Oncologie : Article pp.21-24 du Vol.2 n°1 (2008)

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ARTICLE ORIGINAL

De´pistage organise´ des cancers du sein : le risque ze´ro n’existe pas

Breast cancer screening: there is no such thing as zero risk

G. Marx

Re´sume´ : Le de´pistage organise´ des cancers du sein constitue un enjeu majeur de sante´ publique. Il illustre le questionnement pose´ par le de´pistage du cancer, ses objectifs et modalite´s, ses implications psychologiques et e´thiques, ses obligations en termes d’information et de communication. L’exemple choisi est celui des anomalies classe´es ACR3 a` partir de la classification Breast Imaging Reporting And Data System (BI-RADS) a` l’origine de la communication d’une information paradoxale.

Mots cle´s : De´pistage – Cancer du sein – Relation me´decin- patiente – Information – Communication – E´thique – ACR

Abstract: Organized breast cancer screening is a major public health issue. It illustrates the questions raised by cancer screening, its goals and modalities, its psychologi- cal and ethical implications and its obligations in terms of information and communication. The article focuses on the example of ACR3 lesions based on the Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS), which can result in the communication of paradoxical information.

Keywords: Screening – Breast cancer – Doctor-patient relationship – Information – Communication – Ethics – BI-RADS

Introduction

La question souvent poseé du bien-fonde´ ou non mais aussi des modalite´s des investigations reáliseés a` viseé de de´pistage donne toujours lieu a` des ećhanges pole´mi-

ques, voire a` des prises de position contradictoires entre cliniciens, radiologues, e´pide´miologistes...

Le de´pistage organise´ des cancers du sein semble en eˆtre une excellente illustration.

Ne peut-on poser la question en d’autres termes, a`

savoir quelles sont les repre´sentations des femmes, certes bien portantes mais... « malades potentielles », et de leurs proches, a` l’e´gard d’un tel de´pistage, et quelles en sont les implications psychologiques ?

Car si, a` l’e´vidence, le de´pistage organise´ et la prise en charge pre´coce des cancers du sein repre´sentent l’un des enjeux majeurs en termes de sante´ publique [1] dans le champ de la cance´rologie et au-dela` du pe´rime`tre dessine´

par l’oncoge´ne´tique, il importe de re´fle´chir aux objectifs et aux modalite´s de l’information et de la communication qui doivent l’accompagner.

Les enjeux en termes de sante´ publique

C’est l’e´tude du suivi au long cours d’essais randomise´s et de plusieurs me´ta-analyses des re´sultats qui a conduit certains auteurs [10] a` plaider en faveur du de´pistage organise´ des cancers du sein par la mammographie, lequel permettrait de re´duire de 20 a` 30 % la mortalite´ relative par cancer du sein dans la population a` laquelle celui-ci a e´te´ propose´. Il ne s’agit ainsi pas la` d’un postulat, mais des re´sultats de nombreux travaux, souvent rećents. Les beńe´fices de ce de´pistage varient avec l’aˆge, et la re´duction de la mortalite´ serait plus importante chez les femmes aˆgeés de plus de 50 ans. De nombreuses autres re´fe´rences pourraient ainsi eˆtre citeés, puiseés pour l’essentiel dans trois ouvrages. B. Se´radour et al. [9] posent les questions de l’incidence et de la mortalite´ du cancer du sein en France, et de leur relation avec le de´pistage ; mais aussi de l’e´valuation des programmes de de´pistage, des programmes d’assurance qualite´ de la chaıˆne radiologique ayant

Gilles Marx (*)

Unite´ de psycho-oncologie

Centre Rene´-Huguenin, F-92210 Saint-Cloud, France E-mail : marx@crh1.org

Dossier :

« Les examens comple´mentaires »

Psycho-Oncologie (2008) 2: 21–24

©Springer 2008

DOI 10.1007/s11839-008-0068-y

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e´te´ mis en place syste´matiquement a` partir de 1994.

A. Bre´mond y consacre un chapitre dans son ouvrage [4], envisageant les avantages et les inconveńients du de´pistage, dans la viseé d’e´valuer le rapport beńe´fices/risques, en posant bien suˆr lui aussi la question de l’e´valuation des pratiques. Enfin, les nombreux travaux de M.-H. Dilhuydy et al. [6,7] ont participe´ au fait d’ame´liorer les conditions requises par le de´pistage organise´, et ce d’autant que c’est a` partir des exigences du Plan Cancer (avec arreˆte´

de 2002 modifiant la nomenclature) que la ve´ritable monteé en charge de la geńe´ralisation s’est ope´reé : cela a d’ailleurs e´te´ de´taille´ au cours des 27êsJourneés de la Socie´te´ française de seńologie et de pathologie mammaire [10].

Quelle est la question pose´e ?

Quelle est alors la question poseé... ou plutoˆt en quels termes celle-ci m’est-elle apparue ? Alors que m’e´tait donneé l’opportunite´ d’eˆtre associe´ aux activite´s de formation conduites par B. Barreau au sein de la Forcomed [2,3], lesquelles sont de´dieés aux radiologues exerçant pour la plupart d’entre eux leur activite´ dans le champ de la seńologie, et dont les objectifs comportent certes l’ame´lio- ration des compe´tences techniques mais preˆtent aussi une attention rigoureuse au contenu de l’information de´livreé et aux techniques de communication, je suis interpelle´ a`

plusieurs reprises en consultation par des patientes sur l’inutilite´ du de´pistage auquel celles-ci s’e´taient jusqu’alors assujetties, preće´dant le diagnostic d’un cancer qui pouvait d’ailleurs ne pas eˆtre infra-clinique... ; l’une d’entre elles allant jusqu’a` m’apporter un exemplaire de la revueSciences et Avenir intitule´ : « Cancer du sein : le diagnostic en question(s) [8] »... Force est d’admettre, a` partir d’un tel constat sur le terrain, qu’il existe un hiatus proble´matique entre, d’une part, les objectifs et les enjeux du de´pistage, organise´ ou non, tel qu’il est perçu par les radiologues et les cliniciens, avec ses beńe´fices indiscutables mais aussi ses risques et ses limites ; et les repre´sentations et/ou les croyances qui s’y rattachent, la confusion persistante qui existe entre de´pistage et pre´vention, l’ignorance de la de´marche constamment effectueé a` la recherche du meilleur compromis beńe´fices/risques, la mise en exergue fre´quente des ećueils certes reéls mais pour le moins « de´mobilisa- teurs » a` l’e´gard du de´pistage...

Un ouvrage souvent cite´ dans les travaux portant sur les risques lie´s au de´pistage, car re´dige´ par un auteur anglo- saxon semble-t-il e´minent, intitule´ « Dois-je me faire tester pour le cancer ? : peut-eˆtre pas, et voici pourquoi [12] », se propose d’amener les patient(e)s a` « apprendre ce que la mammographie, les scanners et les autres tests peuvent faire et surtout ne pas faire [...], de´couvrir pourquoi le de´pistage du cancer peut faire plus de tort que de bien [...], savoir comment se prote´ger contre le surdiagnostic et le surtraitement »... : celui-ci a au moins le me´rite d’attirer notre attention sur un autre risque, celui qu’il y aurait a` ne pas

expliciter aux patientes concerne´es ce qu’est en fait le de´pistage. Il n’a jamais e´te´ dit par la communaute´

scientifique que le de´pistage, a fortiori organise´, ge´ne´ralise´, tuait le risque... ; en revanche, le risque de tuer le de´pistage re´siderait dans le fait de ne pas en expliciter les objectifs, les enjeux et les limites tant aux patientes qu’a` leurs proches.

Il s’agit la` de former, d’informer, d’e´valuer ; et cela comporte des exigences fortes Exigences de qualit e´ en termes techniques

Qualite´ de l’installation, des cliche´s ; double lecture ; inte´reˆt de la comparaison des cliche´s ; sensibilite´ et spećificite´ du test ; taux d’examens anormaux (car si celui-ci s’ave`re trop e´leve´, il y aurait alors vraisemblablement beaucoup de faux positifs, ce qui bien suˆr rejoint la question poseé de la spećificite´).

Exigences de formation et de coh e´ rence dans le recueil et l’interpr e´ tation des donn e´ es

– a` l’e´tape de perception : le risque est de me´connaıˆtre une anomalie existante, c’est-a`-dire de ne pas la perce- voir : ce sont les faux ne´gatifs ; cela peut conduire au fait que le cancer sera de´tecte´ entre les examens de de´pistage : c’est le cancer de l’intervalle ; mais les cancers de l’intervalle ne correspondent pas tous a` des faux ne´gatifs...

– a` l’e´tape d’analyse : au sujet des erreurs d’e´valuation, A. Bre´mond [4] observe le fait que celles-ci correspondent presque toujours au non-respect des re`gles de conduite a`

tenir, exposant ainsi au risque d’ope´rer inutilement un trop grand nombre de patientes pour des « images » et non des cancers ; et il e´crit : « On doit se rappeler que seul le cancer tue, et qu’on ne saurait se pre´valoir d’un diagnostic de maladie be´nigne pour justifier un taux trop e´leve´

d’interventions [...], ces interventions abusives vont perturber les investigations ulte´rieures de de´pistage. »

Exigences de formation... mais aussi d’information, portant sur

– ce qui va effectivement conduire les patientes vers le de´pistage ;

– mais aussi ce qui va les accompagner au cours du de´pistage.

Informer en amont du de´^pistage: le de´pistage n’est pas synonyme de pre´vention... et quel clinicien n’a pas recueilli en consultation un questionnement traduisant une confusion persistante a` cet e´gard ; oui, il peut exister des faux ne´gatifs ; oui, le cancer de l’intervalle est possible ; oui, il peut exister des faux positifs, d’ou` les risques de surdiagnostic, voire de surtraitement : nous choisirons de retenir l’exemple des images mammographiques infra-cliniques ACR3.

Faux ne´gatifs... faux positifs... : risques de faux espoirs... ou de vrai de´sespoir...

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D’ou` la responsabilite´ qui incombe aux acteurs du de´pistage, et plus largement a` ceux qui ont la volonte´

politique de susciter et d’e´largir une telle de´marche, d’informer, c’est-a`-dire « de de´livrer des informations justes, loyales, et pre´cises, afin que les femmes aient une compre´hension objective du de´pistage, qu’elles en compren- nent la ne´cessite´ et le sens », suivant les termes de B. Barreau [10].

Mais le fait d’informer, a fortiori dans un tel contexte, n’est jamais simple ; et les questions pose´es par « le droit de savoir... et de ne pas savoir » e´voquent la re´flexion de The´odore Monod : « Espe´rer n’est pas savoir... »

Communiquer au cours du de´^pistage: Nous choisirons de retenir l’exemple des images mammographiques infra- cliniques ACR3.

Rappelons simplement [7] que la classification Breast Imaging Reporting And Data System(BI-RADS), e´laboreé par l’American College of Radiology (ACR), porte sur les le´sions infra-cliniques donnant lieu a` des anomalies objectiveés par la mammographie, et est fondeé sur l’e´valuation de la valeur pre´dictive positive (VPP), autrement dit la probabilite´ d’eˆtre atteinte d’un cancer lorsque le re´sultat est positif, des anomalies visualiseés. Or, c’est cette nouvelle version qui propose une classification en sept cate´gories, allant de 0 avec 1 (mammographie normale) jusqu’a` 6 (malignite´ prouveé apre`s obtention du re´sultat de la biopsie), qu’il est recommande´ aux radiologues d’utiliser dans le cadre du de´pistage.

Exemple de l’ACR3 : « Il existe une anomalie probablement be´nigne, pour laquelle une surveillance a` court terme est conseille´e. »

– la grande majorite´ de ces images sont des microcalcifications ;

– il s’agit en fait d’images dont la valeur pre´dictive est tre`s faible (infe´rieure a` 2 %) ;

– et c’est essentiellement a` partir de telles images mammographiques, en particulier les microcalcifications, que l’on accroıˆt les risques de surdiagnostic et de surtraitement ;

– cela implique que des de´cisions difficiles de mise en surveillance peuvent eˆtre le fait du seul premier lecteur ;

– la conduite a` tenir doit eˆtre certes cohe´rente avec la classification exprime´e ;

– et l’on constate, ce qui est heureux, que les applications de la classification ACR s’ame´liorent avec la formation, l’expe´rience et le volume de lecture des radiologues ;

– mais, surtout, le proble`me pose´ re´side dans le fait de communiquer une information approprie´e, ce qui est illustre´

de fac¸on exemplaire dans une telle situation... C’est ce que B. Barreau qualifie de « gestion de l’information paradoxale [3] ». Ainsi, une patiente m’interpelle en consultation en ces termes : « Je ne comprends pas : on m’a parle´ d’une anomalie probablement be´nigne ; mais, dans le meˆme temps, on m’a conseille´ une surveillance semestrielle pendant un an, puis

annuelle pendant deux ou trois ans... » Une telle situation me conduit bien suˆr a` avoir recours aux compe´tences qui ne sont pas les miennes ; et les radiologues lui confirment le fait qu’adopter une telle attitude revient a` s’inscrire dans le strict respect des consignes de surveillance pre´conise´es dans une telle situation ;

– on pourrait aller jusqu’a` dire que cette patiente « avait de la chance », car les difficulte´s semble-t-il souvent e´prouveés au niveau du classement ACR3, situation de « gestion du paradoxe » mais aussi de l’incertitude, peuvent conduire au fait que l’attitude « adopteé » n’est pas toujours « adapteé » (il serait propose´ un comple´ment d’imagerie dans un pour- centage non ne´gligeable d’anomalies classeés ACR3)...

– mais, au-dela` des aspects techniques, comment communiquer a` la patiente, sur le mode le moins anxioge`ne possible, la nećessite´ d’une surveillance e´troite, dans une situation ou` l’anomalie « probablement » beńigne est peut- eˆtre a` conside´rer comme e´tant « suˆrement » beńigne (compte tenu d’une VPP infe´rieure a` 2 %).

Autrement dit, point n’est besoin d’aller jusqu’a` l’ACR4 (Image inde´termineé ou suspecte) ou meˆme l’ACR5 (Image a` haute probabilite´ de malignite´, autrement dit e´vocatrice d’un cancer) pour souligner l’impe´rative nećessite´ d’expliciter la cohe´rence de l’attitude adopteé a` la femme qui choisit de s’inscrire dans cette logique de de´pistage ; et ce d’autant que M. Charavel [5] souligne quant a` elle « le paradoxe de ce de´pistage dans l’interaction du sujet avec la maladie : l’absence de symptoˆme ».

Informer, expliquer, communiquer...

Il s’agit bien suˆr essentiellement d’un contenu, mais aussi du fait de preˆter attention aux techniques de communication [2]

ainsi qu’a` ce qu’il est convenu d’appeler le « style communicationnel » : care ou cure.

Il importe surtout de s’inscrire dans le respect des mećanismes de de´fense : le « trop informer » pouvant eˆtre anxioge`ne ; et, a contrario, le « pas assez informer » e´tant susceptible de l’eˆtre tout autant : il s’agit ainsi d’eˆtre « en ade´quation », le preálable e´tant l’obligation... librement consentie, d’eˆtre « a` l’ećoute »...

L’illustration de ces mećanismes de de´fense s’exprime sur un mode extreˆme dans ces re´flexions de Marguerite Yourcenar, puiseés dans un bref mode`le d’e´tude critique intitule´Mishima ou la vision du vide :« Il y a deux sortes d’eˆtres humains : ceux qui ećartent la mort de leur penseé pour mieux et plus librement vivre ; et ceux qui, au contraire, se sentent d’autant plus sagement et fortement exister qu’ils la guettent dans chacun des signaux qu’elle leur fait, a` travers les sensations de leur corps... »

Conclusion

Le questionnement e´thique que suscitent les objectifs, modalite´s, et enjeux du de´pistage nous conduit a` conclure

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sur quelques re´flexions de D. Sicard, qui a pre´side´ aux destineés du Comite´ consultatif national d’e´thique depuis de nombreuses anneés, lesquelles seront citeés dans le respect des termes choisis par celui-ci [11] : ce me´decin interniste e´minent e´voque en effet le risque de l’utopie d’un progre`s constant, ou` la non-acceptation du risque lie´

a` tout geste reálise´ a` viseé diagnostique ou the´rapeutique pose la question des limites de la sećurite´ sanitaire ; la sećurite´ sanitaire n’existe pas en tant que concept absolu, alors que la responsabilite´ me´dicale quant a` elle, observe-t-il, existe sans limite... C’est la raison pour laquelle entre l’immobilisme d’une me´decine qui ferait le choix de se prote´ger et l’engagement d’une me´decine qui avance et qui ipso facto ne peut que prendre des risques, D. Sicard plaide quant a` lui en faveur d’une de´marche, que celle-ci soit de nature diagnostique ou the´rapeutique, effectueé toujours selon ses termes « dans le respect d’une e´thique de la prećaution raisonnable ». Ces re´flexions s’appliquent absolument au questionnement que suscite le de´pistage.

On pourrait en effet eˆtre amene´ a` s’e´loigner peu a` peu d’une « culture de l’incertitude » (R. Zittoun, [11]) du risque probabiliste, et a` rejoindre la « culture de l’expression du risque ze´ro », certitude de l’exactitude en tentant de tendre vers le « ze´ro de´faut » en matie`re de proce´dures de soins comme d’investigations, telles que celles qui sont re´alise´es dans le cadre du de´pistage, a` l’aide d’une e´valuation et d’une re´vision constantes de celles-ci (G. Bru¨cker, InVS, [11])...

Force est cependant d’admettre le fait que si la tentation du risque ze´ro certes existe, le risque ze´ro n’existe pas...

Re´fe´rences

1. Analyse e´conomique des couˆts du cancer en France : Impact sur la qualite´ de vie, pre´vention, de´pistage, soins, recherche (2007) Chapitre 5 : le couˆt du de´pistage organise´ des cancers. INCa 2. Barreau B, Tastet S (2007) L’annonce du diagnostic en se´nologie :

les techniques de communication. J Radiol 88: 219-23

3. Barreau B, Tastet S (2007) L’annonce du diagnostic en se´nologie : en fonction de la classification BI-RADS. J Radiol 88: 225-32

4. Bre´mond A (2004) Les cancers du sein : de´pistage ; conduite a` tenir devant une le´sion infra-clinique. In: Maladies du sein. Masson, Paris, pp. 57-72

5. Charavel M, et al. (2007) Retentissement clinique des nouvelles technologies d’imagerie me´dicale : l’exemple de la strate´gie de de´pistage du cancer du sein. Bull Cancer 94(11): 1008-16

6. Dilhuydy MH (2004) Le de´pistage organise´ des cancers du sein : particularite´s du syste`me franc¸ais. J Gynecol Obstet Biol Reprod 33: 683-91

7. Dilhuydy MH (2007) Breast imaging reporting and data system (BI-RADS) or French ‘‘classification ACR’’ What tool for what use?

A point of view. Eur J Radiol 61: 187-91

8. Sciences et Avenir (2006) Questions sur le de´pistage organise´ des cancers du sein. Fe´vrier 7-11

9. Se´radour B (2004) Le de´pistage du cancer du sein, un enjeu de sante´ publique. E´ditions Springer-Verlag France, Paris, pp. 59-66 ; 105-17; 139-51

10. Se´radour B, Dilhuydy MH, Ancelle-Park R, et al. (2005) De´pistage organise´ ge´ne´ralise´ des cancers du sein : donne´es scientifiques, volonte´

politique, quelles reálite´s ? In: Dogmes et doutes : revue critique des standards en seńologie. 27ês Journeés de la Socie´te´ française de seńologie et de pathologie mammaire, 16-18 nov., pp. 181-224 11. Sicard D (2001) La tentation du risque ze´ro. In: E´thique et soins

hospitaliers : travaux 1997-1999 de l’Espace E´thique AP-HP, Doin E´diteurs/E´ditions Lamarre, pp. 495-524

12. Welch HG (2005) Dois-je me faire tester pour le cancer? Peut-eˆtre pas et voici pourquoi (Should I be tested for cancer? May be not and here’s why), les Presses de l’Universite´, Laval

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