Santé, activité, travail collectif, organisation, transaction et modèles des liens entre la santé et le travail en Ergonomie

Si l’existence du lien entre l’activité et la santé n’est intrinsèquement plus polémique, sa précision dans des contextes neufs d’intervention et de recherche est toujours essentielle. De plus, cette précision passe ici par la suggestion d’un pouvoir explicatif croissant des modèles contrainte / astreinte, de régulation et de confrontation. Les modèles prennent de plus en plus la mesure d’une approche constructive de la santé. Trois modèles se dégagent :

• Le (méta) modèle contrainte – astreinte (voir par exemple Monod & Kapitaniak,

2003) (annexe 1a) : la santé est fonction de facteurs de risques, de seuils : les sur - sollicitations atteignent la santé. En effet, l’activité de travail, la santé et l’efficacité dépendent des ressources et contraintes. On peut décrire les conséquences biologiques, cognitives, psychiques, sociales.

• Le modèle de régulation (voir par exemple Guérin et al., 1997) (annexe 1b) : la

régulation consiste à adapter les modes opératoires en fonction des objectifs et des moyens. En fonction de ces modes opératoires, différentes conséquences peuvent subvenir sur les résultats et sur l’état interne

• Le modèle de confrontation (Vaxevanoglou, 1997, 2002a, 2002b) (annexe 1c) : la

santé est fonction des actions, des ajustements, des défenses, des stratégies, donc est fonction du système

Les déterminants organisationnels et individuels se confrontent,

Donc l’activité est fonction de représentations, actions, défenses, stratégies, et qui agit en retour sur la confrontation individu / organisation

Ce qui implique des conséquences sur la santé et l’efficacité, qui influent en retour sur l’activité

Les divergences entre ces modèles existent. De façon lapidaire, on peut considérer que le troisième englobe le second, le second englobe le premier. De plus, le modèle de régulation et surtout le modèle de confrontation intègrent la problématique organisationnelle. Surtout, cette gradation dans les modèles permet de passer de plus en plus de la description à l’explication. L’objectif est de considérer d’une part les facteurs de risques, d’autre part les interactions et les transactions entre l’activité, le fonctionnement de l’individu et les facteurs contextuels. Il s’agit de souligner un certain nombre d’indices d’impacts sur la santé :

• du travail soignant envisagé à travers les écarts prescrit / réel et leur gestion, en insistant sur l’angle de la confrontation individu / collectif / organisation. Cette confrontation permet plus ou moins à l’opérateur de jouer un rôle actif, de réguler, et donc de développer ou de mettre en péril sa santé.

• des organisations et des restructurations, envisagées sous l’angle de l’écart prescrit / réel, des modèles de restructuration et d’organisation, des situations initiales, des conduites de projet

7. Du modèle théorique général au modèle particulier de la recherche :

synthèse du cadre d’analyse épistémologique et thématique de la problématique fondamentale

La problématique fondamentale sur le travail collectif (modèle général) est analysé par le biais d’un ensemble notionnel spécifique (modèle particulier). Entre théorie et opérationnel, cette grille de lecture est mise en cohérence avec le modèle général dont elle permet l’opérationnalisation (schéma 2 a, page 97). Des modèles de la santé, de l’homme et du changement social permettent de considérer qu’une étude est ergonomique (Daniellou, 1996), mais d’autres éléments complètent le modèle particulier. Envisageables par ailleurs comme fondamentaux, ils sont ici considérés surtout comme un cadre d’analyse du modèle général.

De façon impropre mais relativement explicite, ils pourraient donc être présentés en termes d’hypothèses de niveau2, surtout le cœur du modèle particulier : le travail soignant en

EPSM (schéma 2 b, page 98). Plusieurs indices suggèrent qu’il est approprié pour spécifier la

problématique générale :

• Problèmes de prescriptions, moyens, temps, aléa versus procéduralisation, évolutions organisationnelles, gestionnaires et techniques

• Variété des logiques, buts, acteurs, suggérée par plusieurs thématiques, et synthétisée par l’opposition entre métiers et pratiques soignants, médicaux– psychiatriques, gestionnaires

• Nécessité et difficulté de travailler ensemble

• L’activité soignante en elle-même, ses risques et difficultés : dimension relationnelle, dépendance, souffrance, don épuisant, tensions entre idéal individuel et situations réelles vécues en groupe, quasi permanence des espaces et des équipes, complexité des soins, des processus, de l’environnement, formation (aspect compagnonnique ; reproduction ; difficile évolution professionnelle), diversité des responsabilités soignantes (organisationnelles inter métiers, opérationnelle, temporelle, administratives, relationnelle, techniques / processus de soins, réponse médico psycho socio sanitaire à rendre cohérente). Un continuum concernant les services techniques et relationnels est à confirmer et préciser dans le secteur psychiatrique.

Les effectifs et responsabilités font de l’activité et du collectif soignants la pierre de touche de l’articulation et des régulations hospitalières en psychiatrie (organisationnelles, collectives et individuelles). L’activité (actions, représentations, stratégies d’ajustements et défenses ; diagnostic / exécution / évaluation) soignante est le produit de la confrontation entre individus et organisation / système de travail, mais cette confrontation est médiatisée par les collectifs. Les interactions locales professionnelles, en particulier soignantes, développent le sentiment d’appartenance central. De plus, les aspects politiques, organisationnels et administratifs impactent les unités de soins donc le travail soignant, la santé et la prise en charge. Par exemple, les objectifs irréalistes impactent les conditions, le contenu et les aspects organisationnels du travail ; les moyens (effectifs, matériel, architecture…) impactent le sens du travail et les soins via la dimension relationnelle… Ces impacts ne résultent pas de processus mécaniques, mais sont médiatisés par l’équipe pluridisciplinaire superposée au collectif soignant, en particulier par les décisions et influences médicales voire managériales.

Le système organisationnel est conçu comme un média, non parfaitement mécaniste,

entre les objets macro (décisions politiques, société…) et micro (situation réelle locale). On y distingue le prescrit et le réel, la division du travail et la coordination, les aspects statiques et dynamiques. Des vecteurs de son étude en sont donc les situations initiales et les

changements (impacts et mises en œuvre). Plusieurs points suggèrent les limites d’une approche contingente au profit d’une approche en termes d’enjeux, pour prendre en compte

les dynamiques politiques, sociales et psychologiques. De façon générale, l’organisation est envisageable à travers sa structure et ses interactions avec les facteurs humains, sociaux, physiques, gestionnaires ; le changement est envisageable à travers les structures sociales ainsi que les relations sociales construites par l’activité. L’organisation et ses changements sont donc étroitement liés. Plus précisément, les relations de pouvoir dans les organisations suggèrent de distinguer les changements radical créé (mode expert) et progressif dirigé (mode processus). L’engagement et de l’identification au changement favorisent ce dernier, sans adhésion nette compte tenu des contraintes des tâches et du lien entre gestion des ressources humaines et changement. Aussi l’étude de l’homogénéité des représentations communes à coordonner, en particulier lors de changements, est modulable en fonction d’une approche en termes d’enjeux et de situations réelles locales, ce qui restreint la largeur de la population envisagée. Les approches quantitatives et qualitatives et bottom up et top down sont donc complémentaires (ce que suggèrent aussi les approches du travail collectif et de la santé).

Concernant la santé, l’objectif est de dépasser les approches causalistes, déterministes, défensives, behaviouristes, et même interactionnistes, pour tendre vers une approche transactionniste, dialogique, constructive, développementale. Le sujet est acteur, co producteur des situations et de son devenir à travers des délibérations multidimensionnelles (biologiques, psychologiques, sociologiques, psychiques). Les individus intègrent activement plusieurs facteurs, dont ceux structurant le travail, grâce à un processus dynamique de construction. La complémentarité d’une part entre les notions de transactions et de marges de manoeuvre (tension mais équilibre entre le libre arbitre et le déterminisme), d’autre part entre celles de transaction et de régulation (co développement des individus et de l’environnement, en l’occurrence collectif et organisationnel), permet d’insister sur deux éléments :

• Le rapprochement des approches du stress, épidémiologiques et cliniques au sein des approches ergonomiques

• Le passage du descriptif à l’explicatif et l’intégration des dimensions collectives et des notions de transaction et régulation, grâce à une gradation qui concerne les modèles suivants : modèle contraintes / astreintes, modèle de régulation, modèle de confrontation.

Enfin, les acquis empiriques et théoriques sont valorisés par le biais d’une approche

systémique, qui intègre mais dépasse les explications causales et analytiques : une continuité

entre les approches systémique et analytique est supposée. Contrairement à certaines suppositions extrêmes de l’approche systémique, la science reste réductionniste, n’est pas identique au réel, et la démarche analytique ne s’intéresse pas exclusivement aux éléments isolés. L’approche systémique inclut l’approche analytique qu’elle enrichit et dépasse. Le paradigme expérimentaliste est d’une importance moindre, n’initie ni n’épuise la démarche scientifique et la représentation du réel, a fortiori compte tenu de la diversité épistémologique des objets étudiés : individu, collectif, organisation, santé, activité… Alors que l’approche analytique causale a pour objectif d’expliquer un système compliqué, de découvrir son intelligibilité en le simplifiant, l’approche systémique a pour objectif de comprendre un système complexe, de construire son intelligibilité en le modélisant sans la mutiler (Lemoigne, 1999). Dans le but d’étayer les propriétés et processus globaux des systèmes en fonction de leurs finalités, un modèle généralisable est développé à travers la combinaison des approches inductive et hypothético déductive, bottom up et top down. Dès lors analyser la problématique fondamentale concernant le travail collectif nécessite une double validation, d’une part technique, scientifique, des modèles, d’autre part sociale, des protagonistes, des interventions, ainsi qu’un secteur et un métier pertinents par rapport à la problématique.

Ces éléments sont pris en compte grâce à l’AET, considérée comme une démarche d’intervention mais également comme une démarche scientifique pour cadrer et étudier les systèmes complexes, y relier des propriétés et des éléments de natures différentes, en fonction d’une méthodologie adaptée au cadre spatiotemporel, au terrain, aux transformations. L’objectif n’est pas d’ausculter de façon exhaustive mais de caractériser les éléments et leurs relations, d’autant que des limites dans la prise en compte des différents systèmes s’imposent d’elles mêmes : tout l’individu n’est pas mis en lien avec toute l’organisation, l’ensemble des paramètres de la santé n’est pas relié à toutes les spécificités des collectifs … De plus, la (re) problématisation théorique a été effectuée avant, en parallèle et après les interventions. Ce ne sont donc pas ces dernières qui sont présentées mais les développements théoriques, même si la démarche est elle même questionnée. Dans ce cadre, ce sont les modèles qui sont

généralisables, et non les résultats d’un échantillon spécifique voire limité. Par exemple, le passage des échantillons et des situations locales aux populations générales ne s’effectue pas par le biais d’un échantillonnage probabiliste qui permette d’extrapoler la statistique éventuelle d’un échantillon au paramètre d’une population, mais en interrogeant un (des) modèle (s) local (aux) pour lui (leur) permettre de devenir un modèle général.

Schéma 2 a : représentation schématique du passage du modèle théorique général au modèle particulier de la recherche : synthèse du cadre d’analyse épistémologique et thématique de la problématique fondamentale,

« hypothèses » de niveau 1 à 2 Modèle général, théorie générale, problématique centrale Modèle particulier

Approche systémique intégrant mais dépassant l’approche analytique, causale. Combinaison des approches compréhensive inductive et hypothético déductive. Double validation : scientifique / sociale dans le cadre de l’AET modulé par la démarche de conception et d’accompagnement / conduite de projet de

restructuration

Dimensions thématiques, exemple sectoriel du modèle général : en lien opérationnel direct avec le modèle général

Eléments théoriques du modèle particulier destinés à préciser certains éléments du modèle général pour en améliorer le pouvoir explicatif et la cohérence : complémentaires au modèle général. « Problématiques périphériques », grilles de lecture

• Ecarts prescrit / réel et prescrit / prescrit, et plus largement confrontations des logiques [individu, collectif, organisation] • Entraînent / permettent des régulations collectives strictes plus ou moins constructives (critères d’efficacité collective)
Dont l’activité collective au sens strict, en lien étroit avec les représentations et buts communs (collectif au sens strict)
Interactions avec les écarts et confrontations
Impacts sur conditions de travail et santé • Entraînent / permettent des régulations collectives larges plus ou moins constructives (critères d’efficacité organisationnelle)
Qui interagissent de façon +/0/- avec ces écarts et confrontations et avec les régulations collectives strictes (collectif au sens large)
Impacts sur conditions de travail et santé • Ecarts et confrontations concernant le travail soignant en EPSM • Régulations collectives strictement soignantes, en lien avec représentations communes

Impacts sur conditions de travail et santé du personnel soignant • Régulations collectives pluridisciplinaires voire organisationnelles
Impacts sur conditions

de travail et santé du personnel soignant

• Organisation Point de vue :

1. Média entre macro (politique, société…) et micro (situation réelle locale) non parfaitement mécaniste et tri dimensionnel : politique, social, psychologique. Ces trois dimensions structurent les écarts prescrit / réel et les régulations 2. Statique (division du travail,

prescription…) et dynamique (coordination, situations réelles…) : importance des changements pour caractériser l’organisation et pour eux-mêmes

Démarche / Hypothèses : 1. Prise en compte de 2 types

d’éléments et de leurs liens : 1.a. Enjeux et organisation /

prescription générale

1.b. Situations réelles et organisations locales, sous l’angle de la confrontation, de l’activité et des représentations (surtout les représentations communes à coordonner et en particulier en période de changement : insistance sur situations réelles locales donc restreignant la largeur de la population envisagée) 2. Caractériser les changements à

travers quatre distinctions : 2.a. Situation initiale / situation finale 2.b. Impacts / mise en œuvre des

changements

2.c. Modèle de transformation (fusion / délocalisation / statut quo) 2.d. Mise en œuvre des transformations

en mode expert (changement radical crée) ou processus

(changement progressif dirigé) Mode processus supposé plus

favorable par engagement et identification au changement mais sans adhésion nette, surtout compte tenu des contraintes des tâches et des politiques de gestion des ressources humaines

• Santé Point de vue :

1. Dépasser les approches déterministes / défensives, et même interactionnistes, pour tendre vers une approche transactionniste, constructive,

développementale, dialogique. Le sujet est acteur, co- auteur de son devenir via une construction dynamique multidimensionnelle (biologique, psychologique, sociologique, psychique), notamment au travail 2. Proximité de la notion de

transaction avec les notions de :

• Marges de manœuvre (tension mais équilibre entre le libre arbitre et le déterminisme) • régulation (co développement des individus et de l’environnement, en l’occurrence collectif et organisationnel) Démarche / Hypothèses : 1. Démarche générale : rapprochement des approches du stress et des approches cliniques au sein des approches

ergonomiques

2. Plus précisément : passage du descriptif à l’explicatif et intégration des dimensions collectives et des notions de transaction et régulation, grâce à une gradation qui concerne les modèles suivants : modèle contraintes / astreintes, modèle de régulation6_,

modèle de confrontation

Légende : Lien d’opérationnalisation des variables théoriques fondamentales vers les variables sectorielles hospitalières Impacts et interactions entre les écarts et prescriptions et les régulations

Implications opérationnelles sur la démarche, les hypothèses, les variables

6

Schéma 2 b : Représentation schématique du modèle particulier de la recherche concernant le travail soignant en EPSM

Légende : A B : A influe sur B EPSM : Variété des logiques, des points de vue, des buts, des acteurs

Synthétisée par l’opposition entre métiers et pratiques soignants, médicaux– psychiatriques, gestionnaires Exemples à travers différentes thématiques : qualité, performance, logiques publiques et d’entreprise, relations de pouvoir, hiérarchie, cloisonnement, ressources humaines, oppositions entre sociétal et institution et entre santé publique et santé individuelle, pratique psychiatrique

Confrontation Des logiques soignantes / médicales – psychiatriques / administratives

Et plus largement entre individus / opérateurs et organisation / système de travail

Ecarts prescrits / réel pour le personnel soignant (moyens, temps, tensions entre aléa et prédiction / procéduralisation) Aggravés par les évolutions (organisationnelles, gestionnaires et techniques -métiers et pratiques)

Exemples : politique, organisationnel, administratif : objectifs gestionnaires irréalistes de diminution du temps et du nombre d’hospitalisation intra muros, moyens correspondants (effectifs, emploi, matériel, architecture…)

Nécessité mais difficulté de travailler ensemble

Régulations centrale : collectif de travail soignant / activité soignante (actions, représentations, stratégies d’ajustements et défenses ; diagnostic / exécution / évaluation) :

Pierre de touche de l’articulation et des régulations

hospitalières psychiatriques (organisationnelles, collectives et individuelles)

Souligne l’importance des interactions locales professionnelles par le biais de l’activité soignante Activité soignante : spécificités et responsabilités :

Diversité des dimensions dont les soignants sont responsables : organisationnelles inter métiers, opérationnelle, temporelle, administratives, relationnelle, techniques / processus de soins, réponse médico psycho socio sanitaire à rendre cohérente. Continuum relatif entre les services techniques et relationnels Effectifs

Importance du relationnel avec un homme dépendant en souffrance

Don épuisant pour prendre en charge l’homme bio psycho social et le passage entre biologique et culture

Tensions entre idéal individuel et réalité groupale Espaces et équipe presque permanents

Soins et la complexité des soins, des processus, de l’environnement

Formation (aspect compagnonnique ; reproduction ; difficile évolution professionnelle)

Equipe pluridisciplinaire module voire structure le collectif soignant / l’activité soignante

En particulier influences du corps médical voire de l’encadrement du service) Corollaire à collectif soignant/ activité soignante modulo collectif pluridisciplinaire: qualité de prise en charge, -c'est- à-dire critère d’efficacité collective du point de vue soignant puis pluridisciplinaire

Des conditions quasi expérimentales sont approchées pour certains éléments, mais des interventions sur le réel rendent souvent utopiques des conditions quasi expérimentales et hypothèses fortes sur des systèmes suffisamment précis et connus. L’approche hypothético déductive, analytique est intégrée mais n’épuise ni ne guide la modélisation systémique de la complexité. L’approche descriptive, inductive, compréhensive guide la connaissance des systèmes dans la clinique du travail. La description de dynamiques collectives à partir du travail soignant est donc le premier des trois temps d’analyse présentés suite à la problématique fondamentale, qui consistent à montrer :

• les écarts prescrit / réel et plus largement les confrontations entre les logiques. L’ensemble du système prescriptif et des écarts prescrit / réel est d’abord abordé.

• que ces écarts et ces confrontations induisent des régulations strictement collectives, et la nature et la variété de ces régulations. L’activité collective au sens strict est la principale forme, et permet d’insister sur les représentations et les buts communs.

• que ces confrontations induisent des régulations plus larges et leur nature et variété Les liens entre ces trois étapes permettent la progression de la compréhension. Par exemple, les confrontations entre les logiques aident à comprendre les régulations aux sens larges. Compte tenu de son lien à la problématique fondamentale, l’étude de l’organisation est intégrée et précisée à chacune de ces étapes. Enfin, l’étude de la santé s’effectue via l’étude des représentations et des observations. La connaissance progressive de la confrontation à l’organisation et du travail collectif améliore peu à peu la compréhension des processus de santé, à travers la gradation envisagée des modèles de santé (contraintes / astreintes, régulation, confrontation). C’est pourquoi l’étude des représentations et de la santé n’est présentée que suite à la majeure partie des autres éléments.

Chapitre 2

Démarche et méthodologie, variété et périmètres