Environnement prescriptif sociétal et organisationnel

Le contexte hospitalier et ses transformations sont lourds d’enjeux et d’enseignements pour l’individu et pour la société en général. « Les hôpitaux sont en quelque sorte la mesure de la civilisation d’un peuple.» (Tenon, cité par Teil, 2004). Dit autrement, une société a l’hôpital qu’elle mérite. Cette « mesure de la civilisation » révèle les priorités et les problèmes sociétaux qui se répercutent à l’hôpital. Comme les cadres d’analyses l’ont précisé, à l’hôpital, les problèmes internes à toute organisation se superposent aux problèmes de la société en général :

« Il semble bien, à partir des études menées tant sur les budgets que sur les populations et la vie quotidienne, que l’histoire de l’hôpital ne puisse se résumer à la seule médicalisation et que l’institution relève toujours de logiques variées largement tributaires des jeux subtils auxquels se livrent les différents « protagonistes » de l’hôpital (administrateurs, médecins, personnel, malades, autorités publiques). Ce dernier constat plaide pour une symbiose totale entre histoire de l’hôpital et histoire générale. Il n’est en effet plus possible de faire une histoire de l’hôpital qui ne tienne pas compte des phénomènes extérieurs ni une histoire sociale qui ignore l’hôpital. Celui-ci est bien loin d’être institution spécialisée et isolée de la société qui l’entoure. » (Faure, 2004, p.151).

Encart1 : objectif et démarche du chapitre 1 de la partie 3 Objectif

Expliciter la variété :

• Des prescriptions organisationnelles (corps médicaux, administratifs, soignants, environnements institutionnels et sociétaux)

• Des prescriptions professionnelles (corps soignant)

• Des écarts entre prescriptions

• Des écarts entre prescriptions et réel

Développer la cohérence interne du système (en général et en lien avec les transformations), les spécificités « idiographiques » du secteur, permet d’insister sur l’aspect « nomothétique » des écarts entre prescriptions et entre prescriptions et réel

Démarche

Mise en cohérence de l’étude bibliographique, des observations et des verbalisations, afin de « descendre » l’analyse des éléments macro à micro : société organisation situations de travail

Plus précisément, « la conception des hôpitaux dans l’histoire reflète l’image sociale dans laquelle elle s’inscrit. Tour à tout, vitrine du pouvoir de l’Eglise et de l’Etat, outil de maintien d’un ordre social, lieu d’hébergement, d’enfermement puis de soins, l’hôpital a évolué vers un hôpital - entreprise qui se doit d’être productif. L’analyse de l’évolution des hôpitaux permet de comprendre les traces d’une histoire, et de débattre des contradictions que porte l’hôpital aujourd’hui. » (Wallet, 1997).

Dans le cadre de leurs évolutions actuelles, la gestion des hôpitaux s’inspire de plus en plus directement de la gestion des entreprises, et devient donc représentative du travail dans son ensemble. Malgré et parmi les logiques variées, le management se veut

uniformisateur. Un institut tel que l’AFNOR (Association Française de Normalisation) est

devenu un intermédiaire sur le marché de la santé (Robelet, 2002). Les soins dans les hôpitaux s’adressent à des individus vivants, dans des espaces et temporalités divers et changeantes (organisations, fonctions, techniques) qui nécessitent à priori l’adaptabilité des individus et des moyens. Mais le cadre budgétaire donné, les prescriptions, les réglementations pointues, les moyens sont souvent d’autant moins appropriés, qu’ils sont pensés sans lien avec le travail réel. Ainsi la part normée pour les hôpitaux en général, et notamment pour les EPSM, est de plus en plus évidente.

Surdéterminé par ces liens complexes entre société et hôpital, l’environnement hospitalier dans son ensemble a connu de nombreux changements, notamment technologiques et organisationnels / managériaux, mais la lisibilité diminue. L’évolution historique montre une constante diversification et une multiplication des fonctions des hôpitaux qui se sont traduits par une complexité croissante des structures et des bâtiments. (Le Mandat, 1989).

Cette complexité des fonctions et des structures (annexe 8) induit une diversité de situations réelles dans les services et les unités. De plus, alors que l’évolution technologique

fait débat à travers les pratiques médicamenteuses, le secteur psychiatrique est marqué par

la simultanéité des évolutions juridique, organisationnelle et managériale, l’évolution architecturale voire le développement de nouveaux médicaments. Outre le « désordre »

apparent qui règne dans les hôpitaux et peut à lui seul intriguer l’Ergonomie, ces mutations accentuent le trait et sont à rapprocher des mutations actuelles générales du travail. L’augmentation de la prescription concerne la plupart des corps de métiers, et la prescription

est d’autant plus floue qu’il faut généralement plusieurs années pour que les spécificités du secteur psychiatrique soient plus ou moins prises en considération.

Par exemple, les normes d’accréditation restent largement semblables aux normes des hôpitaux généraux, alors que la nécessité de les adapter au secteur psychiatrique ne parait pas prêter à discussion. « Certes, toute norme est d’abord expérimentale, mais l’expérience montre la difficultés de sa modification » (Germain et al., 2004, p.120). Mais les normes définies par l’organisation occupent une place ambiguë, voire contradictoire (Leduc & Valléry, 2004). Cette rigidité, cette uniformisation est d’autant plus problématique compte tenu du fait que l’accréditation n’est pas un simple ensemble de normes, mais a un impact sur les nouveaux modes de gestion et d’organisation (Douguet et al., 2005). C’est pourquoi « la démarche d’accréditation (ou de toute autre forme de démarche d’évaluation et/ou d’amélioration de la qualité dans les établissements de santé) ne va pas sans susciter des réticences, voire une franche hostilité de la part des professionnels concernés. Ceux-ci peuvent pressentir une certaine remise en cause de leurs capacités professionnelles ou bien redouter une immixtion de l’administration dans le domaine des soins. En outre, les personnels hospitaliers, et les médecins en particulier, n’appréhendent pas toujours la qualité comme la résultante de l’activité de l’hôpital pris dans sa globalité. » (ibid., p.54).

Quelques rappels des impératifs légaux dans le secteur psychiatrique donnent également un rapide aperçu de ces contraintes normatives. Le fonctionnement des services et leur gestion se modifient, mais une partie significative de la législation reste également inchangée. L’objectif central est d’assurer les meilleures qualités et sécurité des soins tout en maîtrisant les dépenses de santé. Les hôpitaux en général ont notamment été marqués par la loi du 31 décembre 1970, la loi du 31 juillet 1991, l’ordonnance du 24 avril 1996, la loi du 2 janvier 2002, la loi du 4 mars 2002, l’ordonnance du 4 septembre 2003 ou la loi du 9 août 2004, l’ordonnance du 2 mai 2005. Dans la loi du 31 décembre 1970, les cinq fonctions de l’hôpital sont définies comme l’accueil et les soins, la technique médicale, l’hébergement, l’enseignement et la recherche. La loi du 31 juillet 1991 a permis de cadrer l’ensemble des principes et missions des établissements de santé, et certaines contraintes essentielles à prendre en compte, concernant par exemple l’organisation sanitaire, coopérations, séparation public / privé, les expérimentations. L’ordonnance du 24 avril 1996 a réformé l’hospitalisation publique et privée à travers la création de l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES), et l’association de l’Etat et de l’assurance maladie au sein

des Agences Régionales d’Hospitalisation (ARH) en tant que Groupements d’Intérêt Publics (GIP). Elle définit et met en œuvre la politique régionale d’offres de soins hospitaliers, analyse et coordonne l’activité des établissements publics et privés, établit avec l’établissement de santé un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (Gonzales, 2006). La loi du 2 janvier 2002 réforme l’organisation des établissements et des services sociaux et médicosociaux. La loi du 4 mars 2002 reconnaît les droits du malade et met en place un nouveau système d’indemnisation de l’accident médical. L’ordonnance du 4 septembre 2003 modifie le régime de planification et d’autorisation des activités de soins, augmente l’autonomie, la responsabilité et les procédures de contrôle. La loi du 9 août 2004 concernant la santé publique doit être prise en compte notamment compte tenu de sa définition du champ de la santé publique, des instruments d’intervention, ou des systèmes de veille, d’alertes, d’urgences. Enfin, l’ordonnance du 2 mai 2005 simplifie le régime juridique des établissements de santé.

De façon générale, les réformes dans le système hospitalier concernent la réforme de l’assurance maladie, les schémas régionaux d’organisation sanitaires (SROS), la nouvelle gouvernance intra hospitalière (conseil exécutif, pôles d’activité, contractualisation interne, tarification à l’activité, recentrage du conseil d’administration sur ses missions stratégiques d’évaluation et de contrôle), la réforme du mode de financement des hôpitaux, les plans hôpital 2007 puis hôpital 2012, le management stratégique à travers le regroupement la graduation des plateaux techniques, le management des activités à travers le regroupement des disciplines par filières de prises en charge, le management du personnel et la permanence des soins, et les rapprochements et partenariats entre établissements publics et / ou privés (Gonzales, 2006). Les EPSM ont été spécifiquement impactés par la loi du 27 juin 1990, l’ordonnance du 15 juin 2000, la loi du 4 mars 2002.

Du point de vue gestionnaire et organisationnel, diverses lois telle que celle du 31 juillet 1991 marquent un tournant, tant elles colorent « l’hôpital d’une empreinte plus administrative et plus économique que jamais auparavant » (Autret, 2004, p.216). Le curseur semble évoluer, en ce qui concerne l’objectif central d’assurer de meilleures qualité et sécurité des soins tout en maîtrisant les dépenses de santé. Cette loi du 31 juillet 1991 aurait eu pour but notamment la rééquilibration des forces en présence, en donnant plus de pouvoir aux infirmières en instaurant la commission de soins infirmiers et le conseil de service (ibid., 2004). Mais finalement même l’avènement de l’infirmière générale en directrice des soins

infirmiers, n’a pas permis au corps soignant de rivaliser avec les pouvoirs médicaux et

administratif, essentiellement à cause du « capital culturel administratif de l’infirmière

générale » (ibid., p.216, 2004), dont la formation est plus simple et plus courte que la formation des autres directeurs (ibid., 2004). De plus, il parait difficile de passer d’un métier soignant à un métier managérial. Cependant, à un niveau local, le pouvoir soignant semble pouvoir trouver sa légitimité si au moins il n’est pas en porte à faux avec le pouvoir médical. Ainsi les services les moins problématiques se sont révélés ceux où les soignants et le cadre supérieur (ancien soignant) sont en accord avec le médecin chef.

Concernant les EPSM strictement, une synthèse relativement exhaustive (Mathis, 2002) des contraintes législatives confirme la diversité des lois, décret, arrêtés, ordonnances et codes à respecter.

Enfin, le management par projet réfère à quatre pôles d’attraction du projet : technique, sociétal, existentiel, individualiste (Vinot, 2004). Très peu de projets

d’établissements rempliraient les critères standard du management par projet (Vinot,

2004) :

• Définition claire de la politique de l’établissement : expression de priorités économiques et sociales, formulation émise par le Conseil d’Administration ou la direction, construction à partir d’un diagnostic interne et d’un diagnostic externe portant sur l’offre générale de soins,

• Intégration dans la démarche stratégique de ces différents points : réflexions de la commission médicale d’établissement ou des autres instances représentatives, rappel de la vocation de l’établissement, de ses missions, axes de la politique de santé nationale et régionale à travers les priorités de l’Etat et du SROS,

• Méthode de conduite de projet explicitée et justifiée : structure projet adaptée, démarche itérative avec critères quantitatifs et qualitatifs, diagnostic global prenant en compte l’environnement (notamment recensement de l’offre de soins concurrente), diagnostic interne (compétences des personnels et de l’établissement, typologie professionnelle, équipement structurants, moyens financiers, mode de gestion, modalité de choix, priorisation des allocations de ressources, systèmes d’information et utilisation dans l’élaboration du projet), un volet prospectif, une structure d’évaluation

L’absence de ces critères standard parait univoque au niveau des EPSM dans leur ensemble, mais ce constat est à moduler en fonction de chaque service. L’administration centrale semble fournir les ressources aux services qui lui paraissent les plus constructifs, et délaisser inévitablement les autres. Le critère central d’évaluation des services réfère aux différents projets de l’hôpital. En effet, dans le cadre de cette gestion par projets, un hôpital se dote de trois projets pour permettre une gestion qui ne soit pas réactive, qui ne soit pas “ à vue ”. Cet ensemble de projets dessine l’omniprésence de plusieurs prescriptions

apparemment contraignantes et hétérogènes.

2.2. Le projet d’établissement

Le projet d’établissement est adopté par le CA (Conseil d’Administration) et soumis à l’approbation du directeur de l’ARH (Agence Régionale d’Hospitalisation) qui est l’instance répondant au ministère de la santé. Le projet d’établissement a vocation officielle à permettre la responsabilisation et l’autonomie des hôpitaux en impliquant un maximum de parties

concernées : la maire dirige le CA, le personnel médical et paramédical doivent y être

représentés, les partenariats public – privé doivent être encouragés… Ce projet définit les objectifs généraux de l’établissement dans les domaines médical, des soins infirmiers, de la recherche biomédicale, de la politique sociale (notamment sur la convention Fasmo (Fonds d'Accompagnement Social pour la Modernisation des Hôpitaux)), des plans de formation, de la gestion et du système d’information. En théorie, il repose principalement sur le projet médical, les objectifs du SROS (Schéma Régional d’Orientation des Soins – partie psychiatrie), le plan directeur du site de l’hôpital, le plan pluriannuel d'investissement. Etabli au plus pour cinq ans mais pouvant être révisé auparavant, il se traduit dans un contrat d'objectifs et de moyens d’hospitalisation, de personnel et d’équipements. Son élaboration est inévitablement conflictuelle.

L’ARH et l’hôpital signent un Contrat d’Objectif et de Moyens (COM) sur plusieurs années, mais « dans les faits, l’ARH a un rôle fortement incitatif. Elle amène certains hôpitaux à fusionner. Les hôpitaux, plus que les cliniques, doivent adopter de nouvelles stratégies montrant plus d’imagination, de participation, de responsabilisation. (…) Ce contrat d’objectifs et de moyens est élaboré par les personnels avec une procédure d’accréditation qui garantit la qualité des soins. La direction envisage des centres de responsabilité qui fonctionnent au sein des établissements avec un budget et une gestion propres. ». (Autret,

2004, p.218). Il est effectivement univoque que ce contrat est une incitation et non une négociation, ce que déplore souvent l’encadrement. Néanmoins, le COM peut aussi être perçu et utilisé comme outil de persuasion à géométrie variable, pour faciliter le travail des directions qui n’auraient qu’à l’appliquer. Il a ainsi pu être observé au cours de la même réunion, que les membres de direction l’utilisent comme allant de soi, ou rappellent que celui- ci n’est plus valable lors de cette réunion.

L’ARH envisage le COM en fonction d’indicateurs gestionnaires généraux pour répartir les moyens au niveau général. L’Ergonomie se méfie spontanément de ces indicateurs à cause du décalage méconnu avec les besoins réels. D’ailleurs, « Après l’acceptation de nombreuses restrictions économiques, la fièvre monte dans les hôpitaux touchés par les restrictions budgétaires, comme nous le montrent les divers mouvements de grève dans le secteur de la santé en 2002 et en 2003 » (Autret, 2004, p.218). Ce COM est source de conflits entre les personnels des services qui en déplorent les résultats et la logique, et les administrations centrales qui doivent l’appliquer mais également en déplorent les résultats, au moins officieusement.

Une modification majeure a concerné les procédures d’évaluation et d’accréditation, mises en place par l’ordonnance du 24 avril 1996 à travers la création de l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES). Son importance est révélatrice de l’importance des critères d’évaluation calqués sur le management, et des perceptions problématiques du personnel qui en découlent :

« L’essor de l’évaluation nous parait être un véritable fait social qui reflète le souci de nos sociétés développées de programmer et de contrôler ce qu’elles font en assurant la maîtrise des dépenses de santé, en offrant une aide pour faire face à l’inflation des connaissances médicales et en éclairant les choix pour répondre aux aspirations démocratiques et à la transparence. Il est certain que l’introduction de l’évaluation et de l’accréditation dans une organisation comme l’hôpital risque de susciter des craintes de la part des professionnels qui peuvent redouter de voir remise en question leur indépendance professionnelle, bien qu’il ne s’agisse pas d’un contrôle ou d’une inspection. D’où certaines réactions d’humeur face à l’ampleur d’une accréditation qui est obligatoire pour tous les établissements hospitaliers et qui peut apparaître comme un processus étatique ou paraétatique (…) Cette démarche qui, rappelons le, est spécifique au monde hospitalier, qui introduit l’autoévaluation dans le processus et qui se distingue de la certification en ce qu’elle

n’est pas une validation de procédures mais une évaluation de la qualité d’une prestation conduite par une profession qui fixe les objectifs, apporte incontestablement dans le monde de l’hôpital une nouveauté dans la perception de son activité et est une source potentielle de modifications des comportements intéressants à mesurer par des études d’impacts. » (Steudler, 2004, pp.282-283).

Les évolutions plus récentes, telle que l’ordonnance du 4 septembre 2003 dans le cadre de l’ « hôpital 2007 », vont dans le même sens : davantage d’autonomie et de responsabilité pour l’hôpital dans son ensemble (régime financier souple et motivant), davantage de procédures de contrôle (évaluation de la qualité…), rendre l’environnement de l’hôpital moins contraignant, améliorer l‘organisation interne… (Voir par exemple Clément, Clément & Dupuy, 2004). Mais à l’image des plans d’urgence très médiatisés dans le cadre de drames dans le secteur psychiatrique, l’aide prévue n’est pas perceptible sur le terrain, ce qui semble une cause essentielle des « réactions d’humeur » du personnel hospitalier.

2.3. Le projet médical d’établissement

Le projet médical d’établissement est préparé par le CME (Commission médicale d’établissement) et le directeur, et adopté par le conseil d’administration, définissant pour cinq ans les objectifs médicaux compatibles avec les objectifs du schéma d’organisation sanitaire. Son élaboration conflictuelle nécessite de réélaborer le projet d’établissement, en particulier dans le cadre des restructurations. De plus, dans plusieurs unités, le personnel soignant ne le connaît pas.

2.4. Le projet de service ou de département

Du point de vue médical et soignant, les établissements sont essentiellement découpés en services : diagnostics, soins, enseignements, recherche… Un médecin chef de service est nommé par le ministre de la santé pour cinq années renouvelables. Chaque médecin s’occupe d’un nombre précis de lits correspondant à autant de patients lorsque le service est plein. Cette gestion s’avère d’autant plus difficile que les services ne se situent pas dans les mêmes enceintes, comme c’est de plus en plus le cas avec les délocalisations et les restructurations. A un service sont généralement rattachés le corps médical généraliste et psychiatrique, les infirmiers, les aides soignants, les ASH (aides soignantes d’hospitalisation), les personnels

administratifs (secrétaire médicale, cadre et cadre supérieur de santé), et éventuellement les personnels paramédicaux. Les patients d’un service correspondent le plus souvent à un secteur géographique, et à trois catégories administratives : Hospitalisés Libres, Hospitalisés d’Office et Hospitalisés à la Demande d’un Tiers (HDT). L’architecture et le projet du service doivent généralement permettre de laisser à part les Hospitalisés Libres (HL), qui ont plus de liberté. En pratique ça ne peut pas être systématiquement le cas. Les services ne pouvant pas moduler facilement les lieux et les entrées et sorties semblent les plus problématiques.

La confusion est entretenue entre service et département dans la loi du 31 juillet 1991 (Autret, 2004). Si la tendance est au remplacement des services ou départements en « pôles gestionnaires » (Clément et al., 2004), ce vœu reste en grande partie pieux, surtout dans le secteur psychiatrique. Le cas du département composé des unités T3 et T4 étudié est instructif : en tant que département, il dispose d’un statut dont le personnel soignant ignore la teneur et regrette le manque de moyens, d’un psychiatre pour une centaine de patients, d’un interne à quelques années de la retraite, et la direction dit ne toujours pas avoir le projet de service –que les intervenants et chercheurs se sont procurés facilement. Le flou est regretté par tous mais ce département semble utile aux corps administratifs et médicaux pour réguler l’ensemble de l’EPSM en y installant les patients chroniques, très monopolisant pour le personnel et les structures puisque les lits bloqués empêchent de nouvelles entrées.

3. Tâches soignantes : du niveau abstrait au niveau expert

Le niveau le plus abstrait de formulation de la tâche, le but à atteindre, peut être

présenté comme double : accompagner les patients dans le service essentiellement pour les