Conclusion : multiples prescriptions et prescripteurs, diversité des logiques métiers / qualités et liens inter métiers

En résumé (tableau 3), les principales prescriptions renvoient à la maladie et sa prise en charge, à la formation, aux effectifs, aux moyens matériels et architecturaux. Comme toute prescription, celles-ci sont en décalage avec les situations réelles. Ce décalage est d’autant plus élevé que les prescriptions et les points de vue sont multiples : médical, managérial, managérial – soignant, soignant. Le personnel d’entretien (ASH) et le personnel paramédical véhiculent également d’autres points de vue.

Les disjonctions à l’hôpital, mettent donc souvent en opposition sinon en conflit l’hôpital et son environnement sociétal et institutionnel, les différents corps de métier, les différentes pratiques et conceptions gestionnaires, les différentes pratiques et conceptions médicales et a fortiori psychiatriques (pour sa mollesse scientifique, ses querelles d’école, et ses errements inévitables entre médical et social, alors que la santé et le social sont institutionnellement fortement disjoints), et la nécessité de soigner le plus grand nombre à partir d’approches généralement individuelles. Le corps soignant, imbriqué dans ces cadres, n’est pas en reste, notamment pour des raisons historiques puisque la formation a beaucoup évolué ces dernières années, mais aussi pour des raisons plus fondamentales. Qu’on parle d’intrication des activités ou d’organisation ou collectif au sens large, que l’on se situe à un niveau local ou global, l’organisation hospitalière est marquée par des pratiques, des visions, des logiques fondamentalement divergentes. Elles sont portées par des professionnels dont l’entente est plus ou moins nécessaire mais pour le moins difficile, qu’il s’agisse de la pratique ou de son évaluation. C’est au niveau soignant que se fait l’essentiel de l’articulation entre les logiques. C’est pourquoi le conflit de logiques se révèle peut être l’entrée d’analyse la plus fondamentale pour saisir les écarts prescrit / réel et leurs gestions, en quelque sorte la dernière cause significative d’un arbre des causes.

Par exemple, le cas extrême facilement lisible de T3 est instructif. Alors que le psychiatre qui en est chargé parle de Psychiatrie Institutionnelle, les cadres et l’administration parlent souvent de médicosocial, et le personnel soignant de T3 a un avis hétérogène mais guère en accord avec le psychiatre ou l’administration centrale. Cette orientation sur le terme de médicosocial ou de Psychiatrie Institutionnelle reflète une valeur que l’on peut rapprocher de la culture d’entreprise, qui varie en fonction des spécialités et des unités. Les soignants

extérieurs à T3 parlent également de médicosocial, ce qu’aucun soignant de T3 ne fait : tous disent craindre de devenir un service officiellement médicosocial et de voir ainsi leurs moyens et leurs statuts professionnels changer -alors que leur statut professionnel individuel ne peut très vraisemblablement pas changer. Dans cet environnement d’incompréhension, même les résultats chiffrables ne permettent pas de clarifier les approches. Selon un soignant de T3 il n’y aurait eu que deux sorties depuis sa création : ceci s’avère faux puisqu’il y en aurait eu plus d’une vingtaine. Mais la polémique subsiste pour savoir comment compter les décès naturels, puisqu’une fonction très officieuse mais indéniable est l’accompagnement en fin de vie. Et les résultats ne peuvent être clairement médiatisés si la mission ne peut l’être.

Au sein de cette la variété des points de vue, les cadres des services sont dans une position ambiguë en tant qu’anciens soignants. Ils doivent donc intérioriser les points de vue soignants, administratifs et médicaux -puisqu’ils restent en pratique directement dépendants des médecins chefs de service. Cette position rend leur position propice à la mise en place des compromis et des régulations au sein des multiples prescriptions et en fonction des situations réelles, puisqu’ils sont au contact du terrain. On observe alors une variété de points de vue en leur sein, généralement plutôt localisable du côté des soignants, du corps médical (si celui-ci n’est pas en conflit avec le corps soignant) ou de l’administration centrale. Le cadre supérieur de T8 regrette explicitement l’incompatibilité apparente entre deux conceptions : gestion et médical, par exemple avec l’augmentation de la médicalisation et la baisse du Centre Social. Dans ce cadre, les débats sur la qualité semblent souvent servir à éviter la question des moyens. On ne parle pas de qualité réelle mais théorique : « fictive », « plaquée » selon le cadre supérieur de T8. Le cadre de T8b (toxicomanie) regrette le mouvement inversé, de l’administration vers le médical. Par exemple, il s’est « engueulé » avec le Directeur de Soins Infirmiers qui voulait revenir sur leur point phone car devrait en octroyer à tous. Lui insiste sur la nécessité de la diversité, et regrette les jalousies. Ils en ont besoin pour le sevrage, pour que les dealers ne les relancent pas… d’où des appels à des heures définies en présence des soignants. De même, le problème s’est posé du fumoir de neuf mètres carré dans un service de toxicomanie, qui ne peut pas se plier aux règles habituelles de l’absence de fumée à l’hôpital (sevrage, froid…) alors que « tout le monde reconnaît la spécificité de la toxicomanie pour la balnéothérapie ». Au sein de T3, les trois cadres semblent former un continuum des points de vue allant du corps soignant à l’administration centrale.

absence de conflit ou de relations constructives : les trois cadres de T3 sont en conflit avec l’administration. A l’inverse, l’unique service non problématique à l’EPSM1 est celui qui délocalise en premier et dans les meilleures conditions, alors que l’encadrement et le corps médical se situent explicitement aux côtés des soignants et se sont révélés apte à reculer le déménagement tant que nécessaire pour obtenir des conditions de travail et de prise en charge satisfaisantes. C’est ce type de régulations intra et inter professionnelles face aux contraintes prescriptives qu’ils convient maintenant de mettre en lumière en fonction des situations réelles de chaque unité de chaque unité, c'est-à-dire en fonction de l’activité collective soignante au sens strict, en l’occurrence l’activité collective soignante, envisagée comme régulation opérationnelle centrale.

Tableau 3 : synthèse des prescriptions, écarts entre prescrit et réel et entre prescriptions

Contexte organisationnel, institutionnel, scientifique : entre contraintes et flous

•Logiques et protagonistes variés : administratives, médicales, soignantes, malades, autorités publiques / société (prescriptions aux prescripteurs des soignants)

•Tension centrales entre lieu de soin et hôpital entreprise

Pouvoir apparemment centralisé autour du pouvoir médical et du pouvoir administratif, malgré la volonté officielle d’un pouvoir soignant (direction des soins infirmiers)

•Evolutions hospitalières : diversité et complexité des fonctions et des structures, donc diversité des unités / services

•Conceptions médicales psychiatriques / prescripteurs de type 1 : diversité et évolutions -juridiques, organisationnelles, managériales, architecturale, médicamenteuse

•Effectifs : choisir entre jour et nuit, sécurité et prise en charge

•Diversité des points de vue des différents niveaux de management (cadre, cadre supérieur, directions) / prescripteurs de type 2

Pourtant le management se présente comme uniformisateur : les normes de qualité et le management par projets

(établissement, médical, service) peuvent être conçu comme une tentative de rapprochement des points de vue mais peu de lisibilité commune des projets.

Contexte prescriptif général – organisationnel et professionnel

Tâches soignantes : ensemble prescriptif permettant de commencer à approcher le travail réel soignant

•Niveau le plus abstrait de formulation de la tâche, double but à atteindre :

Accompagner les patients dans le service essentiellement pour les aider à suivre leurs traitements, à y vivre, et éventuellement à en sortir, et permettre les coopérations intra unité entre collègues (répartitions des tâches, des plannings…)

Plus marginalement : coordinations avec l’extra unité (autres unités, services, organisations…).

•Tâches opérationnelles déclinant le niveau plus opérationnel (cf. tableau 2) Ex : soins, réception et surveillance des repas, entretien des chambres…

Principales différences entre prescriptions et entre prescrit et réel, en fonction des objectifs et des moyens Ces thématiques •Sont en interactions constantes •Se déclinent différemment aux services et unités, pour rendre plus ou moins difficile l’articulation des logiques au niveau soignant •Sont aggravées par les restructurations

•Visions donc prise en charge du malade, du malade mental, de la maladie Exemples :

Selon la vision médicale ou / et soignante : la médicamentation privilégie la sécurité ou la prise en charge
Différences médicales pragmatiques et épistémiques, tensions entre prise en charge d’un grand nombre de patients et approches individuelles, oppositions entre approches médicales et uniformisations

administratives apparentes (classification d’Hospitalisés d’Office / Libre / Demande d’un Tiers, tarification à l’activité plus ou moins remboursé à l’hôpital en fonction du nombre de jours et des pathologies)

•Tensions entre expériences et formations Exemples :

sciences infirmières en théorie indépendant des sciences médicales mais apparemment problème du nombre d’heures de psychiatrie malgré l’augmentation de la formation infirmière

prises en charges floues pour le personnel soignant
nombre d’élèves supérieur au nombre de soignants

•Effectifs : choisir sécurité et prise en charge

Exemples : effectifs minimums inapplicables donc choisir :

en journée entre sécurité (soignants restent dans l’unité) et prise en charge (soignant sortent avec patient)
entre sécurité de nuit et prise en charge de jour

•Architecture : Exemples :

Services ne permettant pas de surveiller, ne permettant pas de séparer les patients difficiles et moins difficiles, n’offrant pas de jardin aux patients…

Espaces insuffisants pour que les patients prenant leurs repas ensemble, pour que les soignants puissent réguler leurs tensions en restant près d’eux…

•Matériel : Exemples :

Nombre / qualité des repas

Matériel pour activités à visée éducative
Eau !

Chapitre 2

Activités collectives soignantes : de l’organisation