EPSM 1 service T2 (annexe 10b)

Ce service correspond à la délocalisation d’un service de l’EPSM 1 à une cinquantaine de kilomètres. La clinique a été construite en respectant les vœux émis par le service, afin d’être suffisamment modulable en fonction des patients –coupure possible des HL vis-à-vis des HO – HDT. Plus largement, les journées et les semaines ont été planifiées par le corps

soignant et le corps médical, ce qui explique en grande partie les plages planifiées (30

minutes à deux heures) que le personnel soignant réussit à respecter. Le corps médical a en effet accepté de moduler sa présence en fonction des contraintes du corps soignant (annexe

10b3). Il a également négocié et obtenu un effectif minimum de sécurité en journée de trois

soignants –il est le seul corps médical à exiger explicitement cette présence, qu’il obtient d’autant plus facilement qu’il est le seul service à proposer une liste d’attente de soignants désirant y travailler, et un projet de service très lisible pour l’administration centrale.

Les dynamiques quotidiennes et hebdomadaires sont donc élaborées en fonction des différentes parties. Des variantes sont possibles, mais trois types de postes sont prévus

(annexe 10b2) : un poste dédié aux traitements, un poste dédié à la journée, et un poste dédié

à la disponibilité, en particulier pour les patients. Cette séparation des postes est assortie

d’une flexibilité dans les tâches, même si elles sont davantage prévues pour tel ou tel poste.

Il s’agit davantage d’une contrainte générale pour souligner l’étendue des contraintes soignantes, planifier un minimum, obtenir les effectifs, plutôt qu’une contrainte que les soignants doivent respecter au pied de la lettre. Par exemple, des plages spécifiques de surveillance et d’encadrement sont prévues dans le service, car la surveillance et l’encadrement sont essentiels pour les soignants et le médecin. Selon les horaires de la journée, un personnel précis est plus spécifiquement responsable de la surveillance, des salles de bain… En fonction des différentes contraintes, sont planifiées de façon générale la disponibilité et la vigilance pour les patients, un maximum d’activités thérapeutiques, l’accueil, le travail ouvert sur la cité, la collaboration au sein du service, la responsabilisation dans le travail, l’effectif constant de sécurité de trois personnes, les temps de pause à intervalles réguliers, l’évaluation des démarches soins, l’articulation entre médical et soignant, l’organisation du travail médical et l’organisation du travail infirmier. De même, l’admission programmée arrive à 11h, le transfert de l’UAO (Unité d’Admission et d’Orientation) arrive à 15h. Les ECG sont réalisés à 12h.

Compte tenu des jonctions entre les points de vue soignants et médicaux, et compte tenu de la défense par le corps médical de la prise en compte des contraintes soignantes, ce service est celui avec lequel les ergonomes travaillent le plus facilement, notamment pour élaborer les points ci-dessus. Le corps médical estime que le corps soignant est exigeant mais offre les moyens pour remplir ces exigences. Dans cet environnement, le corps soignant réussit à réguler ses contraintes d’une manière qu’il considère satisfaisante, et dont les trois postes sont le meilleur indice.

4. EPSM1 T3c (annexe 10c)

Cette unité est insérée dans le département T3/T4, dont le statut et les objectifs sont sources de polémiques entre le personnel soignant, le personnel médical, l’administration et le corps « soignant administratif ». Cette unité reçoit en effet une vingtaine de patients dits chroniques, aux pronostics majoritairement extrêmement négatifs. Internés depuis des années voire des décennies, ces patients décèdent et décéderont très probablement à l’EPSM. L’objectif officiel principal est la réhabilitation des patients, c'est-à-dire réinsérer peu à peu les patients à travers les tâches quotidiennes. Mais l’objectif officieux explicité par l’encadrement, et qui correspond davantage aux observations, est l’accompagnement en fin de vie (dont l’encadrement rappelle que c’est « une belle mission ») ou vers d’autres structures psychosociales. Le personnel qui arrive envisage donc rapidement de repartir. Les sorties comptabilisées par la direction sont officiellement élevées, puisque les décès y figurent, de même que les patients remis dans d’autres services, unités ou structures et même si ils reviennent ensuite. Cette appréciation globale positive de la direction reste très rare à l’encontre de T3, mais est mise en avant par les ergonomes, à la surprise du personnel persuadé d’être mal perçu.

Les relations avec l’encadrement direct sont très diverses en fonction des soignants – particulièrement problématiques avec les soignants ayant des problèmes d’alcool, de médicamentation, voire de racisme selon cet encadrement. Le cadre estime que le projet et les moyens ne sont pas du tout portés par l’administration et le corps médical, que les problèmes d’effectifs sont patents, mais que le nombre de patients peut être légèrement augmenté puisqu’il s’agit de nursing… Pendant plusieurs mois, il n’y a pas d’encadrement supérieur. Les mises en débat ne sont pas problématiques pour les ergonomes avec la majorité du

personnel qui accepte d’y participer, mais quelques soignants ne veulent pas s’y intéresser car considèrent que la direction ne fera rien pour améliorer les conditions de travail. Ils acceptent néanmoins d’être interrogés sur leurs lieux de travail en aparté.

Deux à cinq patients font deux activités à visées éducationnelles : visiter la ferme de l’hôpital –en instance de fermeture- ou peindre. La sortie du service s’effectue avec des patients et soignants d’autres unités ou avec la psychomotricienne de T3/T4, compte tenu des manques d’effectifs dans cette unité. Presque systématiquement, cette unité est en sous effectif par rapport aux effectifs prévus : les soignants sont le plus souvent deux ou trois alors qu’ils sont prévus à quatre ou cinq. Certains soignants sont comptabilisés dans les effectifs mais ne sont plus présents depuis un à deux ans, alors que d’autres oscillent entre alcoolisation et médicamentation. Le psychiatre enverra plusieurs notes en demandant à ce que la pharmacie soit tenue avec plus de rigueur... Les problèmes d’effectifs obligent parfois le cadre à effectuer deux postes successifs. Ce sous-effectif, non répertorié par la direction, empêche les activités, de même que les manques matériels et les patients eux-mêmes, peu valides physiquement ou psychiquement. Ainsi les soignants de cette unité et les patients n’effectuent que très rarement les Activités à Visées Educatives qui sont pourtant centrales dans le sens du travail soignant et dans la prise en charge thérapeutique. Presque tous les patients stagnent toute la journée dans la salle de télévision. Dès lors, les patients non stimulés et aux pronostics initiaux négatifs n’évoluent que très peu pendant plusieurs années.

La très forte dépendance des patients nécessite des tâches de nursing qui occupent la matinée, et sont souvent non terminées : laver les patients, les nourrir, les porter dans un fauteuil… Ces tâches nécessitent souvent d’être deux, par exemple pour déplacer un patient - et se superposent à la médicamentation effectuée peu à peu contrairement aux autres services. Chaque journée d’observation a permis d’observer que les patients récalcitrants ne permettent pas d’être habillés avant midi, parfois ne le sont pas de la journée, car cela nécessiterait de les forcer physiquement, et même si il s’agit d’une prise en charge de base de ces patients. Les chambres doivent presque toutes être faites par le personnel compte tenu de la dépendance des patients, donc ne sont terminées que vers 11h. Aucune autre activité ne peut être effectuée le matin.

La surveillance des patients un peu plus autonomes physiquement est également source d’attention de la part du personnel, car ils sont dangereux pour eux-mêmes et pour les

autres patients. De même, les déplacements de tous les patients sont surveillés, compte tenu des endroits dangereux dans le service. Les élèves infirmiers en formation (souvent de deux à quatre) restent constamment à proximité des patients, alors que les infirmiers surveillent essentiellement la salle du personnel. Un soignant explique que les infirmiers en formation servent de « bras ».

En résumé, les horaires et dynamiques soulignent le faible nombre de tâches qui occupent les soignants, en fonction de leur motivation apparente, mais surtout des effectifs compte tenu des nombreux patients à habiller, nourrir et déplacer. Presque aucune autre

activité que le nursing et la surveillance n’est donc généralement faite par les soignants puisque cela occupe la matinée, alors que les activités à visée éducative ne peuvent pas être effectuées par le personnel de l’unité l’après midi. C’est ce qui explique que presque aucune activité ne peut être considérée comme planifiée ou inévitable.

Dans ce cadre, les transmissions restent très informelles. Par exemple, les dossiers tels que celui de la psychomotricienne ne sont que très rarement et rapidement lus. Les soignants ne se sentent apparemment pas concernés et reconnaissent ne pas savoir ce que la psychomotricienne fait avec ces patients très dépendants physiquement. Le psychiatre n’est que rarement présent : jamais en présence des ergonomes, et les réunions sont régulièrement annulées, par exemple à 11h pour 14h concernant une réunion bi mensuelle. Ce type d’annulation ravit explicitement les personnels soignants, incapables de se souvenir de la dernière fois qu’ils ont vu le psychiatre.

Les admissions n’arrivent quasiment jamais. Les patients sont acceptés à partir d’autres services ; presque tous sont connus avant de (re) venir. Les patients sont sensés être en Hospitalisation Libre, mais presque aucun patient ne semble savoir ce que cela signifie. Le service est constamment fermé, et presque tous sont illettrés. Sans diagnostic médical réellement différent, les patients sont remis en Hospitalisation d’Office lorsqu’une unité n’en veut plus, pour être remis dans d’autres services.

Cette unité est à l’écart géographiquement : à plus d’une centaine de mètres de toute autre unité, au milieu de bâtiments désaffectés. Cet éloignement, les problèmes d’effectifs, le vécu de mise à l’écart et le découragement, font qu’aucun soignant n’est envoyé dans d’autres unités, même si le besoin s’en fait ressentir. Ces problèmes empêchent toute confiance en la

direction, et expliquent donc en grande partie la crainte de restructurations qui empireraient encore les conditions. La restructuration initiale était prévue comme une délocalisation pour quelques années à quelques kilomètres, avec fusion éventuelle avec les unités T3a et T3b. En accord avec les soignants, les ergonomes argumentent finalement la difficulté de réunir des modalités acceptables pour un déménagement, malgré les conditions initiales inacceptables.

5. EPSM2 T3a / T3b (annexe 10d)

Ces deux unités appartiennent au même département de « réhabilitation » que T3c qui en est la caricature (les journées types des deux autres unités T4a et T4b du même département, recevant des autistes, n’ont pas été étudiées en profondeur car n’étaient pas concernées par les restructurations, et la situation, les objectifs et les moyens y sont très différents). Contrairement à T3c, avec des patients similaires mais un peu moins dépendants, le personnel tente encore d’effectuer ce qui n’est plus effectué en T3c, mais de son propre aveu rarement avec succès.

Ces deux unités reçoivent des patients équivalents, qu’ils se renvoient mutuellement. Les admissions venant de l’extérieur de l’EPSM sont exceptionnelles : les patients passent plutôt d’une unité à l’autre. Comme en T3c, elles reçoivent des patients dits chroniques, mais les patients aux pronostics les plus pessimistes sont généralement envoyés en T3c. Les patients aux pronostics les plus optimistes ne sont jamais envoyés en T3c mais en T3a et T3b, notamment pour éviter leur régression. Par exemple, parmi 20 à 24 patients, deux à quatre sortent très tôt et sont proches d’une hospitalisation en appartement. Les activités sont davantage assurées qu’en T3c, c'est-à-dire plusieurs fois par semaine, mais également annulées plusieurs fois par semaine. Une dizaine de patients doivent être portés, lavés et nourris, et les autres doivent « simplement » être encadrés pour leur toilette, les activités et le repas. Les levers sont étalés autant que possible. Mais seulement environ dix pour cent des patients font les activités –sauf la gymnastique douce dont s’occupe la psychomotricienne, où la majorité des patients se rendent. Tous doivent être incités très fortement par les soignants.

Faire préparer par les patients le repas, le servir puis nettoyer et faire la vaisselle le matin est considéré comme essentiel pour la réinsertion du patient. Cette préparation nécessite une demi heure avant le petit déjeuner et jusqu’à une heure après le petit déjeuner. Ces repas encadrés prennent plus de temps et provoquent des tensions vives avec les patients. En T3a on

parle de corvées alors qu’en T3b on parle de tâches à faire aux patients. Cette « tâche repas » doit être finie avant l’accès au fumoir, ce qui accentue encore les tensions : beaucoup de patients stagnent toute la journée dans le fumoir ou la salle de télévision, éventuellement pratiquent un jeu de société avec un soignant ou un élève. Concernant les jeux de sociétés, un soignant rappelle qu’il s’agit d’exercer le patient et non de le distraire.

Ce type d’exemple suggère que le sens du travail est parfois prégnant, contrairement à la majorité du personnel de T3c. Le sens du travail reste néanmoins sujet à caution pour plusieurs raisons. Par exemple, les sorties avec les patients concernent essentiellement les consultations et l’administration. De même, excepté le repas, les Activités à Visées Educatives par les soignants restent exceptionnelles le matin, ce que le personnel regrette d’autant plus qu’il y a encore de nombreuses AVE dans l’EPSM : sport, psychomotricité, ferronnerie, poterie, peinture… Les objectifs et moyens de ces unités sont diversement perçus.

Les chambres sont fermées dès le matin pour y empêcher la stagnation. Tous les patients sont sensés être des Hospitalisés Libres mais en pratique ce n’est pas le cas : les soignants ouvrent à certains patients qui peuvent sortir, mais retiennent ceux qui doivent aller en AVE ou être accompagnés (consultations externes, radios…). Les unités sont donc fermées à clef, et doivent régulièrement être ouvertes. La surveillance est constante compte tenu des potomans, pervers, agressions, cigarettes... et de discussions pour convaincre les patients concernant essentiellement les AVE et les traitements. Les problèmes d'argent avec la régie sont également chronophages, de même que la préparation des médicaments, les mesures médicales (rectifiées par le personnel soignant lui-même), le linge à laver avec ou sans patients, les lits à faire le matin. De même qu’en T3c, sans diagnostic médical réellement différent, les patients sont remis en HO lorsque l’unité n’en veut plus, pour être remis dans d’autres services.

Les soignants en formation sont encadrés régulièrement, en particulier pendant les transmissions et les AVE avec les patients. Contrairement à T3c, il n’est pas question qu’ils servent uniquement de « bras », car il est possible de les encadrer réellement. Les élèves sont encadrés par chaque référent qui leur fait faire les tâches qu’il estime constructives. Mais pour pallier très partiellement aux problèmes d’effectifs de T3c, la direction engage régulièrement plusieurs intérimaires chaque semaine, ce qui nécessite pour chaque nouvel intérimaire une visite de l’EPSM d’environ deux heures.

Les repas le midi et le soir se font au rez-de-chaussée alors que ces unités occupent le premier et le deuxième étage. Les patients sont encadrés pendant une quinzaine de minutes dans le service puis une quinzaine de minutes devant le réfectoire. Les patients se servent à partir des plateaux et les soignants font essentiellement attention aux problèmes de régime. Le nombre et la qualité des régimes et le nombre de repas posent problème à chaque repas. Les soignants laissant éventuellement certains de leurs repas pour les patients, alors que les soignants voudraient se centrer sur le fait d’insister auprès des patients pour prendre leurs repas et traitements.

L’après midi commence par des siestes ou du « temps libre » pour les patients, éventuellement un mardi sur deux par une réunion soignant / soigné. Un goûter est possible à 16h30. Les soignants ne sont pas tous ne sont pas d'accord pour fermer le fumoir la nuit alors que les patients fument partout -toilettes, chambres des autres…d’où des traces et un danger pour le sol en bois. Le repas du soir est comparable à celui du midi.

La surveillance, les soins infirmiers, les repas et l’insistance dictent les dynamiques quotidiennes, ainsi que les accompagnements nécessaires à l’extérieur (radios…). Entre deux jours d’observations, il a été relaté la fuite d’un patient qui a forcé un soignant seul à lui ouvrir, et le « quasi viol » d’une élève. Un soignant suggère qu’il vaut mieux pleinement agresser un soignant compte tenu de l’absence de répréhension possible –en particulier du point de vue médical. En résumé, le sens du travail, les moyens plus ou moins adaptés à

des objectifs plus ou moins clairs, permettent de considérer que la dynamique de T3a et T3b est comparable à celle de T3c, mais que ce dernier en est réellement une caricature « négative » -et vécu de cette manière par le personnel de T3.

Une première nuance entre T3a et T3b concerne la journée type des patients. Elle a été formalisée en T3a mais reprise en l’état en T3b. Elle doit être signée par le délégué de tutelle, le référent soignant et l’intéressé, et concerne l’organisation de la journée en semaine, les soins, les activités à visées éducatives, les comportements, les sorties, les visites, l’information. Cette nuance reflète d’une part la volonté du collectif soignant d’une prescription minimum (par opposition à T3c), mais reflète également l’ambiguïté de ces unités : les patients ne savent généralement pas lire, les activités à visées éducatives ne sont que rarement possibles, peu de patients en sont capables (au-delà même d’une responsabilité

limitée de leurs actes), le non respect du règlement pourrait conduire à l’exclusion, ce qui n’est jamais le cas… Une deuxième nuance, davantage en lien avec le travail réel, concerne certaines tâches ménagères considérées comme corvées en T3a, comme tâche à faire par les patients en T3b. Une autre nuance concerne les relations avec le cadre de l’unité, apprécié en T3a mais très peu apprécié en T3b. De même, en T3b, les relations semblent plus négatives au sein de l’équipe soignante, et l’importance des activités thérapeutiques avec les patients semble moindre. L’intervention ergonomique a été l’occasion de mises en débat inévitablement tendues mais relativement appréciées par le personnel et l’encadrement, en particulier du point de vue de l’argumentation ergonomique des modalités de transformation auprès de la direction qui a permis de ne pas délocaliser - fusionner. Pendant plusieurs mois, il n’y a pas d’encadrement supérieur, donc T3 (et T4) s’est structuré autour de cette dynamique.

6. EPSM2 T8a (annexe 10e)

Cette unité a été analysée avant sa délocalisation de quelques kilomètres pour quelques années. Elle affiche un turnover de plusieurs patients par semaine, ce qui fournit constamment une vingtaine de patients. Le personnel refuse d’interner les patients dits chroniques, ce qui implique un travail avec les structures en amont et des soignants qui suivent les patients en ville. Les admissions peuvent avoir lieu à n’importe quelle heure du jour ou de la nuit, ce qui soulève des problèmes matériels –chambres occupées, problèmes de couvertures, patients incompatibles à changer de chambre en pleine nuit…

Le planning officiel, structuré en fonction des différents points de vue, n’est pas forcément respecté, mais le personnel soignant présent est suffisant pour pallier aux imprévus -admissions à n’importe quelle heure donc à faire entièrement dans l’unité après

17h… Surtout, le personnel soignant apprécie la prise en compte de ses positions par le personnel médical, par exemple concernant les restructurations. Les effectifs suffisants s’expliquent apparemment par la quasi absence d’arrêt de travail (sauf maternité), et le fait que le personnel travaille beaucoup en amont et en ville, ce qui permet de ne pas interner