Mise en œuvre du « Ségur de la santé » et application de la loi du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé –

Audition de M. Olivier Véran, ministre des solidarités et de la santé Mme Catherine Deroche, présidente. – Nous accueillons M. Olivier Véran, ministre des solidarités et de la santé. L’audition fait l’objet d’une captation vidéo retransmise en direct sur le site du Sénat, qui sera ensuite disponible en vidéo à la demande.

Monsieur le ministre, au cours de l’examen au Sénat de la proposition de loi présentée par Mme Stéphanie Rist, vous vous étiez engagé à venir nous présenter les ordonnances de la loi Santé qui interagissent fortement avec ce texte. Cette audition n’a pas été possible durant la période que le Sénat consacre au contrôle de l’application des lois. La plupart des ordonnances sont d’ailleurs parues après le 31 mars, après plusieurs reports de la durée d’habilitation du Gouvernement à les prendre.

Beaucoup de choses se sont passées depuis votre dernière audition devant notre commission, le 12 janvier dernier. Les sujets d’intérêt se sont multipliés ; j’ai donc souhaité que vous puissiez consacrer du temps à les exposer devant notre commission, en particulier la mise en œuvre du Ségur de la santé, qui a suscité beaucoup d’attentes, mais aussi – peut-être pour cette même raison – certaines déceptions ; nous avons été très sollicités sur le sujet dans nos territoires, ainsi que lors des auditions.

M. Olivier Véran, ministre des solidarités et de la santé. – Je suis heureux de procéder à un bilan d’étape de la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé (OTSS). C’était une loi attendue depuis longtemps par les professionnels de santé et par nos concitoyens qui avaient peu à peu perdu confiance dans un système de santé longtemps considéré comme le meilleur du monde.

La loi OTSS s’est appuyée sur des constats partagés, et elle est guidée par des objectifs qui, eux aussi, sont partagés par à peu près tout le monde : adapter les formations et les métiers aux nouveaux enjeux ; lutter contre les déserts médicaux et garantir un meilleur accès à des soins de proximité aux Français ; mieux orienter les patients selon leurs besoins ; accroître la qualité et la pertinence des soins ; et recourir davantage au numérique pour mieux soigner.

Nous avons fait le choix de nous concentrer sur deux axes prioritaires : redonner du temps médical, en permettant aux médecins de faire ce pour quoi ils sont les mieux qualifiés, sans perdre de temps à des tâches qui peuvent être déléguées ; accélérer le décloisonnement du système de santé, afin que l’exercice isolé devienne l’exception et l’exercice coordonné la norme.

Ces deux axes structurants de la loi OTSS doivent permettre de transformer notre

système de santé dans son ensemble, à savoir son organisation, son financement, mais aussi la

formation des futurs professionnels ou les conditions d’exercice. Avec cette loi, nous

changeons de modèle et d’horizon, en privilégiant le collectif ; c’est tout le sens des

communautés pluriprofessionnelles territoriales de santé (CPTS).

Dans mes déplacements, je constate à chaque fois la réussite de ces structures dans la réponse apportée aux besoins de santé et dans l’épanouissement des professionnels qui sont heureux dans leur travail et redonnent du sens à ce qu’ils font ; être heureux dans son travail, je ne sais pas si c’est révolutionnaire, mais c’est indispensable.

L’une des avancées majeures de cette loi est aussi d’avoir supprimé la première année commune aux études de santé (Paces) et le numerus clausus qui structuraient une formation en décalage avec les besoins de la démographie médicale ; c’était une formidable machine à empêcher de faire médecine en France, alors que, dans le même temps, nous allions chercher des médecins étrangers ou des médecins français formés à l’étranger.

Cette réforme, mise en place depuis septembre dernier, a connu quelques difficultés ; je ne doute pas que nous y reviendrons, mais le Gouvernement est pleinement engagé à accompagner les universités et les étudiants dans sa mise en œuvre.

J’en viens maintenant à des aspects plus techniques. On ne peut pas parler de la loi OTSS sans évoquer la structuration de l’offre de soins dans les territoires. C’est notamment le cas des projets territoriaux de santé (PTS) prévus par la loi qui permettent à l’ensemble des acteurs – de la ville, de l’hôpital et du médico-social – de partager un diagnostic et de définir conjointement des priorités et des objectifs. De ce point de vue, la crise a été un incroyable accélérateur, avec des cellules territoriales qui ont désormais pris l’habitude de s’organiser et de travailler ensemble.

C’est aussi, je crois, l’occasion de créer une « culture soignante », par-delà les chapelles et les petits murs parfois artificiels dont notre système de santé a beaucoup souffert.

En parlant de projet de territoire, l’une des avancées du projet de loi concernant le secteur sanitaire était la création des hôpitaux de proximité, saluée, je crois, par tous ici. Ces hôpitaux ont vocation à être pleinement ancrés dans leur territoire, avec des partenariats forts et une ouverture indispensable sur la ville et le médico-social. C’est une réponse forte à une attente des professionnels et de nos concitoyens d’avoir ces structures de proximité identifiées, accessibles et opérationnelles.

J’ai parlé de « murs artificiels » il y a un instant ; ces murs, la loi OTSS les a fait tomber, ou les a enjambés, dans le champ des compétences des professionnels de santé ; je pense notamment aux pharmaciens correspondants, aux protocoles de coopération, ou encore au développement des infirmiers en pratique avancée (IPA). Je suis convaincu par ces objectifs de décloisonnement entre les professionnels de santé et, avec le Ségur de la santé, j’ai souhaité poursuivre ce mouvement en lançant une réflexion sur la place et l’opportunité d’une profession de santé intermédiaire entre le bac + 3 et le bac+ 10 ; c’est une exception française de n’avoir que très peu de professions entre ces deux niveaux de formation et de compétence.

Enfin, la loi OTSS portait l’ambition d’accélérer les innovations et le numérique en santé avec la création du Health Data Hub, dont la vocation est de favoriser l’utilisation des données de santé dans les domaines de la recherche, du pilotage du système de santé et de l’information des patients. C’est aussi le cas de l’espace numérique de santé, avec un compte personnel en ligne qui permettra à tous les Français, à compter du 1

^er

janvier prochain, d’accéder facilement à leur dossier médical partagé (DMP).

Je ne peux pas parler de numérique sans parler de télésanté, avec le bond en avant

exceptionnel observé durant la crise sanitaire ; nous sommes passés de 10 000 à 1 million de

téléconsultations par semaine dans notre pays. Il s’agit d’une réponse pertinente et efficace, qui ne remplacera jamais la relation entre le soignant et le patient, mais permet de remédier à un certain nombre de situations et de surmonter les distances géographiques, l’isolement, l’éloignement, voire le désert médical.

La loi OTSS n’est pas un objet figé, et d’autres engagements sont venus l’enrichir et la compléter ; je pense aux concertations de l’été dernier avec l’ensemble des acteurs du système de santé dans le cadre du Ségur de la santé ; nous y reviendrons, mais j’évoquerai ici les revalorisations salariales hors-normes, les investissements en santé – 19 milliards répartis entre la reprise de dettes et l’investissement hospitalier, cela ne s’était jamais vu – ou encore la très attendue médicalisation de la gouvernance.

Nous avons déjà eu l’occasion de débattre sur ces sujets, notamment dans le cadre de la proposition de loi de Mme Stéphanie Rist qui abordait des thématiques telles que la restauration du service hospitalier, la liberté d’organisation interne et de gouvernance pour les établissements ; dans quelques semaines, sortira le guide Claris, du nom de M. Olivier Claris, le président de la commission médicale d’établissement (CME) de Bordeaux, qui mettra à disposition des hôpitaux une boîte à outils, de manière que s’engagent des négociations en vue de déterminer les organisations en mesure de satisfaire l’ensemble des professionnels.

Parmi les thématiques abordées dans la proposition de loi, je citerai également la meilleure association des soignants et usagers à la gouvernance, ou encore la lutte effrénée contre l’intérim médical.

Nous sommes à la veille du premier anniversaire du Ségur de la santé. Les évolutions réglementaires sont maintenant une réalité, avec de l’avance par rapport à nos engagements, notamment pour ce qui concerne les revalorisations salariales. Je réunis actuellement les organisations signataires du Ségur de la Santé ; pour les soignants non médicaux, j’ai reçu, au cours des derniers jours, Force ouvrière (FO), l’Union nationale des syndicats autonomes (Unsa), la Confédération française démocratique du travail (CFDT), et aucune de ces organisations n’a exprimé le moindre regret d’avoir signé ces accords.

Le périmètre du Ségur de la santé a évolué ensuite à deux reprises lors de la mission Laforcade, permettant d’englober davantage d’acteurs de la fonction publique hospitalière ainsi que des établissements privés non lucratifs.

J’ai reçu également les syndicats de praticiens hospitaliers qui ont également confirmé leur adhésion ; si les accords majoritaires devaient être signés un an après, ils le seraient toujours. Cela ne veut pas dire non plus que tout le monde est satisfait ; je note que la Confédération générale du travail (CGT) et l’Union syndicale solidaires (SUD) restent opposées à ces accords.

J’ai dépeint à grands traits la loi OTSS, dans ses fondements et dans sa mise en œuvre. Son ambition profonde est de transformer les soins de ville dans une approche transversale pour aboutir à des soins coordonnés, avec un parcours du patient évolué. Ont démarré des négociations conventionnelles dans le champ de la médecine libérale. Dans la continuité, le Ségur de la santé a permis d’enclencher de réelles transformations de l’hôpital, avec une nouvelle méthode de co-construction et de décloisonnement importante.

Je suis pleinement engagé dans la mise en application de la stratégie Ma

Santé 2022 et du Ségur de la santé, conformément aux engagements pris. Je suis très attaché à

ce que ces travaux majeurs permettent de transformer notre système de santé, et que cela se traduise concrètement pour les Français. Je sais que ces thèmes vous sont chers ; le Sénat avait beaucoup travaillé et enrichi le projet de loi Santé. Nous sommes réunis aujourd’hui pour un premier bilan, et j’en suis très heureux.

M. René-Paul Savary. – L’espace numérique de santé est une avancée que nous préconisions depuis un certain temps déjà. Cela permettra notamment une meilleure coordination des actes médicaux, en évitant les actes redondants. Sommes-nous bien prêts pour le 1

^er

juillet ?

M. Olivier Véran, ministre. – La généralisation est prévue le 1

^er

janvier 2022 ; c’est écrit dans la loi.

M. René-Paul Savary. – Les outils seront-ils prêts, afin de permettre une véritable appropriation de cet espace numérique de santé par les patients et les professionnels de santé ?

Cette année, nous avons formé 74 médecins réanimateurs intensifs, soit deux de plus que l’année précédente. Ne pourrions-nous pas en former davantage, sachant que les organismes de formation sont disponibles ? Peut-être faut-il modifier la répartition des postes d’interne.

Monsieur le ministre, vous avez évoqué la possibilité d’une vaccination obligatoire pour les soignants. Pouvez-vous clarifier votre position sur le sujet et, plus globalement, effectuer un état des lieux de la vaccination des soignants ?

Dans la loi OTSS, le Sénat avait proposé, dans le cadre de la lutte contre la désertification médicale, que les étudiants en neuvième année puissent aller sur le terrain pendant six mois, de manière à apporter un service dans certains territoires. Des décrets ont-ils été pris en ce sens ? Cette mesure est-elle en application ?

Mme Catherine Deroche, présidente. – C’était une mesure proposée par Mme Corinne Imbert.

M. René-Paul Savary. – Il y a, je crois, besoin d’un décret, mais je n’en suis pas persuadé. Même sans décret, cette mesure est-elle appliquée ?

Mme Catherine Deroche, présidente. – Je ne le crois pas.

M. Philippe Mouiller. – Ma première question concerne les sujets de revalorisation salariale dans le secteur médico-social. Pouvez-vous nous préciser le périmètre dans lequel s’appliquent ces mesures de revalorisation salariale, à la fois dans le domaine du secteur public et du secteur privé ?

Ma deuxième question porte sur la délégation des crédits d’investissement dans le secteur médico-social. Beaucoup de réflexions sont aujourd’hui menées pour imaginer les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) de demain. Quelle stratégie faut-il adopter au regard de ces investissements ?

Enfin, vous avez annoncé une somme de 600 millions d’euros pour le numérique

et la modernisation. Quels seront les critères d’attribution ?

Mme Brigitte Micouleau. – Monsieur le ministre, dès l’automne 2020, j’ai été informée par plusieurs responsables d’établissements de secteur privé non lucratif de Haute-Garonne de démissions d’agents attirés par l’hôpital et les Ehpad publics. La raison principale de la fuite de ces compétences réside dans les distorsions de salaires. Les mesures annoncées le 29 mai dernier par le Gouvernement vont dans le bon sens ; près de 73 000 salariés du secteur privé à but non lucratif pourront bénéficier d’une hausse de salaire de 183 euros nets par mois. Ces soignants et ces accompagnants ont tenu bon durant toute la crise sanitaire ; pourquoi attendre le 1

^er

janvier 2022 pour leur verser cette augmentation salariale tant attendue, alors que d’autres en ont déjà bénéficié ?

Ma deuxième question porte sur les infirmiers et les infirmières libéraux qui s’inquiètent des menaces pesant sur leur métier après la décision du Haut Conseil des professions paramédicales (HCPP) d’accorder plus d’autonomie aux aides-soignants. Ils estiment que la réalisation de certains actes sans en référer à un infirmier sera préjudiciable aux soignants ainsi qu’aux patients. Quelle est votre position sur cette articulation entre infirmiers et aides-soignants, notamment dans le maintien des personnes âgées à domicile et dans la prise en charge de la dépendance ?

Alors que nous abordons la quatrième étape du déconfinement et que les discothèques vont rouvrir le 9 juillet, je suis inquiète de l’évolution de la situation en Israël ; le variant Delta est extrêmement contagieux, puisque 40 % des nouvelles personnes contaminées sont vaccinées. Où en est-on en France concernant la propagation de ce variant ? N’allons-nous pas trop vite dans le relâchement des gestes barrières ? Le port du masque dans les lieux clos et dans les transports sera-t-il bien maintenu ? En tenant compte de cette nouvelle donne, quelle est la stratégie de vaccination du Gouvernement ?

Mme Laurence Cohen. – Monsieur le ministre, j’ai été interpellée par les psychologues hospitaliers concernant les revalorisations salariales prévues dans le cadre du Ségur de la santé. La revalorisation des grilles indiciaires et la prime d’engagement collectif devaient aboutir à une augmentation de la rémunération des psychologues à l’hôpital de l’ordre de 500 à 600 euros en fin de carrière. Selon les psychologues hospitaliers, il n’y aurait pas, à ce jour, de négociations ouvertes sur ces grilles. Pouvez-vous nous confirmer l’ouverture prochaine de négociations ?

J’ai également été interpellée par la profession des infirmiers anesthésistes. Vous avez reçu les représentants de cette profession le 27 mai dernier et, à l’occasion de cet échange, vous avez affirmé la nécessité de faire évoluer les professions du monde de la santé, en indiquant que les infirmiers anesthésistes n’étaient pas éligibles au statut de pratique avancée. Les protocoles de coopération et la validation d’acquis d’expérience ne répondent pas aux revendications des infirmiers anesthésistes ; ces derniers demandent une véritable évolution statutaire. Que répondez-vous, monsieur le ministre, à ces infirmiers anesthésistes qui demandent une reconnaissance de leur métier ?

Nous avons reçu, dans le cadre de nos auditions, des praticiens hospitaliers. Le Ségur de la santé a supprimé les trois premiers échelons en début de carrière et en a créé trois supplémentaires en fin de carrière ; cette suppression en début de carrière est positive pour les jeunes médecins, mais pénalise les médecins plus expérimentés qui perdent des années d’ancienneté.

Ma dernière question concerne l’assistance publique des hôpitaux de Paris

(AP-HP). Je sais que vous êtes sensible à la formation des personnels et j’ai été étonnée du manque

de financement pour la prise en charge de la formation des aides-soignants, des puériculteurs et des puéricultrices dans le cadre de la promotion interne au sein de l’AP-HP. Cette année, sur les 350 lauréats, 120 ont été recalés en dépit de leurs bons résultats, faute de financement selon M. Hirsch. Quels moyens pouvez-vous débloquer à ce sujet, afin de permettre à ces personnels de se former ?

M. Olivier Véran, ministre. – Monsieur Savary, concernant l’espace numérique en santé, la généralisation du dispositif est bien prévue le 1

^er

janvier 2022 ; d’ici fin juillet, une expérimentation sera lancée dans trois départements : la Haute-Garonne, la Somme et la Loire-Atlantique. Dans l’intervalle, nous démarrons également une campagne d’information grand public. Monsieur Savary, cela marchera. En l’espace de trois ans, la France va devenir un pays leader dans le domaine du numérique en santé. Ce qui a été lancé en matière de numérique, avant même ma prise de fonctions, doit nous permettre de faire un bond en avant.

J’assistais récemment au congrès des réanimateurs. Les médecins intensivistes réanimateurs (MIR) et les médecins anesthésistes-réanimateurs (MAR) souhaitent une augmentation du nombre d’internes en formation, et je suis favorable à cette idée. Cela étant, il y a environ 260 postes d’internes à pourvoir cette année, dont la moitié de médecins généralistes, ce qui veut dire une augmentation de 130 postes, à répartir dans les différentes spécialités, avec un certain nombre d’engagements pluriannuels déjà pris ; je pense à la psychiatrie et à la pédiatrie. J’ai donc dit qu’il y aurait, cette année, une augmentation du nombre d’internes formés pour les MIR et les MAR ; que cette augmentation serait plus sensible l’année prochaine, avec 400 postes à répartir, et plus conséquente encore l’année suivante.

Tous les pays qui nous entourent – l’Italie, l’Allemagne, la Grande-Bretagne – rencontrent le même problème que nous au sujet de la vaccination des soignants. Nous déplorons en effet chez les soignants un taux de vaccination parfois plus faible que dans la population générale ; cela est notamment vrai dans les Ephad, alors que la vaccination pour cette population est possible depuis janvier dernier. Nous mettons en œuvre toutes les campagnes de communication et de mobilisation. Je constate que, dans certaines Ehpad, seulement 10 % du personnel sont vaccinés, alors que dans d’autres le taux monte à 90 %. Le problème n’est donc pas national, mais concerne certains établissements.

Je souhaite que la couverture vaccinale de nos soignants augmente durant l’été, sans quoi, vraisemblablement en septembre, je serai amené à proposer une vaccination obligatoire. Dans l’hypothèse d’une nouvelle vague en octobre ou en novembre, je ne veux pas voir les Ehpad se refermer parce que le virus y aurait circulé et que les soignants n’auraient pas effectué ce geste éthique.

En tant que médecin, quand je suis arrivé à l’hôpital public pour enfiler ma blouse, j’ai dû attester du fait que j’étais vacciné contre l’hépatite B, entre autres maladies.

Nous allons accompagner les soignants qui doutent, mais je ne laisserai pas les Ehpad à nouveau infectés par le virus. Dans un Ehpad des Landes, six soignants ont été infectés par le variant Delta ; parmi eux, cinq n’étaient pas vaccinés ; et alors que la plupart des résidents de l’Ehpad sont vaccinés, vingt-trois ont quand même attrapé le virus, dont trois qui ont dû être hospitalisés.

Concernant les étudiants, je vous confirme que nous n’avons pas besoin d’un

décret ; 200 internes sont actuellement en poste dans les zones sous-denses, selon le

mécanisme apporté par le Sénat à la loi OTSS.

Dans le document Session parlementaire 2020 / 2021 –CR n° 32 –Semaine du 21 juin au 27 juin 2021 10185 SOMMAIRE ANALYTIQUE COMMISSION DES AFFAIRES ÉCONOMIQUES ................................................... 10191 (Page 96-113)