La violence au cœur des soins

Quelle injonction à faire de l’éthique au quotidien dans le soin ordinaire²⁵⁴?

Il n’est pas surprenant que les premiers services qui ont pratiqué l’éthique au quotidien sont les services de néonatalogie, de soins palliatifs et de réanimation. Certains facteurs créent cette injonction. Le premier est le contact avec la mort. Le deuxième facteur d’injonction est la violence dans le soin. Violence faite au corps dans ce type de service qui peut enthousiasmer le jeune médecin, un certain temps et qui au bout de quelques années lui renvoie une image peu flatteuse. Cette violence en réanimation a la particularité d’être persistante, le malade restant témoin de la violence subie, à l’inverse du bloc opératoire où existe une violence manifeste puisqu’on ouvre le corps, acte illégal dans d’autres circonstances, mais on le referme proprement par la suite. Le malade sorti du bloc, les acteurs ne sont plus spectateurs de cette violence. En réanimation le malade reste visible avec les techniques d’intubation ou de dialyse. Beaucoup de médecins adoptent néanmoins face à la mort une posture guerrière, la lutte contre la mort étant combat et chaque mort une bataille perdue. « Mais la guerre n’est pas perdue, on se battra encore mieux la prochaine fois avec les mêmes moyens ». Cette terminologie guerrière correspond à un refus de partager ce moment qu’est la mort avec le malade, malade qui n’est plus la finalité, mais un moyen de « mener la guerre contre la mort²⁵⁵. » Etre éthique c’est envisager l’échec possible dès que l’on fait une action. C’est l’attitude du pas à pas, dès que l’on entreprend une thérapeutique de suppléance en pensant à son échec possible, et non uniquement à sa réussite. Les services de réanimation reçoivent beaucoup de malades chroniques lourds qui ne guériront jamais de leur maladie, admis pour une pathologie annexe intercurrente. Le choix sera de traiter l’épisode aigue, sans aggraver la maladie chronique. Se posera alors la question, en cas d’échec de la prise en charge de la pathologie aigue, de savoir si le patient ne sera pas mis dans une situation

254 Selon une réflexion inspirée par le Dr Serge Dupperet, Chef de service de réanimation.

255Exemple d’un malade arrivant en service de réanimation, sur lequel il y eut une débauche de soins, avec des techniques agressives et de multiples transfusions. Le médecin ayant adressé le malade, ancien réanimateur affirmant qu’il est mort avec « les honneurs de la réanimation »

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insupportable par rapport à sa maladie chronique et son état antérieur. Le traitement de la maladie aigue peut être simple mais disproportionné par rapport à l’objectif visé. Avant d’intuber un malade, il est bien d’avoir anticipé l’échec pour ne pas se retrouver le lendemain ou la nuit face à un malade pris en charge de façon excessive. Cette attitude n’est pas facile à élargir dans l’institution. Elle est tout à fait réaliste pour un réanimateur, un médecin de néonatologie ou un médecin de soins palliatifs, mais il y a beaucoup de résistances car soigner en phase initiale rend très difficile de se positionner comme celui qui va devoir essuyer un échec. Néanmoins le jour où arrive l’échec, s’il ne l’a pas anticipé, il peut avoir des réflexes inadaptés par rapport aux soins qu’il va prodiguer, car envisager l’échec c’est envisager le bien être du malade en cas de sa survenue. Comment vais-je pouvoir, en cas d’échec, permettre au malade de ne pas en souffrir ? Si l’échec est vécu comme un échec personnel, le médecin va proposer autre chose pour réparer cet échec. Très souvent, des traitements sont proposés à des malades manifestement en bout de course parce que l’échec n’a jamais été envisagé. Il faut que le malade l’envisage aussi. Si on n’y arrive pas que fait-on ? En cas d’échec que souhaitez-vous que l’on fasse ? Discuter avec lui et ses proches de ce que l’on fera en cas d’échec est une posture difficile à soutenir pour un médecin qui est le premier intervenant sur un malade. Il est vrai que cela nécessite de mieux communiquer entre nous afin que la suite de plusieurs échecs n’aboutisse pas à une escalade thérapeutique interminable.

Il s’avère difficile de définir le mot violence. Celui-ci peut se référer indifféremment à des actions, à des personnes, à des situations, à des structures et il n’a pas la même signification selon les phénomènes auxquels il s’applique. Le mot a donné lieu à de nombreuses définitions très différentes les unes des autres. Il est perçu de manière péjorative dans le langage commun, renfermant la connotation d’un acte moralement négatif. C’est une réalité ambiguë et complexe aux multiples aspects qui ne cesse de provoquer des débats et un nombre croissant d’analyses.

« Tout acte infligeant à un être humain ou, plus généralement, à un être vivant un dommage intrinsèque appartient à cette classe d’acte²⁵⁶. »

L’histoire montre que c’est au sein des sociétés les plus raffinées qu’ont pu surgir les violences les plus extrêmes. Certains auteurs avancent que la barbarie serait inhérente à la

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nature humaine, « constitutive de l’humanité²⁵⁷ » qui se développerait selon que le contexte serait propice à son expression. Cette barbarie serait en lien avec, non pas l’incapacité de penser, mais l’incapacité à penser du point de vue d’autrui. Les professionnels du soin sont régulièrement, voire quotidiennement, confrontés à une réalité dont certains aspects peuvent leur devenir insupportables ou ne peuvent être pensés qu’avec une grande difficulté. Le doute, le scepticisme, la distanciation ou l’aveuglement peuvent être l’expression, non pas d’une incapacité, mais d’un refus de voir tout simplement ce qui se passe, de penser certaines choses, de se mettre à la place d’autrui qui dirait du non-sens pour celui qui ne désire pas comprendre²⁵⁸.

Bien que la violence soit « indéfinissable », il est significatif que certains auteurs y aient consacré des ouvrages entiers, tournant autour d’un sujet impossible à définir pour mieux l’étudier. Freud avait montré combien la nature humaine est ambiguë et la violence une composante caractéristique de l’humain²⁵⁹. La violence ne vient pas toujours de l’autre, ce n’est pas uniquement l’autre qui est violent, mais chacun d’entre nous qui portons en nous notre propre violence. La violence est partout, elle fait partie de la vie, accompagne notre existence. Parler de violence signifie d’ailleurs s’interroger sur les frontières qui existent entre soi et les autres ainsi que sur l’ambiguïté de sa propre existence, porter un regard d’ensemble sur des pratiques diverses, se poser des questions sur le travail et la mort notamment pour les professionnels de santé.

Les problèmes liés à la violence sont nombreux complexes et de nature très différente²⁶⁰.

La remarque de Georges Sorel reste d’actualité « les problèmes relatifs à la violence sont

demeurés jusqu’ici très obscurs²⁶¹ ». Etudier la violence à partir de ceux qui en sont victimes

est plus intéressant que son étude à partir des statistiques car la violence est difficile à mesurer. On ne parlait pas de la violence vis à vis des femmes ou des enfants il y a un demi-siècle, et la violence n’est pas pareille en France ou dans le Moyen Orient en guerre. De plus

257 Marzano M., Avant-propos, in Dictionnaire de la violence, dir: Marzano M. Paris, PUF, 2011, p. IX

258 Coetzee J.M., Elisabeth Costello, Paris, Editions du Seuil, 1999-2004, p.111 « Il y a des gens qui sont

capables de s’imaginer comme quelqu’un d’autre, il y en a d’autres qui n’ont pas cette capacité, [lorsque ce manque est extrême, on parle de psychopathes], enfin il y a des gens qui ont cette capacité mais qui font le choix de ne pas l’exercer.»

259Marzano M., Avant-propos, in Dictionnaire de la violence, dir: Marzano M. Paris, PUF, 2011, p. VIII «

Peut-on penser un jour éradiquer la violence, comme l’espérait la philosophie des Lumières, ou doit-Peut-on au cPeut-ontraire accepter l’idée d’une ambivalence intrinsèque des êtres humains qui, soumis à des pulsions contradictoires, comme le montre Freud, ne sont jamais totalement bons ou totalement mauvais? »

260 Pontara G., « Violence », in : Dictionnaire d’éthique et de philosophie morale, dir : Canto Sperber M., Paris, PUF, 2004, p. 2047

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il en existe de multiples formes extrêmement différentes : privée, publique, policière, militaire, urbaine, routière, physique, verbale, psychologique, actuelle, passée, historique, dans des lieux extrêmement différents, bus, rue, domicile, école, hôpital. Max Weber parlait « de la violence légitime comme telle dont disposent les groupements humains²⁶² » faisant référence à l’Etat de droit : « S’il n’existait que des structures sociales d’où toute violence serait absente, le concept d’Etat aurait alors disparu et il ne subsisterait que ce qu’on appelle, au sens propre du terme, l’ « anarchie²⁶³ ». Le gamin jouant avec son fusil, au risque de se faire tuer par les forces de l’ordre comme cela s’est produit récemment²⁶⁴, ou la révolte immédiate de ceux qui n’obtiennent pas ce qu’ils veulent vont alimenter, via les média, une « spectacularisation » de la violence qui n’existait pas auparavant. On peut l’étudier de différentes façons, par exemple ce qu’elle signifie pour la société ou s’intéresser à l’acteur et à son parcours [parcours du sujet, du délinquant, du voyou, du policier, du soigné, du soignant…]. Sartre, Foucault et bien d’autres se sont intéressés à la violence. L’histoire des peurs de la violence accompagne l’histoire de la violence dont il existe des représentations construites avec des peurs, de l’anxiété, de l’angoisse, des fantasmes. Le discours sur les représentations est ancien, aussi constant que l’histoire elle-même. Le discours sécuritaire contemporain stigmatise ce qui reste de violence d’une société devenue plus pacifiée avec disparition de la violence militaire, guerrière ou révolutionnaire. Montrer la violence dans sa réalité [violence au travail, en ménage, à l’école, dans le soin] est différent que de la montrer dans sa mise en scène. Il existe un grand danger de celui qui voit des choses violentes et qui n’en parle pas comme le montrent les expériences du rapport à la mort violente dans les jeux vidéo. L’environnement doit permettre à l’enfant de gérer ce qu’il va voir à l’écran et d’en parler, de même que la confrontation à la mort dans ce que peut voir le stagiaire, l’étudiant ou le jeune professionnel de santé dans un service.

La violence peut être contenue dans l’acte thérapeutique vécu comme de l’acharnement, mot qui désigne selon René Schaerer « tout ce qui est ressenti comme violence inutile faite au malade pour combattre une maladie incurable²⁶⁵. » Cette violence inhérente à l’activité médicale n’est pas ou peu interrogée pour autant, car il n’est pas imaginable d’interpeller, de remettre en question une composante paradigmatique scientifique. En réduisant la personne malade à un objet de soins plus qu’à un sujet de soins, la médecine moderne

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Weber M., Le savant et le politique, Plon, Paris, 1963, p.214 263 Ibid. p. 124

264 En novembre 2014 Tamir Rice, un garçon de 12 ans en possession d'un pistolet à billes ressemblant à une arme réelle a été tué par des policiers dans une aire de jeux à Cleveland.

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technoscientifique est devenue de plus en plus violente. Violence insidieuse puisqu’elle réduit le sujet de soin en objet d’objectivation avec l’oubli du sujet. Violence pourtant légitimée par la société qui demande précisément à la médecine d’être de plus en plus performante dans l’objectivation. Et paradoxalement le « citoyen malade » vit cette déshumanisation de manière violente²⁶⁶. »

« La moindre violence peut entrainer une escalade cataclysmique. Même si cette vérité, sans n’être aucunement périmée, est devenue malaisément visible, au moins dans notre vie quotidienne, nous savons tous que le spectacle de la violence a quelque chose de « contagieux ». Il est presque impossible, parfois, de se soustraire à cette contagion. A l’égard de la violence, l’intolérance peut se révéler aussi fatale, en fin de compte, que la tolérance. Quand la violence devient manifeste, il y a des hommes qui se donnent à elle librement, avec enthousiasme même ; il y en a d’autres qui s’opposent à ses progrès ; mais ce sont eux, souvent, qui lui permettent de triompher. Aucune règle n’est universellement valable, aucun principe ne finit par résister. Il y a des moments où les remèdes sont tous efficaces, l’intransigeance comme la compromission ; il y en a d’autres, au contraire, où ils sont tous vains ; ils ne font alors que grossir le mal qu’ils s’imaginent contrecarrer²⁶⁷. »

Cette approche de définition permet d’expliquer, ce qui peut paraître paradoxal au profane, que la violence est fréquemment mentionnée dans le domaine du soin, qu’elle soit vécue par le malade, par les proches et la famille, ou par les professionnels de santé eux-mêmes qui peuvent vivre moralement négativement certaines situations. La confrontation à la douleur, à la souffrance, à la fin de vie et à d’autres domaines du soin [démence, urgences, psychiatrie,…] expose à la violence qui se trouve de fait « au cœur des soins²⁶⁸.» L'expérience

d'une équipe de soins, comme le disent les soignants, décrit clairement comment l'interaction entre le soigné et le soignant peut être source de violence. Les soignants, exposés à l'agressivité des personnes malades et vulnérables peuvent renvoyer de la violence en retour au soigné. C’est le cercle vicieux de la violence en retour.

266 Lebeer G., La violence thérapeutique. In : Sciences sociales et santé, 1997, 15, 2 « La violence comprise dans

la décision médicale courante, celle qui est guidée par un souci de guérison, n'est pas interrogée comme telle; elle représente une composante de la décision […] Elle n'est pas considérée de l'ordre de l'interrogation éthique, elle est affaire de choix scientifique.»

267 Girard R., La violence et le sacré, Editions Grasset, Paris, 1972, p.50-51 268

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L’extension des formes de vulnérabilité fait immanquablement surgir des nouvelles interrogations. L’institution sanitaire, entre autre, est un lieu où convergent les personnes vulnérables et où se posent donc tout naturellement ces interrogations. Dans un tel contexte il est indispensable d’approfondir un effort de recherche afin de mieux prendre en considération le phénomène de la violence, ses mécanismes, ses différents aspects et sa prévention, dans le cadre d’un questionnement global qui, incluant la réflexion éthique, non seulement favorise la compréhension du phénomène mais permet d’agir sur les méthodes de travail. Des problématiques doivent être soulevées, des analyses et méthodes de travail nouvelles proposées.

« Entre la maladie, par exemple, et la violence volontairement infligée par un ennemi, il existe des rapports indéniables. Les souffrances du malade sont analogues à celles que fait subir une blessure. Le malade risque de mourir. La mort menace, également, tous ceux qui, d’une façon ou d’une autre, active ou passive, sont impliqués dans la violence. La mort n’est jamais que la pire violence qui puisse advenir à l’homme. Il n’est pas moins raisonnable, en somme, de considérer sous un même chef toutes les causes, plus ou moins mystérieuses et contagieuses, qui peuvent entrainer la mort, que de créer une catégorie à part pour une seule d’entre elles, comme nous le faisons dans le cas de la maladie²⁶⁹. »

Il ne paraît pas possible de faire l’économie d’une violence liée à la confrontation à la maladie et à la mort, à la rencontre de la souffrance inévitable même s’il y a une tentative par les soins palliatifs de « pacifier » ou de contrôler les symptômes d’inconfort liés à la maladie. L’accompagnement et la reconnaissance de l’expression de la souffrance sont constitutifs des soins palliatifs. Le fantasme d’une « bonne mort » ou d’une « mort pacifiée » véhicule une forme insidieuse de violence qui fait dire à Jeannine Pillot psychologue co-fondatrice de l’association JALMALV²⁷⁰

« Oh mort douce quelle violence insidieuse exerce-t-on en ton nom ? »²⁷¹,

La réflexion de ce malade hospitalisé en unité de soins palliatifs, adressée aux soignants est également significative :

« Mais arrêtez de vous comporter avec moi comme vous le faites, avec votre prévenance et votre gentillesse, vous me donnez l’impression d’accompagner un mourant ; cette gentillesse est violente. »

269 Girard R., La violence et le sacré, Editions Grasset, Paris, 1972, p. 52-53 270 JALMALV Jusqu’à la mort accompagner la vie

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Si l'approche contemporaine s'efforce de plus en plus de prendre en compte le problème de la violence dans le soin, qu'il s'agisse de la violence psychologique engendrée par la dissymétrie de la relation patient / soignant ou de la violence physique des traitements infligés pour combattre la maladie, il semble pourtant qu'une part irréductible de violence résiste au cœur de la relation thérapeutique, violence liée à l'épreuve de la déchéance du sujet. Certains domaines, en particulier celui des soins palliatifs, nous confrontent à la réalité brutale et parfois intolérable des situations d'agonie. L'enjeu est donc, parallèlement aux efforts faits pour « adoucir » le soin, de repenser une pédagogie de la non-guérison, d'oser dire ce qui paraît un échec : la réalité d'une souffrance toujours démesurée aux yeux de celui qui l'endure et de ceux qui l'accompagnent impuissants. Que faire face à cette violence ? Comment penser un soin qui n'ait pas pour but de guérir, mais de prendre en charge, autant que possible, l'insupportable²⁷² ?

Le monde des soins confronte les professionnels à la violence des émotions

L’importance donnée à la rationalité et la raison avec le respect d’une stricte discipline morale trouve son origine dans la pensée gréco-romaine, mais la rationalité et le sens du devoir suffisent-ils pour contrôler et prévenir la violence de la « barbarie des émotions » ?

« La barbarie surgit aussi là où on l’on croit avoir enfin atteint l’excellence; là où les hommes donnent l’impression d’accéder, par la raison et par la loi, à ce qu’il y a de meilleur chez eux […] La réduction de l’homme à un agent rationnel […] capable de maîtriser, voire d’étouffer ses émotions et ses pulsions est, en soi, la voie royale qui conduit à l’oubli de la fragilité intrinsèque des hommes et, par-là, à leur déshumanisation. Croire que la raison, la rationalité et le devoir peuvent éviter les dérapages de la barbarie pulsionnelle, signifie ouvrir la porte à une barbarie plus sophistiquée, mais souvent meurtrière, celle qui, au nom de l’humanité et des valeurs de « progrès », oublie toute compassion et traite les hommes comme des objets / choses de contrôle et de maîtrise²⁷³ ».

L’attachement que nous avons au respect des principes éthiques est influencé par les émotions qui nous animent. Dans l’urgence ou en temps réel les attitudes et décisions que nous adoptons, conditionnées par les émotions sous-jacentes seront différentes de celles que nous adoptons à distance ou a posteriori quand nous réalisons l’analyse d’une situation face à laquelle nous avons été confrontés. Les émotions et les sentiments éprouvés conditionnent le

272 Centre Interdisciplinaire d’éthique, « La violence du soin : une limite de la douceur ? » Lyon, Faculté catholique, programme 2009-2010

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comportement médical et la relation du professionnel vis-à-vis d’autrui, permettant de nouer une relation empathique. L’inverse ou l’absence de disposition émotionnelle conduirait à la distance et la froideur mal ressentie par le patient et ses proches. Or l’attention portée à nos émotions est une condition, certes pas suffisante, mais nécessaire à une posture éthique.