Régulations soignantes et régulations générales, régulations existantes et potentielles

Au-delà des régulations que ces facteurs et cette variabilité des charges suggèrent, ces différents facteurs de contraintes ne sont que faiblement régulés le matin, puisque les levers,

les toilettes, les repas… y sont presque inévitables. Les régulations soignantes de l’activité collective ont essentiellement trait à la surveillance, aux Activités à Visées Educatives AVE, au nursing plus ou moins poussé, au fait d’attacher certains patients, au fait d’insister pour que certains patients agressifs soient davantage médicamentés.

En revanche, les débats concernant la présence médicale et d’autres régulations organisationnelles générales (liens avec l’EPSM central…) ne sont quasiment jamais abordés par les soignants. Ce sont essentiellement les ergonomes qui ont conduit les soignants à les élaborer. Le fait de modifier les facteurs de charge et les prescriptions est une régulation efficace, mais non « spontanée ». Sans intervention extérieure ces facteurs et prescriptions sont davantage des causes des fonctionnements collectifs, que des

conséquences de collectifs qui régulent en les réélaborant.

L’objectif de diminuer ces contraintes a été négocié avec les soignants ou / et les encadrants soignants, de façon plus efficace service / unité par service / unité plutôt que de façon générale. Les propositions centrales ont été relatives à la mise en adéquation de l’organisation

médicale avec la planification du travail des équipes soignantes, et à la formalisation des interactions avec la logistique surtout sur le plan temporel. En évitant les interférences avec une gestion, d’une part des admissions / sorties, d’autre part des interactions avec la logistique, en tenant compte des contraintes respectives des médecins et soignants, il paraît

possible d’améliorer les conditions de travail dans les structures et de maintenir la qualité de la prise en charge, notamment en ce qui concerne la présence soignante lors des entretiens médicaux et le déroulement des activités à visée éducative et de resocialisation. Pour cela il faut impérativement tenir compte :

• du fait que certaines tâches soignantes sont fixes dans le temps, par exemple la distribution des médicaments, d’autres se déroulent sur des périodes moins délimitées comme par exemple l’accompagnement en consultation externe, dont l’heure de départ et l’heure de retour ainsi que la durée d’absence échappent au contrôle des équipes.

• de la présence médicale variable compte tenu de la multiplicité des lieux d’intervention des médecins,

• du fait que le travail dans les services implique variablement les fonctions présentes : activité soignante, tâches collectives par essence (transmissions…), activité du couple Médecin – Infirmière (les entretiens, la préparation des entretiens), tâches exclusives de l’ASH durant sa présence, tâches en lien avec les circuits de la logistique.

Par exemple, quelques axes de propositions développés ont été relatifs à :

• la planification des admissions selon un protocole commun

• la planification des admissions connues / prévisibles et préparation des sorties dans des créneaux horaires « à charge faible »

• L’organisation des interactions avec la logistique qui devra tenir compte de la répartition des charges dans les services et de l’impossibilité future pour les équipes de réguler les écarts et les dysfonctionnements (repas, pharmacie) comme aujourd’hui

Dans les situations les plus constructives (T8, service T2), l’organisation médicale est calquée sur l’organisation soignante (deux heures d’entretins de 10h à 12h et de 14h à 16h, avec un unique médecin présent). La logistique ne dépend que faiblement de l’hôpital central. Les admissions sont en revanche effectuées par un service central, même si cela oblige l’EPSM à allouer des navettes pour le transport des patients. Les diagnostics et les prises en charge des patients sont lisibles pour le personnel soignant. Ce type de condition permet au personnel soignant d’encadrer et surveiller les patients, de leur faire faire les activités… c'est-à-dire de ne pas réguler sur la qualité de la prise en charge des patients.

En revanche, les unités où les moyens ne sont que faiblement disponibles, la qualité des soins, l’efficacité de la prise en charge, l’efficacité du travail ne peuvent pas être régulées. Ce sont les objectifs eux-mêmes qui sont réévalués, par exemple avec une « simple » activité de nursing ou d’accompagnement en fin de vie en T3, une prise en charge psychosociale plutôt que psychiatrique et psychosociale en T3, une visée sécuritaire prégnante dans le service T1 et dans les services T13, T14, T15, UAIR alors que les autres services de l’EPSM2 prennent plus de risques (effectifs de sécurité moins respectés la nuit pour allouer plus d’effectifs en journée…) pour pratiquer davantage d’activités thérapeutiques, une prise en charge sociale et psychiatrique dans les secteurs T13, T14, T15, UAIR…

Les situations les plus constructives n’ont pas besoin de réévaluer ainsi leurs objectifs. Les discussions collégiales intra et inter disciplinaires y sont quotidiennes. Compte tenu de l’importance des aspects collectifs du travail pour les soignants, les régulations sur l’efficacité

individuelle restent de faible portée : participer ou non à une formation… si celle-ci est

accessible ; forcer tel patient à aller faire sa toilette, prendre son repas ou aller en activité… si le patient n’est pas trop dépendant et que les effectifs sont suffisants… Les services / unités dans lesquels les régulations préexistantes aux interventions sont les plus positives, sont également les services / unités dans lesquels les interventions ont été les plus faciles à mettre en place. Enfin, les régulations n’empêchent pas la santé psychique (abordée par la suite) d’être altérée, de façon différentielle en fonction des services, suggérant l’impact du travail collectif et les régulations sur la santé.

Tableau 5 : régulations soignantes et générales, existantes et potentielles

Régulations individuelles : faibles portées voire contre productives

Problèmes des effectifs donc supprimer sa formation, baisser son temps de repos

Régulations

soignantes collectives

•Surveillance, activités thérapeutiques, +/- nursing, attacher, insister pour médicamenter…

•Peu de régulations le matin : toilettes, repas… Régulations à construire :

modifier les facteurs de charge précédents

•Exemples : organisations médicales et soignantes, éviter les interférences entre admissions et gestion, interactions logistiques

•Principes : tâches fixes (entretiens avec les médecins), présences

médicales variables (plusieurs lieux), segmentation des tâches (soignantes, collectives, médecins – soignants, ASH, logistiques)

Chapitre 3

Des analyses générales aux analyses locales :