Contexte et organisation du CHU

Le CHU joue un rôle important dans l’animation du réseau régional de soins hospitaliers.

Il est l’établissement référent de la région à laquelle il appartient. C’est le premier employeur

de sa région avec plus de 9000 personnes (environ 2 000 personnels médicaux et 7000 non

médicaux). Il compte plus de 2000 lits et places, dont 154 places d’hospitalisations de jour

pour répondre aux injonctions de réduction des hospitalisations complètes.

Il se compose lui-même de cinq établissements, situés dans cinq villes différentes, plus ou

moins avoisinantes. Pour accompagner le « circuit » des patients, le CHU travaille également

en réseau avec d’autres établissements que ceux qui le composent. Ses établissements

constitutifs ont fusionné à différents moments, ce qui s’est traduit à ces occasions par de

multiples transformations, notamment dans la répartition des spécialités médicales. Deux de

21 Outre le service du personnel, que nous souhaitons remercier ici, nous avons bénéficié pour ces analyses de la

collaboration de collègues statisticiens ou démographes au sein du Creapt.

ces cinq établissements n’ont pas été impliqués dans notre recherche

. Les trois autres,

auxquels appartiennent les services dans lesquels s’est menée notre recherche, possèdent les

caractéristiques suivantes :

- l’établissement « A » (où notre recherche a porté sur le service de soins de suites et

réadaptation, voir § 3.1. ci-après) est rattaché au CHU depuis une dizaine d’années seulement.

Depuis cet évènement, l’établissement (y compris le service de SSR) a connu des

transformations. L’établissement accueillait au départ des services de pointe, notamment des

services aigus de chirurgie et d’orthopédie. Aujourd’hui il joue le rôle d’un hôpital de

proximité, accueillant des patients de médecine générale. On y trouve : un service de

consultation polyclinique, le service de SSR, et un service de soins de longue durée pour

personnes âgées. En s’associant au CHU, il y a dix ans donc, cet établissement a eu pour

nouvelle mission d’accueillir et d’encadrer des personnes se formant aux différents métiers.

C’est ainsi que les services de cet établissement accueillent désormais de façon continue des

élèves, pour que ceux-ci réalisent leurs stages.

- l’établissement « B » (où notre recherche a porté sur le service de rhumatologie : voir §

3.2. ci-après) est rattaché au CHU depuis plus longtemps que l’établissement précédent,

depuis 1992. Il est spécialisé dans la convalescence et la réadaptation des patients. Il héberge

des services de médecine spécialisée et des services de SSR. Disposant de plus de la moitié

des lits de moyen séjour de l’ensemble du CHU, il représente le deuxième plus gros

établissement du CHU. De plus, il accueille l’IFSI

de la Croix Rouge Française de la région.

- l’établissement « C» (où notre recherche a porté sur le service de chirurgie cardiaque ;

voir § 3.3. ci-après) représente le « navire-amiral » du CHU, son établissement constitutif

initial et aussi le siège de certaines compétences régionales. Il comporte des spécialités

chirurgicales aiguës et de nombreuses disciplines médicales. Il compte 23 services et 11 blocs

opératoires. De plus, cet établissement accueille le « ERFPS »

, qui compte 12 écoles, dont

celles destinées aux infirmières (environ 700 élèves par an) et aides-soignantes (environ 100

élèves par an).

Au-delà des fusions d’établissements que l’on vient de signaler, le CHU a connu d’autres

formes de réorganisations, notamment celle qui concerne la mise en place de la « nouvelle

gouvernance ». Rappelons que celle-ci correspond à l’organisation de l’hôpital en pôles

d’activités. Un pôle correspond à un regroupement de secteurs ou de services, basé

22 Un établissement accueillant exclusivement des activités de gériatrie, et un EHPAD (Etablissement

d’hébergement pour personnes âgées dépendantes)

23 Institut de Formation en Soins Infirmiers

24 Espace Régional de Formation des Professions de Santé

initialement sur la volonté commune de travailler ensemble, dans le but d’améliorer le service

rendu au patient, à partir d’une organisation médicale et de soins décloisonnée, une mise en

commun des ressources et des prises de décisions au plus près du patient. Au moment de cette

recherche le CHU s’organisait en 11 pôles d’activités médicales, parmi lesquels trois nous

intéresseront : les pôles « Ostéo-articulaire et revêtement cutané » (dont relève la

rhumatologie), « Thorax Vaisseaux » (dont relève la chirurgie cardiaque) et « Médecine »

(dont relève le service de SSR). Selon plusieurs cadres supérieurs de pôles, ce choix de

découpage complexifie les relations entre services et contrarie les anciennes collaborations :

ils doivent dorénavant passer par des contractualisations entre pôles. De plus, le projet de

mutualisation des personnels porté par cette réforme est rendu difficile par le fait que les

services constitutifs d’un même pôle ne sont pas forcément localisés sur les mêmes

établissements.

Sans entrer dans les détails de la gestion financière du CHU, notons qu’il est, comme tout

le secteur hospitalier, concerné par la rationalisation des coûts, avec la mise en place de la

tarification à l’activité et un plan de retour à l’équilibre financier. Ces réformes amènent

notamment les services du CHU à tenter de diminuer le plus possible la durée moyenne de

séjour des patients, et cela se traduit aussi, de façon récurrente, par des réductions d’effectifs

et des réorganisations dans les services (y compris au cours de notre recherche dans les trois

services concernés).

Au total les caractéristiques générales de cet hôpital témoignent des transformations du

secteur de la santé dont il a été question dans le chapitre 1, notamment en termes de

restructurations organisationnelles et de rationalisation des coûts. Plusieurs des responsables

que nous avons rencontrés insistent sur les difficultés que fait surgir la survenue simultanée de

transformations diverses : « l’hôpital est la seule entreprise où l’on change tout en même

temps : la direction, l’organisation et le mode de financement ».

Ces préoccupations se cumulent avec (et renforcent) des problèmes de gestion des

ressources humaines, en matière d’absentéisme et de turn-over, mais aussi des préoccupations

en termes de « climat social » de plus en plus difficile au sein de l’hôpital : « il n’y a pas de

reconnaissance du travail des soignants, les directions ne parlent plus que de rentabilisation,

des agents, des lits et des patients… ». Les soignants (cadres compris), face à ces

transformations, se sentent heurtés dans leurs valeurs de métier, porteuses dès lors d’un

« discours qui piège : « la santé n’a pas de prix » ».