Objectifs généraux et variété des données quantitatives et qualitatives

Ces interrogations ont pu être traitées suite à la demande d’accompagnement de transformations structurelles et fonctionnelles d’EPSM. Après discussion avec les médecins du travail, les partenaires sociaux et les directions, et dans l’optique de permettre des transformations favorisant au mieux tant la santé des soignants que la prise en charge des patients, deux objectifs opérationnels correspondent à l’instruction de la demande et de ses enjeux. Ils sont présentés aux acteurs des EPSM et acceptés par ceux-ci. Ils opérationnalisent les objectifs théoriques :

• Identifier les ressources organisationnelles mises en place et les stratégies individuelles et collectives élaborées pour faire face aux transformations et préserver la qualité de la prise en charge des patients

• Evaluer les impacts des transformations des structures de soins sur l’organisation, les conditions, le contenu du travail et la santé des soignants

Les besoins, les temporalités et les méthodologies varient en fonction du temps et du lieu. Les données varient donc en fonction des besoins et des périmètres réels des interventions : observations d’anciennes et / ou de nouvelles situations, chroniques d’activités avant et / ou après, proposition ergonomique pour les soignants et éventuellement en lien avec le corps médical, analyse de projets à plus ou moins long terme, réunions de pilotage… Néanmoins cette variété des besoins est cadrée par l’AET et par les objectifs d’interventions et de recherche correspondant, qui permettent trois types d’analyses en

interactions : l’analyse et l’accompagnement des projets de restructuration, l’analyse de l’activité en situation de travail, et l’analyse des représentations.

A leurs niveaux d’analyses respectifs, ces trois types de données permettent d’étudier diversement les confrontations entre les individus, les collectifs et les organisations, et les régulations subséquentes. De plus, le travail et la santé notamment psychique sont multidimensionnels, protéiformes et de natures épistémiques différentes : ils sont peu propices à une réduction modélisatrice, surtout conjointe. Des situations dissemblables et une étude nécessairement partielle rendent ambigus les liens entre santé et travail. C’est pourquoi une

approche qualitative et quantitative au sein de l’Analyse Ergonomique du Travail

d’envisager les représentations pour étudier de façon réaliste l’activité de travail (Vaxevanoglou, 2002b) est permise par une approche quantitative et qualitative.

La compatibilité entre les approches quantitatives et qualitatives dépasse le cadre de l’Ergonomie, en particulier les liens entre santé et travail et l’analyse de l’activité. En effet, les approches qualitatives et quantitatives ne sont pas opérationnellement (quant à leurs paradigmes) incompatibles (Cook & Reichardt, 1979, cités par Huberman & Miles, 1991). Aussi « de plus en plus de chercheurs pour lesquels le quantitatif est traditionnellement prépondérant (psychologie, sociologie, linguistique, fonction publique, étude des organisations, urbanisme, recherche pédagogique, évaluation de projets, analyse de stratégies) se sont orientés vers un paradigme plus qualitatif. (…) les investigations qualitatives continuent à se multiplier, considérablement favorisées par les reformulations des méthodologues (voir par exemple Snow, 1974 ; Cronbach, 1975 ; Campbell, 1975 ; Cook & Campbell, 1979) ; ceux-ci, qui pratiquaient à l’origine des approches « pures et dures » basées sur le quantitatif pour générer des connaissances fiables, reconnaissent aujourd’hui de plus en plus la valeur de l’analyse qualitative ancrée dans le contexte. » (Huberman & Miles, 1991, pp.21-22). C’est pourquoi « il devient de plus en plus difficile de trouver un quelconque méthodologue solidement installé dans une épistémologie particulière. (…) peu de positivistes logiques contestent aujourd’hui la validité et la puissance explicative des données subjectives, peu de phénoménologues pratiquent encore l’herméneutique pure » (Huberman & Miles, 1991, p.85).

La question méthodologique centrale devient celle de la tension entre la validité interne et la validité externe. Ces deux validités s’améliorent à travers l’utilisation d’une approche qualitative et quantitative, structurée en fonction des objets d’étude de la recherche et des interventions, donc en fonction des trois types de données qui y correspondent - analyses et accompagnement des projets de restructuration, de l’activité en situation de travail, et des représentations.

Ces trois types de données peuvent également être entendues en termes de validité des analyses de l’activité, statistiques et psychologiques. La dialectique entre les données doit être pensée en référence à l’analyse du réel et des réalités. Au réel correspondent plusieurs réalités, élaborées en fonction des connaissances disponibles : une fois élaborée, chaque réalité est « soumise à l'épreuve de l'adéquation au réel. » (Falzon, 1993). Puisque chaque réalité est

essentiellement assimilable à une représentation, les écarts entre les réalités et le réel sont inévitables. Par exemple, dans la situation réelle, il n’y a pas un problème donné, et il y a toujours plusieurs solutions possibles : la construction même du problème peut être enrichie avec l’incorporation de nouveaux aspects, de nouveaux points de vue (Sznelwar & Le Doaré, 2006). Autrement dit, aucune représentation objectivée, aucune situation simulée n'épuise le réel : il existe différentes versions possibles et acceptables d'un même réel, différents mondes possibles (Goodman, 1987, cité par Béguin & Pastré, 2002). Concernant les écarts entre réalités et réel, « il faut en fait se garder de deux pièges : celui qui voudrait que la réalité s'impose au sujet sans que celui-ci n'ait une part dans sa modélisation, et celui qui poserait le modèle de la réalité comme le résultat d'une activité du sujet non soumise à l'épreuve du réel. » (Falzon, 1993, p.5). Le réel est donc étudié par le biais des observations, et la réalité (qui ne réfère qu’à une partie du réel) par le biais des représentations et des projets : l’analyse de l’activité doit donc mettre en correspondance ces analyses des observations, des représentations et des projets.

5. Analyse, accompagnement et (re) conception des projets en fonction du

travail réel : questionnements et débats de terrain

Le fil rouge de la recherche et des interventions concerne l’analyse et l’accompagnement des projets du point de vue du réel, du terrain, spécifiés par l’analyse de l’activité, et du point de vue de la réalité perçue, spécifiée par l’analyse des représentations. Ce fil rouge se structure autour de la démarche de l’AET modulée par les

spécificités de la conception et de l’accompagnement / la conduite de projet. Cette démarche

doit permettre d’alimenter les objectifs fondamentaux à travers les objectifs opérationnels.

Les objectifs opérationnels, précédemment exprimés en termes généraux et qui se déclinent en fonction des besoins, peuvent être synthétisés en termes de conditions, de

marges de manœuvre et d’options des changements. La définition de ces conditions, de ces

marges et de ces options s’effectue à travers la prise en compte des contraintes d’un maximum d’acteurs. La démarche doit notamment permettre les va-et-vient entre les acteurs de terrain et les décideurs, notamment les acteurs administratifs des administrations centrales chargées d’appliquer les directives du SROS. Sous l’impulsion des ergonomes et éventuellement peu à peu d’autres acteurs ergonomiques, ces interactions entre acteurs, la

prise en compte de leurs contraintes, l’analyse de la vision globale du contenu et des enjeux des projets en fonction du terrain, influencent l’évolution des projets initiaux. Ainsi les changements prévus ne sont pas effectués systématiquement, lorsqu’ils ne correspondent pas à des compromis acceptables. Selon leurs natures, les questionnements ont été arbitrés par les Comités de Pilotages, au sein des services, voire par les Comités d’Hygiène, Sécurité, Conditions de Travail (CHSCT).

Les comités de pilotage permettent de débattre des interrelations entre le projet et les conditions de travail des salariés, d’élaborer et de négocier les priorités d’action, d’évaluer la faisabilité des actions. Dans un premier temps, les analyses de l’activité et des représentations permettent d’élaborer une analyse diagnostique de l’activité et plus largement des situations existantes. Dans un second temps, cette analyse diagnostique permet d’élaborer des scénarios d’interactions entre l’activité future des agents et la configuration du cadre futur, architectural et organisationnel. Dans un troisième temps, au sein des comités de pilotage et des autres groupes de travail, les pronostics sont discutés et affinés, concernant les reconstitutions de l’activité futures et les simulations du travail futur, l’organisation, l’architecture, les conditions de travail, la sécurité et la santé, en fonction des spécificités des établissements, de la nature, des objectifs et des contraintes des projets, de la population, et de la qualité des soins et de la prise en charge.

Les interventions alimentent donc les données pour dire les modalités du possible et

l’impossible. Montrer le faisable en l’argumentant par rapport aux besoins réels, aux

contraintes, entraîne des propositions de transformations représentables sous cette forme : « voilà ce qui se passera si tel choix est envisagé, voilà ce qui se fera encore et ce qui ne se fera plus... En quels termes le fonctionnement est il réellement acceptable ? ». Construire les nouveaux projets de fonctionnement nécessite de poser et d’instruire des

questions souvent conflictuelles, rarement et difficilement posées explicitement : moyens en

adéquation avec les types de patients, charges de travail réelles, situations types de coopérations et communications et activité collective intra et inter service… Poser ces questions, instruire ces questions par l‘élaboration et la mise en débat des argumentaires, est nécessaire pour approcher et prendre rigoureusement en compte les contraintes des différents acteurs. De plus, concernant l’analyse et la transformation du travail soignant, du point de vue de la coordination des activités des soignants, il a pu être notifié (Carolly & Weill-Fassina, 2007) la pertinence d’une méthodologie qui repose sur l’identification des

dysfonctionnements et de leurs causes, et sur une discussion de groupe entre professionnels leur permettant de se concerter et de se coordonner -c'est-à-dire une activité méta- fonctionnelle qui vise une réélaboration de la planification de leur travail autour d’un référentiel commun.

Dans ce but d’élaboration et de mise en discussion des projets, l’analyse du travail, des projets et des enjeux des restructurations, ainsi que l’analyse de l’activité, mettent au centre du débat des données de nature hétérogène. Cette hétérogénéité est inévitable pour analyser ce qui se déroule effectivement sur le terrain : traces de fonctionnement des unités, des services et des établissements, et aux caractéristiques des populations, conditions de travail, santé, absentéisme / maladie, effectifs réels, trajets des patients et des soignants au cours du temps, incidents et accidents, réglementation, activité et fonctionnement réel, résultats réels des services, empêchements et interruptions multiples, représentations… Ces données de nature hétérogènes relèvent en effet de plusieurs thématiques en interaction, qu’il convient de préciser au fil des données : architecture, matériel, organisation et fonctionnement global et local, qualité des soins, conditions de travail et santé, contexte psychosocial et historique… Par exemple, l’organisation hospitalière se traduit à travers la conception architecturale en termes de flux (liés aux soins, à la logistique, aux visiteurs…) et donc en termes de proximités plus ou moins nécessaires entre les différents locaux et secteurs, et à travers l’humanisation et l’ouverture sur la ville. Concevoir l’hôpital comme un « équipement dans la cité » permet d’insister sur « un lieu ouvert et protégé », « un projet urbain » dont le but est de « relier, accueillir, orienter » à travers une « urbanité intérieure et extérieure » (Fermand, 2000, pp.80- 81). Autrement dit, « l’espace ne se limite pas à un ensemble de caractéristiques physiques. La connaissance des circuits de relations existants et du niveau d’appropriation des différents lieux, sont essentiels pour comprendre les rapports entre le fonctionnement du bâtiment et l’activité exercée. Ainsi il est nécessaire de connaître : l’organisation générale des fonctions, les principes de circulation, les trajets des matériels et des personnels, les moyens de circulation des informations, l’existence et la localisation des espaces annexes indispensables à l’activité, enfin la répartition des équipes dans l’espace. » (Estryn-Béhar, 1996, p.549).

L’analyse de ces thématiques service par service, et souvent unité par unité, permet de mettre à plat, synthétiser, projeter pour les phases futures, dans un contexte souvent conflictuel lorsque les individus n’adhèrent pas. L’interrogation de ces thématiques se structure cependant autour d’une forme de balancier entre organisation et architecture,

balancier sur lequel oscille le projet. De façon temporaire, l’interrogation de ces thématiques et de ce balancier s’effectue parfois à rebours de l’idéal :

• L’architecture peut influencer en quelque sorte davantage l’organisation que l’inverse, dans les bâtiments dits temporaires, et dans des services où les compromis se font à minima lorsque les bâtiments sont restructurés ;

• Alors que certaines unités déménagent directement, d’autres unités déménagent une première fois dans une afin de permettre à d’autres unités d’emménager dans leurs locaux, puis déménagent une seconde fois dans leurs locaux définitifs…

Néanmoins, les intervenants ont systématiquement insisté sur l’importance de repartir

d’un projet idéal et d’une organisation idéale. Ce point de départ permet de construire les

compromis au plus juste, d’acter tant que possible les objectifs pour les étapes futures, voire de ne pas écarter des phases ultérieures non encore planifiées compte tenu des nombreuses évolutions potentielles des projets. C’est pourquoi, malgré le pessimisme courant du personnel sur le faisable, par exemple au niveau architectural, il a été envisagé qu’à l’extrême tout est faisable -sauf d’abattre les murs porteurs. Si des compromis spécifiques aux phases intermédiaires ont été effectués, les intervenants ont eu vocation à prévenir de la nécessité de reprendre le projet de service idéal en réévaluant les compromis qui ont suivi. Cette dynamique nettement plus lointaine intéresse plus spécifiquement le chercheur, mais également l’intervenant en tant que levier opérationnel dès les premières phases des interventions. C’est ainsi que les repères d’organisation peuvent être relevés et proposés. Par exemple, le nombre d’infirmiers, et leur déploiement en fonction des heures et des jours, est une condition pour effectuer certaines tâches, les ascenseurs sont nécessaires dans certaines unités compte tenu du nombre de patients très dépendants physiquement... En résumé, les interventions ont permis de raisonner avec le personnel sur les modes idéaux et dégradés en évitant de banaliser ces derniers.

Même si ils varient en fonction des interactions entre projet, organisation et architecture, trois points de vue non dissociables synthétisent les questionnements des interventions :

• Point de vue général :

Qu’est-ce que l’idéal ? Comment construire un nouveau collectif ? Comment construire

collectivement ce qui n’est pas fait actuellement et sauvegarder ce qui est fait ? En se servant notamment de l’ancien projet médical et soignant, comment argumenter sur le possible (en

quoi et comment s’arranger ? quelles conséquences ?) et l’impossible (pourquoi ? quelles conséquences ?) ?

• Point de vue des soins :

Par service : quel projet est voulu pour le service ? Quelles sont les possibilités ou

impossibilités d’une réflexion générale de service ?

Par unité, lorsque les unités d’un même service sont distinctes : quelle organisation est

désirée concernant les tâches des soignants (activités, médicaments, repas, sécurité…) ? La distinction entre unité et service ou département n’est cependant précisée que si nécessaire. Il s’agit d’une distinction qui n’a souvent que peu d’intérêt par rapport au travail réel. Selon le moment de l’analyse, soit le point de vue de l’unité (ou de deux ou trois unités comme en T3/T4) doit être pris en compte, soit le point de vue du service. Par exemple, soit les unités fonctionnent ensemble, dans le même lieu, avec la même organisation et les mêmes ressources, soit elles fonctionnent séparément. Soit les unités géographiquement distinctes ont des fonctionnements comparables en certains points, soit ils sont fort distincts. Parler de fusion de service ou d’unité est ici indifférent : la précision par rapport au travail réel s’effectue au cas par cas.

• Point de vue de l’environnement « technico - organisationnel » du travail :

En fonction des projets de service et d’unités, quelles sont les possibilités d’affectation des

unités ?

En fonction de chaque possibilité d’affectation, quelles sont les modifications

nécessaires ou utiles ?

Quels liens entre l’organisation du travail intra unité et inter unités et l’environnement

architectural (par exemple, la proximité des unités peut améliorer la sécurité) ?

Quels effectifs nécessaires pour chaque option ? Quels patients (qualitativement et quantitativement) pour chaque option ?

Qu’est ce qui aurait été souhaitable au niveau des soins mais qui doit être abandonné si les

bâtiments ont telle ou telle spécificité ?

Dès lors les écarts entre prescrit et réel et entre prescriptions, ainsi que les dynamiques collectives et organisationnelles, peuvent être soulignés de multiples façons. Les principaux

indices sont les modalités des décalages entre prescrit et réel et entre prescriptions, ainsi que les régulations suite à ces écarts. De plus, cette multiplicité est regrettable d’un point de vue scientifique « dur », par exemple pour comparer des données qui varieraient en fonction d’une variable. Mais cette multiplicité est pertinente du point de vue également

scientifique de l’Ergonomie puisqu’il s’agit d’analyser le travail réel. En effet, au-delà de

conflits éventuels mais limités entre une recherche et une intervention, cette dernière ne permet pas de comparaison « parfaite » entre les situations, ou plus précisément ce sont les situations qui ne permettent pas de comparaison « parfaite » entre elles. Dans un cadre systémique, cette impossibilité n’est pas problématique, ou du moins elle est presque indépassable du point de vue de l’Ergonomie. L’objectif premier ne peut pas être de trancher strictement une question à travers l’impact d’une première variable sur une seconde, mais d’approcher suffisamment le réel. Or celui-ci est fondamentalement composé de nombreuses « variables » qui se superposent, donc structurer une recherche essentiellement sur la distinction de ces « variables » sous une forme quasi expérimentale supprimerait paradoxalement une des caractéristiques fondamentale du réel. Ce constat se retrouve dans d’autres disciplines, mais il est central pour une discipline qui par définition étudie le travail réel.

6. Analyse de l’activité et des représentations

6.1. Observations, verbalisations et questionnaires

L’activité est étudiée sous l’angle des traces spontanées de l’activité (observations libres des actions et des modifications de l’environnement suite à une action : tâche, activité, régulations, filières, flux, conditions, risques…) et des traces provoquées de l’activité (représentations par le biais des verbalisations et des questionnaires sur le travail, la perception des restructurations, le stress, la santé perçue ; réunions pour mettre les analyses en discussion). Il peut être plus plus précis et plus opérationnel de considérer que l’analyse de l’activité, dans les services actuels et futurs, et l’analyse des représentations, se mettent mutuellement en perspective. Elles sont effectuées à partir d’observations de l’activité, de verbalisations et d’entretiens en situations de travail, et de questionnaires.

Les grilles d’observation (annexes 5 et 6) ont été remplies par les chercheurs et les intervenants ou par l’encadrement, en fonction des dynamiques des interventions. Les observations se sont déroulées pendant plusieurs postes, afin d’obtenir une vision suffisante des journées de travail : « l’observation ergonomique de journées complètes de soignants permet l’identification précise du travail accompli, sous ces différents angles de vue » (Estryn-Béhar, 1996). Afin de suivre le même rythme de travail de la personne observée

(Estryn-Béhar, 1996), les observations sont ouvertes mais systématiques car elles couvrent l’ensemble des activités en réaction aux contraintes officielles ou plus générales. Ces observations systématiques mais ouvertes sont justifiées par l’auto organisation et l’absence de déterminisme fort du travail collectif, et par les spécificités du travail soignant dans le secteur psychiatrique. Les observations révèlent l’organisation réelle de travail collectif dans les services en relevant les tâches réalisées par les équipes en conditions normales et dégradées. Il a ainsi paru pertinent d’extrapoler à l’activité collective soignante une « démarche de type ethnologique [qui] peut se donner pour objet l’observation empirique et directe des échanges entre acteurs des sites retenus. Le lien que l’intervenant garde entre l’évènement observé et le contexte est un argument en faveur d’une approche ethnographique