Visions de la maladie mentale et du patient, impacts sur la prise en charge et la sécurité

La vision de la médecine en tant qu’art atteint un archétype à travers la Psychiatrie. La notion de maladie mentale, les traitements et les classifications qui en découlent, sont fondamentalement sujets à débat. Le corps psychiatrique –et ceci n’est évidemment en rien une critique mais un impondérable- est parcouru de tendances, d’écoles, de courants difficilement compatibles, malgré quelques efforts plus ou moins soutenus. Les approches biologiques, cognitives, comportementales, psychanalytique, familiales… sont peu conciliables. Différentes psychiatries sont dissociables, que l’on peut caricaturalement placer sur un double continuum allant du tout intérieur (par exemple la Psychiatrie Institutionnelle) au tout extérieur (les hospitalisations sont réduites au minimum), et du tout biologique (médicamentation très forte) au tout psychologique (médicamentation évitée au maximum).

Ces dissonances expliquent en grande partie les différences perçues par le corps soignant dans les modalités de traitements envisagées selon le psychiatre dont tel ou tel patient dépend. Dans plusieurs unités, à pathologie similaire voire à patient identique, le personnel soignant perçoit qu’un premier psychiatre peut médicamenter rapidement, tant pour protéger le patient que le personnel, alors qu’un second psychiatre peut estimer qu’un tel traitement est contre productif, par exemple pour des raisons d’accoutumance et pour traiter les causes psychologiques profondes plutôt que physiologiques superficielles.

Les patients sont intégrés dans une unité en fonction de leur secteur géographique de vie précédant leur internement. Des patients aux pathologies différentes se retrouvent ensemble, à fortiori si les unités acceptent de mélanger les patients hospitalisés d’Office (HO), à la Demande d’un Tiers (HDT), et Libres (HL). Le personnel soignant se retrouve en face d’un ensemble de patients qu’il faut gérer globalement, mais dont certains nécessitent

plus d’attention, de surveillance… Le personnel soignant compare les prises en charge par différents psychiatres et en note les différences, puisqu’à une unité sont généralement attachés plusieurs psychiatres. Malgré un statut institutionnel défini (Hospitalisé Libre HL, d’Office HO ou à la Demande d’un Tiers HDT), les libertés laissées diffèrent fortement du fait des injonctions psychiatriques, mais également des régulations des soignants qui gardent éventuellement une marge de manoeuvre. Même indépendamment des menaces physiques extrêmes que représentent éventuellement certains patients, les HL jouissent parfois de très peu de liberté, les HO en jouissent davantage… La médicamentation parait éventuellement insuffisante aux soignants, par rapport aux risques physiques qu’ils encourent. Certains patients leur semblent ne plus devoir être acceptés car non prioritaires par rapport à d’autres…

Même si différents psychiatres peuvent travailler dans un même service, les questions

sur la maladie mentale et surtout sur sa prise en charge, s’actualisent différemment en fonction des services et des unités, essentiellement du fait de la différence inter psychiatres. En décrire quelques exemples fournit une grille de lecture aux écarts prescrit /

réel, et des éléments sur les activités collectives et les collectifs qui peuvent en découler.

Le département composé de T3 et T4 a particulièrement attiré l’attention, tant il interroge la vision de la maladie mentale et la gestion du malade mental –essentiellement T3.

Composé de cinq unités en vertu d’un projet initial de resocialisation des patients qui doivent y être acceptés, une unité se révèle composée de patients dont le plus grand nombre décède et décédera à l’hôpital, où ces patients sont internés depuis plusieurs décennies. Si un cadre note qu’accompagner des patients tout au long de leur vie est une mission noble, la majorité des soignants mutés dans cette unité est extrêmement surpris de la population qu’ils y trouvent. Une infirmière dit qu’elle est en T3 parce qu’elle n’avait le choix qu’entre un petit nombre de services, mais qu’elle ne s’attendait pas à ça avant d’arriver, et qu’elle trouve « ridicule » le terme « Psychiatrie active ». Ce type d’idée est presque systématiquement repris.

La réflexion est en quelque sorte perpétuellement en cours mais au point mort en T3, tant de la part du personnel de T3 que des autres services qui sont sensés l’utiliser. Même deux unités aux moyens, objectifs et patients semblables, fournissent des fonctionnements parfois assez différents. En T3a, les patients font les « corvées » (vaisselle, fumoir, laver). Un

infirmier dit que contrairement à T3b ils préfèrent parler ici d’activité et que « ce n’est pas le même fonctionnement qu’au dessus » -les patients font effectivement beaucoup moins de « corvées ». Il ajoute que c’est évidemment beaucoup plus long que s’ils le faisaient eux- mêmes, mais qu’ils sont là pour ça. Par exemple, un patient s’enfuit de la vaisselle plusieurs fois, il doit être à chaque fois ramené, il s’énerve et frappe légèrement un autre patient. Il est privé d’argent, et ils continuent à essayer de lui faire faire les corvées. Le patient menace aussi de frapper une infirmière qui ne se laisse pas intimider. Un troisième patient insiste un peu pour avoir encore du café, mais ils refusent. Ce procédé s’avère plus long qu’en T3b où les patients ne font pas les corvées, mais les questions de la perte de temps et de la nécessité font donc débat.

La liberté est d’autant plus grande dans l’élaboration et le fonctionnement de T3/T4, qu’il n’y a pas de référentiels pour ce type d’unité (au début de ces recherches, ce type de structure en France se situe uniquement dans le Nord-Pas-De-Calais ; cinq sont prévus dans la région dans les prochaines années). Par exemple, un infirmier propose de revoir éventuellement les chambres ouvertes pour la sieste (13h30 - 14h30) pour ne pas stagner dans les chambres. A contrario, tout ouvrir le soir nécessite de couvrir trop de terrain. Les questions qui font débat et reviennent régulièrement sont nombreuses, tant le flou sur les objectifs et les modalités pour les atteindre est patent.

Les structures T13, T14, T15, UAIR sont structurées très différemment, à partir de patients directement issus de secteurs géographiques où la violence est un mode d’expression courant. Les équipes jeunes qui y sont mutées semblent rapidement surprises par les évènements : agressions, problèmes matériels… L’intégration d’une clinique au sein du secteur géographique conduit quelques soignants à changer d’unités et les ergonomes à plusieurs mises en garde, et cette intégration dans le secteur provoque effectivement de nombreux problèmes. Faute de couper certains liens avec la société, le risque hautement probable de transposer à l’hôpital les problèmes sociétaux s’est en effet rapidement exprimé, à travers diverses dégradations et violences –jusqu’à l’incendie.

Ce problème montre si nécessaire que dans toutes les restructurations, le problème

de la sécurité est presque systématiquement le premier soulevé par le personnel. Pour tous

les services, les problèmes de sécurité des agents restent la principale préoccupation et s’amoncellent rapidement. Les départs sont régulièrement différés principalement pour cette

raison. Un cadre note à propos de la sécurité que le déménagement est daté, mais qu’ils ne partiront pas à n’importe quel prix. Ce problème sécuritaire est d’autant plus inévitable, si on considère les propos de cet infirmier selon lequel un patient a davantage intérêt à agresser franchement un autre patient que d’être dans l’entre deux, car souvent il n’y a pas de sanction réelle possible dans le premier cas.

Concernant la clinique nouvellement crée sur le site2C, l’intérêt d’une petite structure située au cœur du secteur concerné, est officiellement argumenté par la possibilité de ne pas éloigner les patients de leurs familles et de leurs proches, et par la possibilité de gestions d’une gestion plus flexible de la structure. Mais l’intérêt médical de la proximité des familles et des proches n’a rien d’univoque. Cet exemple illustre l’entremêlement et la superposition

des enjeux médicaux (pragmatiques et épistémiques) avec les enjeux institutionnels,

lorsqu’on parle de classification des patients et surtout de leur prise en charge. L’institution ne se structure pas directement et exclusivement en fonction des besoins médicaux. De même, le statut HO/HL/HDT dépend du caractère médical qu’il ne retranscrit pourtant pas. Des patients HO peuvent être beaucoup plus faciles à gérer par le personnel soignant : la prise en charge technique dépend énormément de l’environnement de l’hôpital, à proximité de celui-ci, et en lien avec d’autres structures. Mais ces ressources sont plus ou moins utilisées par les divers personnels en fonction des volontés médicales et administratives.

Un autre exemple de l’enchevêtrement des dimensions médicales et administratives, et de ses résultats sur la prise en charge, concerne la sectorisation. Les services par secteur géographique sont appelés à disparaître au moins partiellement, au profit de services par pathologies. A priori, cette approche parait plus cohérente d’un point de vue médical. Pourtant, il est vraisemblable que mettre des anxio - dépressifs, ou diverses psychopathologies lourdes, exclusivement ensemble, n’est pas une réponse particulièrement adaptée. Cette dynamique ne semble pas issue du corps médical en premier lieu -une telle approche y fait énormément débat- mais des structures administratives. Concernant le personnel soignant, celui-ci se représente souvent la lourdeur d’un service en fonction du nombre de cas lourds : à son niveau, cette réponse n’a donc que peu d’intérêt mais présente beaucoup de risques. Mais la réponse sectorielle ne présente elle-même que peu d’intérêt, tant les secteurs géographiques paraissent au personnel soignant très différemment touchés par les maladies mentales. La sectorisation, et les structures intersectorielles qui vont avec, sont reproposées par le corps médical et soignant et les cadres supérieurs… puis abandonnées quelques mois plus tard pour

des pools de pathologies sur un tout autre site, toujours par le corps médical et soignant, et les cadres supérieurs. La mise en débat explicite de cette question est difficilement pratiquée.

Même s’il a revu sa position, le psychiatre de T3/T4 explique qu’il a de meilleurs résultats avec des éducateurs, prétend vouloir être rattaché au médicosocial. Mais ses incohérences apparentes empêchent des déductions précises. Surtout, le personnel refuse de devenir une structure médicosociale, car il considère qu’il perdrait des moyens. Et il refuse qu’on parle de son fonctionnement comme d’un fonctionnement médicosocial. Pourtant, pendant quelques temps, le nouveau projet interne de l’EPSM2 privilégie l’intersectoriel : le « médicosocial » est alors au centre des fonctionnements donc peut permettre d’envisager des moyens. Et le statut du personnel ne peut pas se modifier. Le personnel exprime surtout la crainte d’être trompé comme il pense l’avoir été jusqu’alors, concernant ses conditions de travail et de prise en charge des patients.

Plus qu’ailleurs, l’ambivalence de leur propre positionnement est regrettée par le personnel soignant de T3. Une infirmière de T3 explique que la maltraitance telle qu’on l’entend habituellement est inévitable dans leurs unités : patients ni habillés ni lavés, patients attachés pour les empêcher de se mutiler… Par exemple, une patiente voudrait surtout les inciter à l’attacher, et serait ravie de les toucher affectivement, ce qu’ils ne doivent pas lui montrer. Dans ce cadre, plusieurs soignants répéteront que c’est mettre les patients ensemble qui relève de la maltraitance. Les élèves infirmiers semblent initialement un peu gênés pas cette relative maltraitance, mais considèrent finalement que c’est compréhensible et se demandent comment les infirmiers font pour tenir. Dans la même optique, durant une année de canicule et le plan anti-canicule qui a suivi, les patients n’auraient eu droit qu’à des glaçons et de l’eau sans ventilateur ni aération, « les patients pissaient tous partout »....

Une infirmière de T9 se dit inquiète pour T3, qui est « la dernière maison pour beaucoup de patients » : il y aurait eu beaucoup de morts lors de la fermetures d’unités pour élaborer T3/T4. Et les unités doivent effectuer en théorie plusieurs déménagements pour permettre le plan directeur de l’EPSM2. Donc le psychiatre a par exemple refusé très rapidement que T4 déménage, afin de lui éviter tout problème. Les trois autres unités T3 de ce même département semblent un temps devoir se résigner –ce que les ergonomes contre argumenteront en partie, en se basant sur les situations réelles soignantes.

La gestion des compromis est très ambiguë. Un cadre et son personnel soignant d’une

unité de toxicomanie du service T8 regrettent que les ressources soient distribuées de la

même façon à tous les services. L’exemple du téléphone pour les patients leur parait significatif. Alors que le personnel l’a argumenté à partir du projet médical et soignant, l’administration centrale répond que si ils le donnent à cette unité, ils devront en donner aux autres unités et services. Le personnel réagit vivement en notant que les autres services doivent aussi l’argumenter à partir de leurs projets respectifs. La maladie mentale et le malade mentale, du point de vue soignant et médical, ne peuvent se traiter avec homogénéité. L’unité

de psychiatrie générale du service T8, est d’ailleurs structurée de façon très spécifique : le

personnel travaille avec les patients chroniques en les internant très rarement, à l’inverse des patients accueillis en T3 voire T4. Mais cette unité est dès lors considérée comme ayant trop d’effectifs.

Le cadre supérieur de T9 explique qu’en fonction de la vision qu’on a de la Psychiatrie, on a plus ou moins de lits. Lorsque les ergonomes lui demandent ce qu’est un cas psychiatrique, il prétend pourtant que c’est relativement clair. Il ajoute –approuvé par l’infirmière- que c’est discréditer la Psychiatrie de considérer le psychiatre comme un assistant du juge, ce qu’il n’est pas, alors qu’un suivi entre deux viols est censé rassurer. L’infirmier ajoute qu’on laisse sortir des violeurs… et qu’« on en est à des services tiroirs, comme au Japon ». Les infirmiers de ce service ne sont d’ailleurs pas du tout en accord avec la vision univoque de la maladie mentale défendue par leur cadre supérieur. Mais ils sont tous d’accord pour regretter les compromis organisationnels et sociétaux. Le secteur privé prend uniquement les « gentils patients », les moins lourds à prendre en charge, alors que le public prend tout. Public, ils doivent accepter tous les patients, aussi certains patients sont changés de services plusieurs fois. Certains patients qui auraient d’ailleurs des exigences particulières n’iraient pas dans le public. Le personnel soignant approuve que le déterminant premier est le

type de patient, qui influe sur la structure, le risque… Leur « clientèle » relève de plus en

plus de la gestion de crise, de la décompensation, de la maladie au long cours handicapante. « On risquerait de voir arriver le privé non lucratif, et on a entendu dire que l’accréditation serait faite pour cela ». Les soignants rappellent que la tarification à l’activité, dont dépend le financement de l’hôpital, fonctionne en fonction du nombre de jours : le mieux serait de ne rester qu’entre trois et cinq jours, avec une tarification différente pour les maladies longue durée : « tout va plus vite que nous », « on va les achever »… Quelques plaisanteries sur les pilules terminent de souligner l’inadéquation définitive entre ce type de prise en charge et une

prise en charge soignante et médicale.

En T9, tous les patients sont mélangés. Les personnels avaient essayé de faire une structure « fermable » comme la loi l’oblige, mais ils se sont heurtés à des problèmes d’architecture et d’effectifs. Les Hospitalisés d’Office HO ne peuvent sortir qu’avec deux soignants. Le cadre insiste sur l’importance de ne pas tout cloisonner, de ne pas abuser, comme pour les enfants que l’on met ensemble parce qu’ils sont tous d’un même niveau. Les ergonomes rappellent que c’est une nécessité légale, mais surtout qu’on peut toujours interroger la faisabilité d’une structure fermé / ouvert, que le mélange est bien lorsqu’il est pensé, qu’il ne se fait pas par défaut. Il est surtout instructif de noter que cette question du mélange des pathologies n’est jamais traitée de façon systématique et explicite, et que c’est l’ergonome qui est obligé d’interroger ce point.

Concernant le Centre Social, il est question de le supprimer en grande partie, pour mettre des distributeurs, supprimer l’accueil… Cette dynamique semble un recul, une perte de chaleur d’autant plus regrettable que les services sont allégés par l’existence du Centre Social, surtout durant le repas et avec les organisations d’activités. Le cadre du T8 approuve lorsque les ergonomes signifient que le Centre Social est actuellement sous-estimé par la direction, de même que T3/T4 et son self. D’ailleurs, présenté ainsi, les divers personnels et un membre de direction considèrent effectivement que le Centre Social et T3/T4 allègent le fonctionnement de l’hôpital, la charge des autres services, les tensions, permettent une sorte de sas avec le monde ouvert et les familles. Mais cette question n’est jamais instruite globalement et dans la durée, donc les incompréhensions sur les objectifs et les fonctionnements du Centre Social et de T3 perdurent. Concernant T3 voire T4, le cadre supérieur du T8 emploie spontanément le terme médicosocial : les ergonomes signifient qu’il y a beaucoup de cas psychiatriques, de problèmes intellectuels très problématiques et très sollicitants : il approuve et considère qu’on en a peut être une mauvaise image, qu’il faut y travailler, qu’il a d’ailleurs travaillé dans un « truc comme ça ». Mais après quelques réunions en T3, il devient clair que personne ne sait précisément ce qu’est le médicosocial : à la rigueur le personnel pourrait n’avoir rien contre. En ce qui concerne le Centre Social, le cadre du T8 dit qu’il ne faut pas retomber dans l’excès inverse : occuper, demander des salles pour des salles… à l’image du psychiatre de T3/T4 qui demande 20 salles d’activités, même si cela pouvait avoir de l’intérêt. La nécessité du Centre Social se fait également ressentir lorsque les patients se font « jeter du centre commercial, surtout les HO » –les services envoyant régulièrement des lettres pour demander de les traiter

comme des êtres humains. Les ergonomes conseillent donc au Centre Social de clarifier ses missions, en séparant ses missions de restaurations de ses missions d’activité, pour ne plus être un vaste ensemble dont le reste de l’EPSM ignore l’utilité.

Le même type d’écueils se retrouve à l’EPSM1, avec des services apparemment plus classiques. La prise en charge des patients (médicamentation, prise en charge, statut Hospitalisé d’Office, Demande d’un Tiers ou Libre et les comportements qui en découlent…), permet d’opposer en particulier le quatrième service, perçu très négativement par le personnel soignant, et le troisième, perçu positivement par le personnel soignant qui désire le suivre lorsqu’il délocalise. La sécurité est exemplaire de la prise en charge globale : alors que les agressions semblent plus systématiques au quatrième service, ce sont le personnel soignant et l’encadrement du troisième service qui affirment qu’ils ne déménageront pas tant que la sécurité ne sera pas satisfaisante. Et effectivement ils ont effectué leur délocalisation lorsqu’ils ont estimé qu’elle était acceptable, contrairement au quatrième service.

4.3. Expérience et formation

De façon générale, les soins infirmiers seraient sensés se développer relativement indépendamment des débats médicaux, sans être suspendus aux aléas médicaux. Les sciences infirmières développeraient une sorte d’essence propre. Leur plus grande formalisation leur conférerait une crédibilité supplémentaire d’année en année. Il parait vraisemblable qu’en phase d’apprentissage, le développement des connaissances et des réflexions sur ce qu’est la maladie mentale est d’autant plus essentiel qu’analyser et prendre en charge la maladie mentale est polémique. Mais l’essence infirmière ne concernerait pas la Psychiatrie, ou