Chimiothérapie à l’hôpital

Lorsque la chimiothérapie est administrée dans un établissement de santé, c’est le plus souvent dans le cadre d’une hospitalisation partielle ou « soins ambulatoires ». Le patient réside chez lui et il se rend périodiquement à l’hôpital pour recevoir son traitement, voir le spécialiste, faire des explorations… A ce type d’hospitalisation s’oppose la chimiothérapie traditionnelle où le patient reste hospitalisé plusieurs jours dans un service de soins.

Les soins ambulatoires se déroulent :

o En hôpital de jour : la planification des examens et des traitements se fait sur 8 heures. Les patients bénéficient d’une prise en charge médicale et de l’ensemble du plateau médico-technique (imagerie, biologie, aides sociales ou psychologiques, diététique, …)

o En hôpital de semaine : sur le même principe que l’hôpital de jour, les patients sont pris en charge entre 1 à 5 jours lorsqu’une surveillance plus importante est nécessaire.

o En hôpital de nuit : créé à la demande des patients ne voulant pas interrompre leur activité journalière, elle permet de réaliser certains soins spécifiques. Toutefois l’ensemble du plateau médico-technique ne sera pas opérationnel de nuit. (20)

2.2.2. Le circuit de l’anticancéreux

La manipulation des anticancéreux se fait conformément aux Bonnes Pratiques de Préparation (BPP) de pharmacie hospitalière, dictées en application de l’article L.5125-5 du Code de la Santé Publique. Il faut noter que depuis 2002 les textes sont adaptés afin de permettre une préparation des anticancéreux dans les secteurs libéraux et de faciliter la mise en œuvre des soins à domicile. Ces BPP concernent au même titre les thérapies cytotoxiques et ciblées.

La base de la manipulation est l’obligation de centraliser la préparation des anticancéreux sous

responsabilité pharmaceutique de la Pharmacie à Usage Intérieur (PUI), celle-ci garantissant la

qualité et la sécurité de toute préparation administrée. (12)

Toute préparation est nominative, préparée extemporanément et consécutive à une prescription du médecin spécialiste, ce dernier ayant précisé toutes les mentions légales concernant le patient, les médicaments et le protocole de référence. Cette préparation ne débute qu’après accord du prescripteur lorsque le bilan pré-thérapeutique est satisfaisant. Suite à ce « Feu vert » ou « OK Chimio », une fiche de fabrication est éditée. Aujourd’hui, tout le circuit du médicament anticancéreux est géré le plus souvent par un système informatique. Les protocoles sont référencés et le système gère les modalités de préparation, les dilutions, les reconstitutions, la conservation, les stabilités, la péremption, … conformément aux bonnes pratiques. Le logiciel permet d’établir un calendrier des cures prévues en fonction du rythme des cycles.

Autour du « OK Chimio », le circuit du médicament se met en place :

- Prescription nominative par le médecin dans le service, visible informatiquement à la PUI,

- Décision du médecin d’administrer la cure prévue = OK Chimio,

- Validation pharmaceutique,

- Edition de la fiche de fabrication selon les BPP,

- Cueillette et désinfection des flacons,

- Préparation en Zone d’Atmosphère Contrôlée (ZAC), - Double contrôle en cours de préparation,

- Contrôle et libération de la préparation par le pharmacien,

- Administration au patient. (21)

Figure 5 - Circuit du médicament adapté à la préparation d'anticancéreux (21)

La préparation en ZAC garantit la stérilité des préparations reconstituées et évite la contamination de l’environnement par les anticancéreux. Les locaux et équipements sont conçus de manière à garantir des qualités biologiques et particulaires parfaitement maitrisées. Différentes techniques garantissent cette propreté. (22)

Les préparations de chimiothérapie sont des préparations magistrales, c’est-à-dire préparées au jour le jour pour un patient donné pour une indication donnée. Elles se présentent sous forme de poches (PVC ou non) contenant une solution de perfusion (généralement NaCl 0.9% ou Glucose 5%), de diffuseurs portables, de cassettes pour pompe à perfusion ou de seringues contenant le produit pur ou dilué. PRESCRIPTION FABRICATION - Edition de la Fiche de fabrication - Préparation DISPENSATION ADMINISTRATION Validation pharmaceutique Contrôles pharmaceutiques Contrôles infirmiers

Figure 10 - Seringue de 5-FU

Figure 9 - Cassette pour pompe à perfusion Figure 8 - Diffuseur portable de 5-FU

Figure 7 - Poche de perfusion (Solvant: Glucose 5%)

Figure 6 - Poche de perfusion (Solvant: NaCl 0,9%)

2.2.3. Les bonnes pratiques d’administration

2.2.3.1. Avant l’administration

Avant de donner le « OK Chimio », l’oncologue s’est assuré que :

- Le nombre de leucocytes est supérieur à 2 ou 3 G/L,

- Le nombre de polynucléaires neutrophiles est supérieur à 1,5 ou 2 G/L,

- Le nombre de plaquettes est supérieur à 100 ou 150 G/L,

- Le bilan hépatique complet reste dans les limites tolérables (bilirubine < 20µmol/L et transaminases <3N),

- Le bilan rénal reste normal (créatinémie < 140µmol/L).

Si des anomalies sont remarquées, plusieurs conduites sont envisageables :

- Retarder la chimiothérapie jusqu’au retour de valeurs biologiques suffisantes,

- Réduire la posologie (cf rubrique « doses et voies d’administration ») d’une ou plusieurs molécules en fonction des toxicités constatées,

- Ne pas administrer un anticancéreux à toxicité spécifique,

- Prévoir l’administration de facteurs de croissance pour limiter la neutropénie et l’anémie. (12)

2.2.3.2. Pendant l’administration

L’infirmière se charge de la partie administration du circuit du médicament. Elle devra s’assurer que : - La perfusion se déroule dans des conditions optimales : absence d’obstacles dans la voie

veineuse profonde, débit suffisant et régulier de la perfusion, absence d’extravasation, … - Le malade ne présente pas d’effets indésirables : spasme coronarien, hypotension, fièvre,

réactions allergiques diverses, …

- Les traitements associés destinés à protéger le malade des effets indésirables des médicaments sont bien mis en place : hydratation, casque réfrigérant, antiémétiques, …. Il incombe également au spécialiste de faire cette vérification.

- Le médicament sensible à la lumière a bien été protégé. Il incombe également au pharmacien de faire cette vérification. (12)

2.2.3.3. Pendant l’intercure

Le malade sort avec une prescription de médicaments pour prévenir les effets indésirables attendus

(antiémétiques, facteurs de croissance hématopoïétiques, …), une Numération de Formule Sanguine (NFS) hebdomadaire et une prise en charge régulière des dispositifs intraveineux de longue durée s’il a lieu. L’équipe hospitalière donne des conseils au patient sur les conduites à tenir en fonction des protocoles et de leurs toxicités attendues. Il lui est recommandé de surveiller sa température et l’apparition de toute toxicité retardée en fonction des anticancéreux de son protocole. En cas de fièvre, l’hospitalisation est discutée et en cas de toxicité retardée, le clinicien sera appelé à réévaluer le traitement. Les conseils donnés au patient à son retour à domicile seront détaillés dans la partie « Les

effets indésirables des chimiothérapies ». (12)

2.2.4. Réalisation pratique d’une chimiothérapie à l’hôpital de jour

Les soins reçus sont des soins lourds réalisés dans un temps court. Les patients sont pour la plupart autonomes. Comme les effets indésirables apparaitront à domicile, l’information du patient est

essentielle. Les infirmières ont un rôle important sur le plan technique car elles doivent réaliser de

nombreux actes sur un temps très court, mais aussi sur le plan relationnel car une grande écoute et une bonne disponibilité leur sont nécessaires et enfin sur le plan des connaissances puisqu’elles doivent bien connaitre les protocoles, les posologies et les effets indésirables des chimiothérapies.

Le jour de la première cure, l’accueil est primordial. Il va déterminer un climat de confiance (ou

non) pour les cures suivantes. Le premier temps fort est un temps d’écoute infirmier : le patient, avec l’aide de l’infirmière si besoin, est amené à exprimer ce qu’il ressent, ce qui lui arrive, sa maladie, son traitement, ses peurs ou ses angoisses. Les réponses de l’infirmière, les explications techniques, le livret d’information si il existe sont là pour mettre le patient en confiance. Toutes les informations jugées nécessaires sur les effets indésirables des chimiothérapies sont données par le spécialiste afin de garantir la sécurité et l’autonomie du patient. L’objectif est que le patient sache repérer les symptômes et adopte la bonne attitude face à ceux-ci : soit il se rassure « on m’avait prévenu que je pouvais observer cela » ou au contraire signale un problème réel. A la fin de la première cure, l’infirmière qui coordonne le suivi à domicile est contactée. Parfois, le pharmacien d’officine l’est aussi afin de s’assurer que tous les médicaments de l’ordonnance de sortie sont disponibles.

Au cours des chimiothérapies, le patient sait qu’il a toujours la possibilité d’appeler le service

d’Hôpital de jour en cas de questions ou problèmes. A chaque cure, l’état du patient est évalué en l’interrogeant sur ce qui s’est passé à domicile, à la fois par les infirmières et le médecin. Si cela n’a pas été fait la veille, une prise de sang est réalisée. Globalement, une équipe pluridisciplinaire est à la disposition du malade : diététicienne, assistante sociale, psychologue, …

A la fin de la série de cures programmées, il est important de faire le point avec le patient. Ce

dernier, malgré un soulagement évident, peut se sentir perdu après une intense période de prise en charge médicale. Les patients reviendront régulièrement pour leurs bilans, d’abord rapprochés, ils s’espaceront peu à peu jusqu’à 1 an, 5 ans voire 10 ans. L’équipe hospitalière se doit particulièrement d’être à l’écoute et disponible à ces moments-là. (20)

2.2.5. Quelques chiffres

En 2009,

o 461 établissements sont autorisés à réaliser le traitement du cancer par chimiothérapie.

o L’activité de chimiothérapie représente 1/3 des prises en charge en cancérologie. En 2011,

o 268713 patients traités par chimiothérapie dans les établissements de santé en 2011 dont 75% d’entre eux traités pour l’un des 4 grands appareils (digestifs, sein, sang et respiratoire). o L’âge moyen des patients traités par chimiothérapie est de 62 ans.

o Le nombre moyen de séances de chimiothérapie par patient est de 8,8 séances. (2)

2.2.6. Les molécules utilisées

L’ensemble des anticancéreux nécessaires au traitement du patient cancéreux est disponible à l’hôpital. Se référer aux Tableaux 2, 3 et 4 pour la liste de ces anticancéreux.

Dans le document L'information sur les effets indésirables de la chimiothérapie anticancéreuse : les besoins du patient et la place du pharmacien (Page 42-48)