Thrombopénie

3.5.5.1. Généralités

La chute du taux de thrombocytes (ou plaquettes) est due à la toxicité cumulative des anticancéreux sur la lignée mégacaryocytaire. Le nadir est plus tardif que pour les PNN : 2 à 4 semaines et la récupération des valeurs normales est plus lente : jusqu’à 6 semaines. Certains anticancéreux provoquent des thrombopénies non cumulatives par toxicité spécifique sur les plaquettes.

Le risque majeur de la thrombopénie est l’hémorragie, non corrélée au taux de plaquettes mais devenant importante lorsque la thrombopénie chute sous 30 G/L. Ce risque est également majoré en cas de fièvre, de méningite ou chez les enfants. Cliniquement, des épistaxis, ecchymoses, purpura, métrorragies, hématuries ou hémorragies digestives ou du fond de l’œil peuvent être constatés. Les

grades de toxicité définis par l’OMS selon le tableau ci-dessous. (18,78)

Tableau 17 - Grades de thrombopénie selon l’OMS

Grade OMS Taux plaquettes (G/L)

1 75 à 99

2 50 à 75

3 25 à 50

4 < 25

3.5.5.2. Facteurs de risque

D’autres causes de thrombopénie chez le patient atteint d’un cancer peuvent aggraver la toxicité causée par la chimiothérapie:

- La séquestration splénique en cas de splénomégalie tumorale,

- Une thrombocytopénie auto-immune,

Le risque hémorragique est quant à lui augmenté en cas de :

- Thrombopathie,

- Traitement anticoagulant,

- Anomalies des facteurs de la coagulation,

- Chimiothérapie intensive.

 Molécules en cause

Les cytotoxiques les plus thrombopéniants sont :

- Les nitroso-urées , la Mitomycine C et le Témzolomide,

- Le Carboplatine, le Gemcitabine et le Topotécan,

- Le Busulfan et le Cyclophosphamide à fortes doses,

- Le Melphalan en traitement continu ou à fortes doses.

La Gemcitabine provoque des thrombopénies non cumulatives par atteinte spécifique de la lignée mégacaryocytaire.

Une thrombopénie est à noter dans 30% des cas lors d’un traitement par Sorafénib ou Sunitinib. (39,78,82)

3.5.5.3. Thérapies de soutien

Le moment de survenue de la thrombopénie est généralement bien appréhendé : des NFS régulières sont pratiquées aux alentours de cette période afin de détecter suffisamment tôt une thrombopénie de haut grade.

Une transfusion de concentrés plaquettaires sera entreprise en cas de thrombopénie inférieure à 30 G/L et/ou signes hémorragiques afin de passer le cap aigu du nadir. Il est utilisé soit des concentrés standards soit des concentrés unitaires obtenus à partir d’un seul donneur et limitant les phénomènes d’auto-immunisation. Les transfusions permettent une remontée rapide du taux plaquettaire mais cette remontée est brève (moins de 48h) d’où son indication en cas de thrombopénie de haut grade. Une réduction des doses d’anticancéreux devra être envisagée en fonction du taux plaquettaire. Si une toxicité ou une symptomatologie ont été remarquées lors des cures antérieures, une réduction de 25 à 30% des doses sera nécessaire voire de 50% si le taux de plaquettes reste inférieur à 50 G/L. (78)

3.5.5.4. Conseils

Si la chimiothérapie est potentiellement thrombopéniante, le rôle du pharmacien sera d’avertir le patient du risque hémorragique et de lui enseigner les signes faisant suspecter une thrombopénie. Il lui donnera également quelques consignes à respecter afin de limiter les saignements.

o Connaitre le risque hémorragique et ses signes

Afin d’expliquer simplement au patient le mécanisme de la thrombopénie, il est possible d’assimiler les plaquettes à des « briques » qui, lors d’une blessure, forment un « mur », le caillot, permettant de stopper l’écoulement du sang. Si le taux de plaquettes diminue, le sang perd sa capacité à coaguler et la blessure peut se compliquer en hémorragie.

Il faut rassurer le patient, des NFS sont réalisées régulièrement afin de pouvoir prendre en charge un risque hémorragique important. Mais de son côté, le patient doit surveiller les symptômes évocateurs d’une thrombopénie et les signaler au médecin :

- Des saignements de nez,

- Des saignements anormaux des gencives lors du brossage de dents,

- Une apparition inhabituelle de bleus (hématomes) ou de taches rouges ou mauves (purpura) sur la peau,

- Plus rarement des selles noires et d’odeur fétide, la présence de sang dans les urines ou dans les selles ou encore des vomissements,

- Un purpura au niveau du voile du palais ou de la luette, indiquant une thrombopénie sévère,

- Des métrorragies chez la femme sous chimiothérapie alors que cette dernière entraine généralement un arrêt du cycle menstruel.

Il pourra également ressentir de la fatigue.

o Limiter le risque hémorragique

Il est possible de prévenir les risques de coupures accidentelles en suivant quelques précautions :

- Utiliser un rasoir électrique et une brosse à dent souple. Lorsque la thrombopénie est importante (< 30 G/L), il est recommandé d’utiliser un coton tige ou une hydropulseur à jet léger pour le nettoyage des dents.

- Eviter l’Aspirine et les produits qui en contiennent. - Signaler tout traitement anticoagulant.

En cas de plaie ou de saignement de nez, il sera nécessaire de presser plus fort et plus longtemps

avant de stopper l’hémorragie. Pour stopper l’épistaxis, il est nécessaire d’appuyer sur la narine avec le pouce en position assise et la tête penchée en arrière. Des compresses froides appliquées sur le front peuvent limiter l’écoulement. L’utilisation de mèches hémostatiques est également possible. Si les saignements persistent, contacter le médecin.

En cas de choc important, notamment au niveau de la tête, des troubles visuels ou du comportement

peuvent apparaitre nécessitant une consultation médicale en urgence. (19)

3.5.5.5. Traitements complémentaires

En homéopathie, il est possible de conseiller des souches peuvent aider à réduire le purpura :

- Crotalus horridus : afin de stimuler la production plaquettaire. En 7 CH, 3 granules 3 fois par jour.

- Vipera torva : en cas de tendance hémorragique. En 7 CH, 3 granules 3 fois par jour.

- Arnica : afin de renforcer les petits vaisseaux. En 7 CH, 3 granules 3 fois par jour.

En cas de saignements, proposer :

- Phosphorus : il s‘agit du principal médicament des saignements abondants et répétés. En 9 CH, 3 granules toutes les quinze minutes dès le début du saignement et en 15 CH, 1 dose tous les 10 jours en préventif.

- Achillea millefolium : en cas d’écoulement de sang rouge et brillant, surtout pour les épistaxis. En 4 CH, 3 granules toutes les quinze minutes jusqu’à amélioration.

- China : en cas de saignement foncé avec bourdonnements d’oreilles, frilosité et besoin de chaleur. En 5 CH, 3 granules toutes les quinze minutes jusqu’à la fin du saignement.

- Hamamelis : En cas d’écoulement de sang très foncé et coagulant facilement. En 5 CH, 3 granules toutes les quinze minutes, en alternance avec China. (65)