TRAVAIL INSTITUTIONNEL
L’enjeu psychique de la restitution aux e´quipes
Psychic issues in ‘‘restoration of teams’’
C. Dallot
Re´sume´ :Sur le lieu de soins hospitalier, l’habituelle apostrophe de l’e´quipe au sortir des entretiens du psychologue avec les personnes soigne´es constitue une demande de « restitution aux e´quipes ». Cet e´change, qu’il soit formel ou non, ne peut pre´tendre au de´voilement de l’intime du patient sans porter atteinte a` son inte´grite´.
Mais alors quel est l’objet de cette demande ? La maladie grave confronte au fantasme et a` la re´alite´ de la mort et les de´fenses psychiques qu’elle engendre de part et d’autre colorent le lien soigne´-soignant. Cette impre´gnation du mortife`re embue la relation dans des encheveˆtrements qui de´sarticulent en alternance la compre´hension du de´roule´
psychique qui œuvre chez les personnes soigne´es mais aussi chez le soignant lui-meˆme. L’auteur pense que l’enjeu psychique de la restitution aux e´quipes vise ce re´ajuste- ment ne´cessaire a` l’ade´quation du projet de soins et que la capacite´ d’e´laboration du psychologue peut y contribuer.
Ce processus sollicite l’e´coute du fonctionnement psychique des e´quipes a` qui il appartient d’accepter de questionner leur propre intime et de s’impliquer dans ce lien au psychologue. Pour le psychologue, ce travail de´licat sollicite sa position inte´rieure; pris entre deux intimes, celui de son suivi avec la personne soigne´e et celui de l’e´quipe, il est amene´ a` ope´rer un certain clivage de telle sorte qu’il puisse censurer en partie son e´coute de l’un pour mieux entendre l’autre.
Mots cle´s :Enjeu psychique – Lien soigne´-soignant – Intime Abstract: In a hospital environment, the usual remarks from a team at the end of psychologist interviews with
patients are a request for ‘‘restoration of teams’’. This exchange, be it formal or informal, cannot aspire to the intimacy of patients without damaging their integrity. But what is the reason for this request? Serious disease confronted with the fantasy and reality of death and the psychic defences it generates colour the patient-professional relationship. This deadly impregnation clouds the relationship in confusion, which distorts the understanding of the psychic process within patients but also within professionals themselves. The author thinks that the psychic issues in the restoration of teams targets this readjustment which is essential to a treatment regime and to which the psychologist can contribute.
This process requires listening to the psychic function- ing of teams who are responsible for accepting questioning of their own intimacy and for being involved in this link with psychologists. For the psychologist, this delicate work calls on his/her inner position; torn between two intimacies, that of his/her relationship with the patient and that of the team, he/she needs to have a division so that he/she can partly suppress his listening of one in order to better hear the other.
Keywords:Psychic issues – Patient-professional relationship – Intimacy
Qu’il s’agisse de la personne malade ou de ses proches, la rencontre avec le psychologue convoque l’intime qui constitue le socle de l’unite´ du sujet.
Le psychologue clinicien est garant du cadre propice a`
l’accueil et a` la protection de cet intime. Les mouvements transfe´rentiels qui parcourent de part et d’autre cette rencontre te´moignent de l’implication mutuelle qui se produit dans ce lien. Parce qu’il sied a` l’inconscient pour confier et de´plier ses contenus de tisser un abri protecteur qui favorise sa propre gestation, je me repre´sente ce cadre tel untemenos, « un lieu clos qui se trouve a` l’e´cart ».
Christine Dallot (*) Psychologue clinicienne
Centre Rene´-Huguenin – Saint-Cloud E-mail : dallot@crh1.org
Psychanalyste – Paris
E-mail : christine.dallot@yahoo.fr DOI 10.1007/s11839-008-0062-4
La « restitution aux e´quipes » de´crit l’apostrophe du soignant au sortir de cette rencontre, lorsqu’il interroge de fac¸on parfois formelle, lors des transmissions infirmie`res, en re´union, ou dans l’informel d’un couloir, ce qu’il en a e´te´. Il s’agit donc d’une demande au psychologue qui s’e´nonce globalement ainsi : « Qu’en pensez-vous ? »
De l’intime a` l’extime, quid de l’enjeu psychique de la restitution pour le trio des interlocuteurs que constituent le patient, le psychologue et le soignant ?
La premie`re de´finition du verberestituerque propose Le Petit Robert renvoie a` l’action de « redonner, de rendre a`
quelqu’un ce qu’on lui a pris, ce qu’on de´tient ille´galement ou injustement».
En suivant cet e´nonce´, nous pouvons entendre que si le psychologue transmet une part de l’intime de son patient a`
un autre implique´, le soignant, il fait de ce dernier le
« de´positaire ille´gal » d’un intime qui n’est pas le sien.
Celui qui posse`de ce qu’il a de´pose´ reste le patient et je crois que le psychologue peut veiller a` lui restituer le sentiment de la proprie´te´ de ce qui fonde son inte´riorite´, quand bien meˆme cela reste au travail dans le temenos.
Le contenu intime e´change´ appartient au sujet de´voile´.
En ce sens, le seul de´positaire juste de ce qui doit eˆtre restitue´ est le patient lui-meˆme.
Ainsi e´nonce´e, la restitution soule`ve un point de´licat pour le psychologue. Si celui-ci l’entend comme la demande des e´quipes « d’aller y voir », dans cet intime- la` du patient, alors la position inte´rieure du psychologue est ne´cessairement prise dans le conflit de ce qu’il privile´gie :
– choisir letemenos, « ce lieu clos qui se tient a` l’e´cart », tandis que tout e´change avec l’e´quipe est mis a` distance pour prote´ger l’inte´grite´ du sujet et le travail psychique en cours ;
– choisir de re´pondre a` la demande suppose´e de l’e´quipe dans une disponibilite´ premie`re de ses pre´occu- pations, au risque d’une porosite´ asse´chante du temenos ainsi de´vitalise´ de toute re´elle rencontre psychique avec le patient.
Quelle est la demande de l’e´quipe ? Est-ce « d’aller y voir » ?
Certes, savoir ce qui se « trafique » dans les entretiens du psychologue avec celui qui est tout autant leur patient peut eˆtre une tentation pour le soignant. Comme une avidite´, une rivalite´ potentielle qui en dit long sur ce que ces deux-la`, l’e´quipe et le patient, partagent de´ja`. Que partagent-ils d’ailleurs ? En formulant cette question, me voila` tout autant anime´e par une curiosite´ « d’aller y voir ». Ce mouvement e´piste´mophilique signe l’intrigue que suscite l’intime du couple soigne´-soignant et s’enquiert d’un savoir qui estompe le sujet soigne´.
C’est que le poids de l’intime du patient est trop pesant pour une e´quipe et je crois qu’il est cela meˆme dont elle cherche a` se de´gager.
Si de part et d’autre des partenaires le de´voilement de l’intime ne peut constituer l’objet de la restitution, en quoi consiste-t-elle alors ?
Le Petit Robert nous propose une deuxie`me de´finition du verbe « restituer » : il s’agit de « re´tablir, reconstituera`
l’aide de fragments et de de´ductions».
Qu’y aurait-il dans un service de soins a` r e´ tablir, a` reconstituer ?
Le soignant engage´ dans la relation avec un patient est sollicite´ dans son ressenti de l’autre, donc dans sa propre intimite´. Pour tenir son projet de soins, la qualite´ de cette relation contribue a` tisser une alliance qui participe au cheminement de ce projet, au plus pre`s de la re´alite´
psychique du patient et de celle du soignant. Dans un service hospitalier ou` la maladie grave confronte au fantasme et a` la re´alite´ de la mort, l’angoisse fourmille et avec elle son corte`ge de de´fenses psychiques, tout autant protectrices que perturbatrices du lien.
Ce lien soigne´-soignant catalyse vite les de´rapages inhe´rents a` la pression de l’enjeu existentiel, jusqu’a` meˆme le voiler. Cet enjeu existentiel trop pre´gnant, e´vident et insupportable, s’oublie, se rappelle sans se nommer, s’e´nonce dans la confusion, la pre´cipitation. Il transpire et embue le lien soigne´-soignant.
Je pense que l’enjeu de la restitution aux e´quipes vise la recherche de la reconstitution, le re´tablissement d’un lien souple et vivant ajuste´ a` la re´alite´ du patient et a` celle du soignant. Elle ne´cessite alors une certaine e´coute des processus psychiques a` l’œuvre dans la relation.
Je rec¸ois une femme suivie pour un cancer ORL. Elle va subir une chirurgie mutilante qui la privera de sa voix.
Une re´e´ducation est envisage´e dont elle comprend qu’en partie elle lui permettra de retrouver une certaine auto- nomie vocale. L’angoisse lie´e a` cette mutilation re´sonne inte´rieurement a` une menace concernant le « prendre parole », le fantasme de disparaıˆtre dans le silence, d’eˆtre re´duite dans sa position de sujet qui s’envisage muette d’elle-meˆme. Resurgissent des ve´cus de son enfance ou`, sous les coups de ses parents, elle n’e´tait entendue par personne. Avoir conquis au fil des ans son sentiment d’eˆtre, de pouvoir dire et de pouvoir eˆtre entendue se te´lescope avec la ne´cessite´ d’envisager de renoncer a` sa voix, sa parole de sujet advenu. Des ide´es de mort la traversent. Tout se me´lange, puis progressivement se de´plie. Elle s’entend, d’ou` elle vient, ou` elle est parvenue.
Quelle pourrait maintenant eˆtre sa voie, avec cette voix, sa vie, ce qu’elle veut, ce qu’elle accepte et ce qu’elle refuse : ne pas se re´duire a` la menace de la maladie, a`
l’ope´ration mutilante. Elle s’engage autrement dans cette douloureuse chirurgie.
La veille de son intervention, je me rends dans le poste de soins du service ou` elle est hospitalise´e. Par hasard, son chirurgien est la`. Nous ne nous connaissons pas. Je me pre´sente, l’informe de ma venue aupre`s de cette femme et lui demande comment cela se passe. Il me re´pond d’emble´e : « Oh, celle-la`, elle joue a` la con ! »
Saisie, j’interroge. En lui expliquant longuement son ope´ration la veille, il avait senti a` ses re´flexions qu’elle le comprenait particulie`rement bien. Mais ce matin, a` son e´tonnement, ses questions sont venues comme s’il ne lui avait jamais fourni la moindre indication. Il se demande tre`s se´rieusement si elle joue avec lui ou si elle n’est pas tre`s sotte. Je suis interloque´e. Touche´e du coˆte´ de mon empathie pour cette femme que je situe loin de toute beˆtise, touche´e de ce que le me´decin dans sa spontane´ite´
assure´e pre´suppose d’elle, ou ne pre´suppose pas d’ailleurs Car je m’entends lui re´pondre calmement :
« Peut-eˆtre, quand on est angoisse´, on devient tous un peu con ! » Silence. Un infirmier suspend son geste, me regarde et sourit. Saisi a` son tour, le chirurgien me demande de re´pe´ter. Je re´pe`te. Il acquiesce. Un soulage- ment. Il comprend mieux, dit-il. Il part.
Le chirurgien me dit que sa patiente ne l’entend pas, ne le comprend pas, lorsque je pense qu’elle craint de n’eˆtre plus entendue et plus comprise. L’un vit en miroir l’objet de l’angoisse de l’autre. Le lien est parasite´ par ce « mal entendu », et se traduit dans l’affect provocateur qui s’est retrouve´ entre nous. Peut-eˆtre, si nous nous e´tions connus auparavant, j’aurais interroge´ autrement ces propos avec lui. Au lieu de quoi, il m’est venu comme une urgence tranquille de le ramener a` du semblable. Oui, « elle, lui, moi », on peut devenir « con » quand on est angoisse´.
C’est le recours au semblable « elle, lui, moi » dans l’e´nonce´ ge´ne´ral des manifestations de l’angoisse, qui fait sens. Et le patient sujet re´apparaıˆt, tout comme le me´decin, tout comme le psychologue. Une re´humanisation s’ope`re.
Dans un ouvrage re´cemment paru, Pierre Fe´dida [1]
de´finit le « de´shumain » ; il re´sulte, nous dit-il, de « la destitution de la ressemblance du semblable ».
Si pour Pierre Fe´dida, destituer « la ressemblance du semblable » nous place du coˆte´ de la de´shumanisation, est- ce que sa « restitution » participe a` une re´humanisation ? L’origine e´tymologique des verbes « destituer » et
« restituer » nous conduit au meˆme substantif verbal stare qui signifie « se tenir debout, immobile, ferme ».
Cette verticalite´ immobile, cette posture ferme initiale qui est source de ces deux mouvements oppose´s, m’e´voque une intention premie`re en meˆme temps qu’un but.
De meˆme lorsque sur le lieu de soins, dans le lien soigne´- soignant, les allers-retours entre ces deux poˆles, destituer- restituer, sont rendus ine´vitables mais concourent pourtant a` l’intention de fond du « tenir debout, immobile, ferme ».
Tenir bon entre le mortife`re qui destitue, dans une attaque des liens situe´e du coˆte´ de Thanatos, du de´shumain,
et, par ne´ologisme, le « vietifere » qui restitue dans une humaine appe´tence aux liens, situe´e du coˆte´ d’E´ros.
Je pense que la restitution aux e´quipes rele`ve d’un processus qui sollicite l’e´coute de ces mouvements psychiques. Parce qu’ils œuvrent entre les protagonistes dans des alternances plus ou moins encheveˆtre´es, leur conside´ration dans le parcours de soins ne´cessite un e´change, un dialogue qui interpelle la qualite´ du lien entre le psychologue et l’e´quipe. Cette relation est-elle un espace d’interrogations, une circulation en confiance qui s’inquie`te de la prise en charge globale du sujet malade et du ve´cu de l’e´quipe, ou bien est-elle instrumentalise´e et re´duite a` confirmer un savoir de´cide´ et suˆr de lui ?
Un nouvel interne me sollicite pour que je rencontre une femme atteinte d’un cancer du sein qui vient de commencer sa premie`re cure de chimiothe´rapie. Elle est hospitalise´e depuis deux jours. Son mari est a` l’e´tranger et la soutient malgre´ la distance. Il accepte qu’elle n’ait pas annonce´ son diagnostic a` leurs enfants, tous deux adolescents, qui la croient hospitalise´e pour une « cure d’antibiotiques ». Dans quelques jours, son mari rentrera et elle pense qu’ensemble ils leur parleront. Tout a e´te´ tre`s vite et elle n’avait pas envisage´ la perte prochaine de ses cheveux dont elle prend conscience avec les infirmie`res.
Comme l’interne, celles-ci savent qu’elle n’a rien dit a` ses enfants et l’ont invite´e a` nommer le cancer et ses traitements. Mais elle peine, elle-meˆme, a` se les dire.
Tout lui est embrouille´, jusqu’a` la prescription d’un antide´presseur qu’on lui a propose´, dont elle ne sait que faire et qu’elle interroge, sans savoir encore si elle souhaite y recourir.
Lorsque je revois le nouvel interne, je questionne le cheminement de sa prescription d’un antide´presseur.
J’entends qu’elle re´sulte pour l’essentiel d’une anticipation, d’une pre´caution suppose´e atte´nuer la souffrance actuelle qu’il entrevoit mais aussi celle a` venir qu’il pre´sume. Il se met a` sa place, me dit-il, et ce recours au semblable, de nature identificatoire, me paraıˆt se clore par cette prescription.
A` peine le sujet est-il entrevu dans ses pleurs et ses questions que le voila` re´solu.
Je lui fais entendre que parfois le cadre de l’hospita- lisation est propice a` un certain effondrement des personnes ou`, loin de leurs proches, elles peuvent plus librement manifester la de´sorganisation ne´cessaire au remaniement psychique qu’impliquent la maladie et ses traitements. J’indique que le de´roule´ dans le temps permet d’e´valuer si le sujet s’y fige et s’y embourbe, tel un passage de´pressif qui s’installe, ou non. L’interne comprend et pense que, pour cette femme, la situation est diffe´rente.
Peut-eˆtre. Nous verrons comment elle e´volue et nous changeons de sujet, pour nous sourire un peu.
Je me demande comment ce nouvel interne et moi allons e´voluer ; pris chacun dans nos mouvements identificatoires
a` cette femme, nous avons oppose´ discre`tement l’un a` l’autre nos propres fac¸ons de l’envisager. Du semblable diffe´rent qui nous a ramene´s a` l’alte´rite´ de la patiente, sollicite´e dans sa position de suivre ou non cette prescription propose´e. Comme si nous avions esquisse´ en quoi pouvait consister notre lien, dans l’ide´e d’un espace ou` s’interrogeait le projet de pouvoir
« regarder ensemble ».
Si la restitution nous parle d’un processus de re´ta- blissement, elle pre´suppose cet espace qui de´meˆle les encheveˆtrements des intimes active´s dans les liens. Cette reconstitution ne´cessite une interrogation, un soupc¸on, comme le doute d’un trop semblable ou d’un trop diffe´rent, mais parfois aussi, ou souvent, d’un sentiment de « trop-plein » pour l’e´quipe, voire de souffrance.
Lors d’une transmission, l’e´quipe s’anime a` l’encontre du cance´rologue d’une femme en fin de vie que je rencontre re´gulie`rement depuis plusieurs mois.
« Il ne lui dit pas, il ne lui parle pas, elle ne pose pas de questions peut-eˆtre ? Elle sait de toute fac¸on. Ben non puisqu’elle parle de sortie et meˆme de partir en vacances cet e´te´, dans deux mois. Ah bon ! Pourtant hier matin elle disait qu’elle sentait qu’elle allait mourir, que meˆme c’e´tait dur de l’entendre dire c¸a. »
Brouhaha anxieux. Entre de´ni et conscience, le clivage qui ope`re sur la sce`ne psychique de cette femme se retrouve pose´ sur le the´aˆtre de l’e´quipe me´dicale. Son cance´rologue entre dans le poste de soins pour re´cupe´rer un document. Je l’informe de qui nous parlons. Sponta- ne´ment il s’assoit.
« Alors, elle sait, tu lui as dit, ou elle ne sait pas ? » Il dit comment il a informe´ de l’arreˆt des traitements, de son attention maintenant vers un accompagnement sympto- matique de confort. Il dit comme il est surpris de la rapidite´ de son aggravation, comme elle le comprend. Mais que comprend-elle puisqu’elle veut sortir ? Il sait cela. Il sait aussi que pour l’instant elle admet que ce n’est pas possible.
Je parle du clivage. Elle sait, elle ne sait pas. Tantoˆt on peut s’adresser a` cette partie la` du moi, tantoˆt a` l’autre.
Quelqu’un revient sur sa rencontre avec elle en de´but de traitement il y a un an.
« C’est triste. Prendre soin de son confort physique et accepter ses mouvements psychiques meˆme contradictoi- res, a` elle, et a` sa famille. D’ailleurs, tu l’as vu le mari ? Oui, je lui ai dit. Il a pleure´. Peut-eˆtre, on devrait lui proposer un lit d’accompagnement s’il veut rester dormir aupre`s d’elle la nuit. »
Tout le monde est d’accord, on n’y avait pas pense´.
Le poids psychique du lien des soignants avec leurs patients les engage au niveau individuel mais aussi au niveau collectif. La fluidite´ des alternances de cohe´rences et d’incohe´rences d’une e´quipe permet au soignant, au niveau individuel, de s’e´tayer plus ou moins sur le groupe, et re´ciproquement.
Le travail de restitution vise selon moi a` « regarder ensemble » et a` re´tablir ce qui appartient a` chacun du semblable et du diffe´rent, de l’individuel et du collectif, quand c’est possible, c’est-a`-dire quand le « tenir debout, immobile, ferme » n’est pas une posture statique mais re´sulte d’une circulation entre inte´gration et de´sinte´gra- tion qu’une e´quipe me´dicale parvient a` interroger dans un espace de confiance tisse´ avec le psychologue.
Ce lien n’est pas une e´vidence et convoque chacun des partenaires. Il proce`de d’un cheminement parcouru par des va-et-vient re´ciproques.
Mais qu’en est-il de la position int e´ rieure du psychologue ?
Pris entre deux intimes, celui de son patient et celui de l’e´quipe, comment tient-il leur de´calage, si ce n’est par un certain clivage, une censure qui pre´serve chaquetemenos.
Pour ma part, je peux sentir a` l’issue de chaque rencontre avec un patient comme je suis touche´e, atteinte, et que c’est la` qu’une gestation, dont il s’agit de tenir dans l’ombre le processus de maturation, touche aussi mon intime. La`, je n’y laisse pas entrer l’e´quipe. Mais j’en garde
« la trace ».
De la meˆme fac¸on, quand le lien de confiance ouvre une parole authentique, je suis touche´e dans mon e´coute de la position de l’e´quipe.
J’ai alors besoin d’ope´rer une certaine censure du contenu de mon e´change avec le patient pour me laisser aller a` entendre l’e´quipe, en meˆme temps que je reste relie´e a` la trace de mon travail aupre`s de mon suivi du patient.
C’est dans cette confrontation que je peux de´gager une parole de l’entre-deux.
Sur le lieu de soins hospitalier, l’e´quipe est traverse´e de mouvements qui de´sarticulent en alternance la compre´- hension du de´roule´ psychique qui œuvre chez les personnes soigne´es mais aussi chez le soignant lui-meˆme.
Je pense donc que l’enjeu psychique de la restitution aux e´quipes vise ce re´ajustement et que la capacite´
d’e´laboration du psychologue peut y contribuer.
Pour ce dernier, la ne´cessite´ de prote´ger l’intime de ses patients rend complexe le de´roule´ de ce travail.
Cela ne´cessite qu’une part d’insaisissable figure au centre de l’espace cre´e´ dans le lien de l’e´quipe et du psychologue, lequel, alors empreint d’une alte´rite´, permet que se restitue le mouvement des positions psychiques propres au patient et au soignant.
Car la restitution touche le fonctionnement psychique de l’e´quipe de sorte qu’il lui appartient aussi d’accepter de questionner son propre intime et de s’impliquer dans ce lien au psychologue.
L’e´conomie de cette implication peut se retrouver dans la demande d’une restitution e´crite pre´cise, qu’elle se retrouve sur le dossier me´dical ou sur tout autre support. Si
l’institution, forte de sa transparence, sa visibilite´ accessible, se pose comme un objet sans ombre, elle risque une pleine lumie`re venant affadir ses volumes, sa consistance et la complexite´ humaine sous-jacente a` toute prise en charge.
Cela me paraıˆt bien diffe´rent lorsqu’elle accepte la trace, l’e´ventualite´ d’un de´poˆt e´crit laconique, juste informatif d’une rencontre avec le psychologue.
Il me semble que dans une e´quipe, c’est la re´ciprocite´
du questionnement et de l’e´coute qui constitue le cadre propice a` toute restitution juste. La queˆte de ce cadre doit admettre des vacillements tels que la parole est parfois
rendue difficile. Se taire, diffe´rer, tenir et entendre l’agacement, la cole`re, sentir la connivence, la fluidite´, le repli, la le´ge`rete´, etc., sont autant de mouvements partage´s, qui te´moignent de ce que ce travail est toujours de´licat et sensible.
Re´fe´rence
1. Fe´dida P, Andre´ J, Ehrenberg C, et al. (2007) Humain/de´shumain – Pierre Fe´dida, la parole de l’œuvre. PUF, Petite Bibliothe`que de psychanalyse
