Démarche et méthodologie, variété et périmètres des interventions

1. Introduction

Suite à l’exposé du contexte et de la variété des interventions et aux liens généraux avec les objectifs de la recherche (2), la démarche générale peut être présentée (3). Puis, au sein de cette démarche, les objectifs opérationnels, ainsi que la nécessité et la variété de données quantitatives et qualitatives qui découlent de cette démarche et de ces objectifs, sont soulignés (4). Les natures de ces données sont ensuite explicitées (5, 6). Enfin, la cohérence interne de la méthodologie (7) et la cohérence entre la méthodologie et le modèle (8) sont mises en avant.

2. Variété et périmètres des interventions, liens généraux avec la recherche

Le contexte des transformations organisationnelles du Nord de la France fournit un terrain d’étude propice à travers deux EPSM partenaires du Centre De Recherches en Santé, Travail, Ergonomie (Cereste). Le SROS (Schéma Régional d’Organisation Sanitaire–partie psychiatrie) oriente ces EPSM vers des transformations structurelles importantes. Compte tenu des demandes du SROS, le calendrier des projets hospitaliers et de la finalisation des transformations se déroule sur la période 2004 / 2006, en ce qui concerne cette recherche. Globalement, ces transformations sont planifiées jusqu’en 2010, mais leurs mises en place se dérouleront vraisemblablement au-delà de 2010 (notamment dans le cadre national du plan Hôpital 2012 qui succède à plan Hôpital 2007). Au cours de ces projets d’interventions et de recherches, les collaborations ont concerné l’université de Picardie et des ergonomes consultant et interne des hôpitaux.

L’EPSM1 était entièrement situé sur un site unique 1A. Ses unités ont été déplacées

pour se rapprocher des secteurs d’appartenance de leurs patients respectifs. Certaines unités ont déjà été délocalisées quelques années auparavant dans leurs secteurs spécifiques.

Concernant l’EPSM2, l’expérience de restructurations est en revanche une nouveauté. L’EPSM2 était situé sur deux sites d’une même ville. Le site2A appartient à l’EPSM, alors que le site2B est une possession du département auquel il devrait être restitué. Ces sites sont séparés de quelques kilomètres. Selon les unités, il a été prévu :

• un déplacement du site2B vers le site2A,

• un statut quo temporaire (c'est-à-dire quelques années) sur le site2B avant de pouvoir intégrer le site2A,

• un déplacement du site 2A vers le site2C d’une clinique construite pour l’occasion, dans une grande ville à une dizaine de kilomètres d’où sont issus les patients,

• un déplacement temporaire (c'est-à-dire quelques années) du site2A sur le site2B, pour être ensuite réinsérées sur le site2A. Mais ces unités sont finalement restées sur le site2A.

• une réorientation sur un site2D indéterminé à quelques kilomètres, sur la ville principale de la métropole. A la fin des interventions, ce site et son utilisation restent très hypothétiques, sont à peine une ébauche de proposition. A l’extrême, ce site encore inconnu pourrait accueillir à très long terme tout l’EPSM2 à l’exception de T5, T6, T7 et de l’UAIR.

Les projets ont évolué régulièrement et parfois radicalement. Plusieurs interrogations en ont découlé concernant le travail réel, le travail collectif, l’organisation intra et inter unités, les conditions de travail et la santé du personnel. Instruire ces questionnements a permis d’instruire les déménagements éventuels et leurs modalités.

Les besoins des interventions ont varié en fonction des unités et des services, ainsi que des processus de maturation des projets. Ces besoins guident en grande partie les données disponibles et discutées, même si toutes les données n’ont pas vocation à être présentées et discutées. Dans chaque EPSM, les principales structures (tableaux 1, pages 104, 105, 106) analysées dans le cadre de leurs (re) conceptions sont les suivantes :

• EPSM1 service T1 : deux services issus du site1A central fusionnent et

délocalisent sur le site1B d’une clinique restructurée. Cette clinique ouvre quelques mois après le début de cette recherche. Tous les patients sont regroupés dans cette structure sans distinction de statut.

• EPSM1 service T2 : quelques mois après le début de cette recherche, un

service (troisième service) issu du site1A central délocalise sur le site 1C d’une clinique neuve. Il élabore une nouvelle organisation ouvert / fermé, séparant partiellement les patients. Ce service est particulièrement instructif en tant que situation positivement perçue voire

idéale.

• EPSM1 Unité d’Admission et d’Orientation (UAO) des patients : afin de

est mise en place pour centraliser les admissions des services volontaires pendant une durée indéterminée, sur le site1A. Cette unité a pour fonction de réguler l’ensemble de l’EPSM, car les admissions monopolisent le personnel des services.

• EPSM2 un département composé de cinq unités, qui peut être perçu comme

composé de deux services distincts compte tenu des dynamiques de chaque unité et des liens entre toutes ces unités.

Le déménagement prévu, du site2A vers le site2B pour quelques années, avant de revenir sur le site2A, aurait du concerner trois unités pendant l’intervention : T3a, T3b, T3c, qui accueillent des patients dits chroniques. T3c accueille les patients chroniques fortement dépendants, alors que T3a et T3b sont davantage considérés comme de simples alternatives spécialisées dans l’accueil de patients chroniques mais moins dépendants. Mais le projet a été particulièrement interrogé : le projet de service et les moyens qu’il nécessite, le fonctionnement en trois ou quatre unités dans les locaux éventuellement réinvestis, ce qui aurait pu ou dû être gardé / changé, les liens avec l’EPSM et notamment avec le Centre Social (présenté par la suite) qui arrive sur le siteA… Les mises en débat n’écartaient pas de celui-ci la phase suivante –le retour sur le site2A. Le « compromis » final a été de ne pas bouger, compte tenu des modalités instruites.

Deux unités de ce département n’ont jamais dû déménager (T4a et T4b). Elles accueillent essentiellement des patients autistes pour lesquels le psychiatre considère qu’ils ne doivent pas connaître de changements dans leur environnement. Ces unités servent en partie de situation contrôle.

Ce département régule l’ensemble de l’hôpital en hospitalisant les patients d’autres services, présents souvent depuis plus d’une décennie dans l’institution, et qui monopolisent les personnels des services. Sa mission officielle est de permettre aux patients de sortir de l’institution peu à peu, de les « réhabiliter », mais il se transforme pour partie en unité d’accompagnement de fin de vie, en particulier T3c. T3 est également particulièrement instructif en tant que situations dégradées, notamment en comparaison avec le service T2.

• EPSM2 Centre Social : cette entité s’occupe de la restauration et d’activités

pour les patients qui peuvent sortir seuls des services. Sa relocalisation est prévue sur le site2A mais des questionnements constants ont concerné ce qui doit et peut être gardé, en fonction de ce que désirent les services d’hospitalisation. Le Centre Social et surtout T3

régulent donc l’ensemble de l’EPSM en allégeant les autres services soit en hospitalisant les

patients, soit en les prenant en charge pendant quelques heures lors des repas, des activités… C’est pourquoi le Centre Social et surtout T3 ont concentré l’essentiel des efforts des interventions des ergonomes à l’EPSM2.

• EPSM2 service T8, unités de psychiatrie générale T8a et de toxicomanie T8b :

son déplacement a été prévu du site2B vers le site2A, dans des bâtiments existants pour quelques années, puis dans de nouveaux bâtiments. Les modalités de déménagement du premier site vers le second ont été particulièrement discutées, mais la phase suivante n’a pas été écartée des débats.

• EPSM2 service T12 : les deux unités de psychiatrie générale déménagent du

site2B vers le site2A, dans des bâtiments existants pour quelques années, puis dans de nouveaux bâtiments. Ce service est accompagné dans le cadre des bâtiments existants, mais la phase suivante n’a pas été écartée des débats.

• EPSM2 service T9 : les deux unités de psychiatrie générale restent sur le

site2A, mais les interactions avec les unités qui arrivent sur ce site ont du être abordées.

• EPSM2 services T10 et T11: ces services de psychiatrie générale restent seuls

sur le site2B en attendant d’être re- localisés quelques années plus tard sur le site2A. Leur fonctionnement à deux services sur ce site est interrogé, par opposition au fonctionnement précédent avec quatre services : moins de ressources, moins d’aides éventuelles des autres services…

• EPSM2 services T5, T6, T7, et l’Unité d’Admission intersectorielle (UAIR)

délocalisent du site2A vers le site2C. Initialement, ces services ne devaient pas être investis par les ergonomes, officiellement parce qu’il n’y aurait aucun problème important. Mais les ergonomes et les personnels de ces services ont souligné les problèmes potentiels mais probables. Les relevés de données ont davantage été guidés par les ergonomes que réalisés par eux, puis ont été mis en débat. Ces services ont fourni des éléments d’analyse notamment pour confirmer l’intérêt de la méthodologie de recueil de données sur l’activité, l’importance de la mise en débat, l’importance d’envisager l’organisation dans son ensemble, voire l’importance de ne pas surestimer les a priori positifs de certains membres de directions concernant l’évolution probable des projets.

T10, T11, T12 ne seront plus abordées par la suite car leur étude a été plus superficielle. Seules certaines analyses ont concerné T8 et plus marginalement T9, aussi il y

est parfois fait référence. Les natures et les ampleurs des interventions dans les services ont en effet été très différentes. La variété des situations réelles de l’ensemble des entités sera soulignée, dans le but de faciliter des comparaisons, des interprétations et des généralisations réalistes. De plus, dans une optique comparative quasi expérimentale permettant de préciser les remarques qualitatives, les entités suivantes ont pu être comparées (essentiellement du point de vue des analyses quantitatives des représentations et de la santé, en fonction des types de transformation, et interprétables grâce aux analyses qualitatives de l’activité) : EPSM 1 service T1 ; EPSM 1 service T2 ; EPSM2 T3a - T3b - T3c ; EPSM 2 T4a - T4b.

Tableaux 1 : Synthèse de la variété des structures, des transformations étudiées et des recueils de données Tableau 1a : Synthèse générale des transformations

Départs Arrivées Statut quo

EPSM1 Site1A (EPSM central)

Délocalisation et fusion en 1B Délocalisation en 1C

Création d’une UAO (Unité d’Admission et d’Orientation) Site1B (clinique restructurée) Délocalisation et fusion de 1A Site1C (clinique neuve) Délocalisation de 1A EPSM2 Site2A (EPSM central) Délocalisation en 2C

Des services devaient

délocaliser et fusionner en 2B quelques années avant de revenir, mais finalement restent, notamment sous l’impulsion des ergonomes.

Dé/Re localisation de 2B :

• dans bâtiments

anciens avant de nouvelles constructions

• ou directement dans de nouvelles constructions

2ventuellement avant des constructions neuves, c'est-à- dire de 2A vers 2A

Des services devaient

délocaliser et fusionner en

2B quelques années avant de

revenir, mais finalement restent, notamment sous l’impulsion des ergonomes. Site2B

(site qui devra être

rendu au

département)

Dé/Re- localisation en 2A :

• dans bâtiments

anciens avant de nouvelles constructions

• ou dans de

nouvelles constructions après stagnation plus longue

Des services devaient

délocaliser et fusionner de 2A quelques années avant de revenir, mais finalement restent, notamment sous l’impulsion des ergonomes.

Avant dé/re- localisation en 2A dans de nouvelles constructions

Site2C (clinique neuve)

Délocalisation de 2A Site2D pour constructions neuves : indéfini et très hypothétique en fin d’intervention.

Tableau 1b : synthèse des transformations et du recueil à l’EPSM1 (le site principal de l’EPSM est 1A)

T1 T2 UAO

Type de service 2 services de Psychiatrie générale

Psychiatrie générale Unité d’Admission et d’Orientation

Transformation prévue

Délocalisation et fusion Délocalisation (création)

Transformation finale

Délocalisation et fusion Délocalisation (création)

Initiaux 1A 1A Finaux 1B (Clinique restructurée) 1C (Clinique neuve) 1A Temporairement S i t e

s _{Etudiés 1A, 1B (Clinique restructurée)} (initial et final)

1A, 1C (Clinique neuve) (initial et final)

1A (final) Données recueillies Observations, questionnaires,

verbalisations

Observations, questionnaires, verbalisations

Observations, verbalisations

Tableau 1c : synthèse des transformations et du recueil à l’EPSM2 (le site principal de l’EPSM est 2A)

T3 T4 Centre Social

Type de service Patients chroniques Patients chroniques autistes Restauration et Activités à Visées Educatives

Initiaux 2A 2A 2B

Finaux 2A 2A 2A

Temporairement (2B prévu non effectué) Sites Etudiés 2A (initial) 2A (initial) 2B (initial) Transformation prévue Délocalisation fusion (puis

théoriquement relocalisation après quelques années)

Statut quo Dé/Re localisation et

« redimensionnement »

Transformation finale Statut quo avant bâtiments neufs éventuels

Statut quo Dé/Re localisation et

« redimensionnement » Données recueillies Observations, questionnaires,

verbalisations

Observations, questionnaires, verbalisations

Tableau 1d : synthèse des transformations et du recueil à l’EPSM2 (suite) (le site principal de l’EPSM est 2A)

T8 T9 T10, T11 T12 T5, T6, T7,

UAIR