2013). Il est possible que les mères aient constaté que les garçons « avaient besoin de

plus » ou « avaient faim », comme le suggère une étude prospective de cohorte menée au

Royaume-Uni en 2004 (Wright et al. 2004). Dans cette étude, les garçons débutaient la

diversification avant 3 mois plus fréquemment que les filles, et cela était en partie lié à leur

plus grande taille et donc à des besoins énergétiques plus élevés. La perception maternelle des

signes de faim du nourrisson pourrait également être différente entre les garçons et les filles :

les mères qui ont introduit la diversification plus tôt ont reconnu que les besoins perçus de

leur bébé (« ils semblaient affamés », « c'était le bon moment ») avaient plus d’influence sur

leur décision d’introduire des aliments diversifiés que les conseils de professionnels de la

santé ou la lecture de documents écrits (Wright et al. 2004). Ces éléments soulignent

l’importance des perceptions maternelles (et parentales) envers les besoins de leur enfant. Ces

perceptions pourraient être influencées par le sexe de l’enfant, ce qui pourrait suggérer alors

des pratiques d’alimentation différentes selon le sexe de l’enfant survenant très précocement.

Par ailleurs, certains auteurs ont suggéré que l’âge de diversification pourrait varier selon la

croissance (objective ou perçue) de cet enfant (Vail et al. 2015). Or la croissance du

nourrisson diffère selon le sexe de l’enfant : en moyenne les garçons ont une croissance

171

staturale et pondérale plus rapide que les filles. Il serait donc intéressant de savoir s’il existe

un lien entre croissance précoce et âge de diversification dans notre population. Cet aspect

sera exploré spécifique au cours du chapitre 6 de cette thèse

1.4.8. Facteurs paternels et AD

Notre étude fournit en outre des informations originales sur les facteurs paternels. Peu

d'études décrivent les influences paternelles sur le comportement alimentaire des jeunes

enfants (Chary et al. 2011, Betoko et al. 2013, Camara et al. 2015, Walsh et al. 2015b, Walsh

et al. 2016), mais il existe des preuves de plus en plus nombreuses que des facteurs paternels,

tels que l'éducation ou l'IMC, peuvent affecter la croissance (Parikka et al. 2015) et les

schémas alimentaires précoces de l’enfant (Walsh et al. 2015b). Bien que les pratiques

d'alimentation du nourrisson semblent principalement dépendre de la mère, elles peuvent

aussi être influencées par le père (Walsh et al. 2015b) qui peut avoir des habitudes

alimentaires différentes (Bertin et al. 2016, Si Hassen et al. 2016). De plus, leurs habitudes

alimentaires peuvent être réparties différemment de celles des mères selon leur revenu, leur

profession et leur niveau d'études (Lioret et al. 2012, Northstone 2012). Ainsi, il était

important d'étudier si ces caractéristiques paternelles étaient liées aux pratiques de

diversification dans cette cohorte.

En analyse bivariée, l’âge, la CSP, le lieu de naissance paternel et la présence du père à

l’accouchement étaient significativement liés à l’AD. En effet, les pères plus jeunes (≤ 31

ans), ou ouvriers, ou nés hors de de France, indépendamment du pays de naissance de la mère

ou absents lors de l’accouchement étaient associés à une plus grande probabilité d’une

introduction de la diversification avant 4 mois. Un père cadre ou de profession intermédiaire

était associé à une diminution de la probabilité d’une introduction de la diversification avant 4

mois, et à une augmentation de la probabilité qu’elle soit introduite après 6 mois (pour les

pères cadres seulement). Un père âgé de moins de 32 ans ou absent lors de l’accouchement

était associé à une diminution de la probabilité d’une introduction de la diversification après 6

mois.

Seul le pays de naissance des parents, en particulier lorsque les deux parents étaient nés

hors de France, restait significatif après ajustement sur d'autres facteurs, (avec une tendance

pour la CSP à p= 0.05), confirmant que les facteurs maternels sont plus fortement associés à

l'AD que les facteurs paternels.

172

1.4.9. Origine géographique parentale et pratiques d’alimentation précoce

Globalement, nous avons observé que les facteurs associés à une diversification avant

4 mois correspondaient à ceux associés à un taux d'initiation de l'allaitement plus faible et de

durée plus courte, en dehors du sexe du nourrisson, non lié à l'initiation ou à la durée de

l'allaitement maternel (Kersuzan et al. 2014, Wagner et al. 2015), et du pays de naissance

des parents. Les mères qui n'étaient pas nées en France étaient plus susceptibles d'allaiter en

maternité et d’allaiter plus longtemps (Kersuzan et al. 2014, Wagner et al. 2015), même si

elles étaient plus susceptibles d’introduire la diversification avant 4 mois et moins

susceptibles de l’introduire après 6 mois que celles nées en France. Cela semble correspondre

à deux schémas d’alimentation précoce différents : en règle générale, les mères d’origine

française ont une durée d’allaitement courte (et plus courte que les mères nées hors de France)

mais celles qui allaitent plus longtemps diversifient leur enfant plus tard, ce qui est cohérent

avec le 2

^ème

profil retrouvé par Betoko et al. (Betoko et al. 2013) « allaitement maternel plus

long, introduction tardive de la diversification [et utilisation d’aliments faits maison] » En

revanche, les mères nées hors de France allaitent plus souvent (et plus longtemps que les

mères nées en France) et introduisent plus souvent la diversification avant 4 mois, ce qui

pourrait correspondre à des pratiques propres à leur culture ou à leurs habitudes familiales.

Cela indique à quel point il est important de prendre en compte cette dimension culturelle

lorsque l’on souhaite formuler des recommandations concernant l’alimentation précoce.

Dans l'étude EPIFANE, un score de conformité aux recommandations nutritionnelles

nationales a été construit pour rendre compte de la conduite de diversification

(Boudet-Berquier et al. 2017a). Ce score était plus élevé chez les mères nées hors de France que chez

les mères nées en France, alors que nous avons constaté que les mères nées hors de France

étaient plus susceptibles d'introduire la diversification avant 4 mois, ce qui n'est pas

recommandé en France. Cette incohérence pourrait s’expliquer par le fait que le score de

conformité plus élevé chez les mères nées hors de France dans l'étude EPIFANE est lié à

d'autres pratiques que l’âge d’introduction de la diversification, telles que le rajout de matières

grasses ou l’introduction des œufs avant l’âge de 12 mois. Il est possible que des mères nées

hors de France introduisent ces aliments avant 12 mois du fait de pratiques culturelles et

culinaires qui leur seraient propres, ce qui correspond aux recommandations en vigueur en

France depuis 2005. Dans le même temps, les mères nées en France auraient eu tendance à

différer l’introduction de ces aliments après l’âge de 12 mois, suivant ainsi des

recommandations plus anciennes, et parfois encore diffusées en 2011. En effet, il peut exister

173

un certain temps de latence entre l’émission d’une recommandation et son application,

notamment si cette nouvelle recommandation semble aller à l’encontre de la précédente. Une

autre explication de cette différence de « conformité » entre les deux études, pourrait être la

prévalence différente des mères nées hors de France dans les deux études: 18% dans l'étude

EPIFANE contre 13% des répondants dans l'étude ELFE (mais 18% après pondération). A

noter que l’ENP de 2010 retrouvait une prévalence de mères immigrées de 18,75% et les

données de l’Etat Civil de 2011 une prévalence de 13,4% des mères de nationalité étrangère.

1.4.10. Un profil socio-économique à risque de pratiques d’alimentation non

recommandées ?

Certaines des caractéristiques démographiques et socio-économiques maternelles qui

sont associées dans cette étude de manière indépendante à l'âge de diversification peuvent

également être associées entre elles (mères jeunes, obèses, fumeuses, niveau d’études plus

faible et nées hors de France), indiquant un profil de « mère défavorisée ». Ces mères

pourraient être moins susceptibles d'adhérer aux recommandations de diversification en raison

de plusieurs obstacles : les habitudes de soins déterminées par différentes normes sociales, les

difficultés financières et les perceptions différentes des signaux physiologiques de faim et de

rassasiement de leur enfant (voire les leurs). De tels "profils défavorisés" peuvent déterminer

les inégalités de santé. Les moyens traditionnels d'information ou de promotion de la santé,

tels que les campagnes de nutrition nutritionnelle (par exemple dans le PNNS), permettent

d'accroître les connaissances globales sur les « habitudes saines » dans la population générale

(Estaquio et al. 2009). Cependant, ils ne conduisent pas nécessairement à adopter des

habitudes plus saines de la même manière entre différents groupes sociaux et, par conséquent,

peuvent ne pas réduire les inégalités de santé (Escalon et al. 2013). Nos données soulignent la

nécessité de soutenir davantage les initiatives focalisées sur les individus et des méthodes

innovantes, avec des stratégies axées sur leur environnement pour améliorer la santé. Par

exemple, le programme « Text4baby », développé aux Etats-Unis, vise à prodiguer des

conseils de santé adéquats aux femmes enceintes et aux mères de nourrissons de moins de

un an ; ses résultats comprenaient, par exemple, une certaine amélioration des attitudes contre

la consommation maternelle d'alcool (Evans et al. 2012). Des informations répétées peuvent

être nécessaires, en commençant dès avant la naissance pendant les cours de préparation à la

naissance puis pendant la première année par des sages-femmes qualifiées, des pédiatres ou

des médecins généralistes suivant les familles. Les résultats basés sur la cohorte ELFE

174

peuvent aider à identifier la population cible qui pourrait avoir besoin de messages

personnalisés favorisant une bonne alimentation.

1.4.11. Forces et limites de cette étude

Pour la première fois, cette étude rapporte des données sur l’âge de diversification

provenant d'un large échantillon français représentatif à l'échelle nationale, avec une collecte

mensuelle prospective des pratiques alimentaires de diversification. Nous avons été en mesure

de traiter simultanément un grand nombre de caractéristiques afin de refléter la

multi-dimensionnalité des facteurs associés aux pratiques d'alimentation. On peut noter que l'AD a

été calculé avec une précision d'un mois ce qui est rare dans des études d’une telle envergure.

Certaines limitations doivent être prises en compte pour généraliser ces résultats. Les

limites communes à l’ensemble de ce travail de thèse sont exposées dans le chapitre 7.

Pour tenir compte de l'impact potentiel des données manquantes sur l’AD, une

méthode d'imputation a été appliquée, ce qui peut entraîner certains biais. Cependant, la

méthode d'imputation a été définie comme la plus conservatrice possible, en tenant compte du

profil longitudinal de la diversification des répondants. Nous avons en effet observé que les

résultats des analyses effectuées sur nos données non imputées ont conduit à des conclusions

cohérentes avec celles tirées de l'ensemble des données imputées.

De plus, les participants ayant répondu au questionnaire de diversification présentaient

un biais de sélection par rapport à l'ensemble de la population ELFE. Les mères

non-répondantes étaient plus jeunes, moins éduquées, plus susceptibles d'être nées hors de France,

plus susceptibles de fumer et d'avoir un IMC plus élevé; c'est-à-dire qu'elles étaient plus

susceptibles de représenter des familles défavorisées, ce qui peut conduire à des

sous-estimations de la signification et/ou de la taille de l'effet concernant ces facteurs. Cependant,

pour obtenir une représentation nationale à partir de ce questionnaire spécifique sur les

pratiques de la diversification, les données ont été pondérées pour tenir compte de la

procédure d'inclusion et des biais liés au non-consentement et à la non-réponse. Cette

pondération a été appliquée pour calculer les estimations d’âge de la diversification, mais n'a

pas été utilisée pour les analyses multivariées, afin d'éviter trop d'hypothèses concernant les

pratiques d'alimentation des non-répondants.

Cependant, avec un échantillon de près de 11 000 enfants, le nombre d’individus au

sein des catégories de facteurs représentant les familles défavorisées (par exemple faible

niveau d’études des parents ou revenus du foyer les plus bas) était encore assez important

pour calculer des estimations significatives du lien potentiel entre ces facteurs et l’AD. Par

175

conséquent, notre étude est assez puissante pour tirer des conclusions fiables sur ces

Dans le document Déterminants des pratiques de diversification alimentaire des enfants de l’étude ELFE : données de santé, caractéristiques socio-économiques et démographiques familiales, croissance précoce de l’enfant. (Page 170-178)