OÙ EN EST LA THÉORIE PSYCHIATRIQUE

Cette brève présentation de la psychiatrie contemporaine montre suffisamment comment elle est organisée. Nous allons maintenant nous intéresser à la théorie psychiatrique. Nous dépasserions le cadre de ce livre si nous voulions exposer les différents systèmes théoriques qui expliquent les déviations du comportement; de plus, nous ne ferions jamais que répéter ce qui est déjà bien connu. Nous allons plutôt attirer l'attention du lecteur sur le schisme grave qui existe entre la théorie

psychiatrique et la pratique psychiatrique: à tel point que, fréquemment, théorie et pratique ne semblent posséder qu'un rapport très lointain, quand elles ne sont pas en contradiction. Pour illustrer cet étrange paradoxe, nous essaierons de ramener les multiples théories psychiatriques à quelques principes fondamentaux.

Selon nous, ces prémisses ne peuvent pas s'intégrer d'une façon satisfaisante en un seul système psychiatrique unifié parce qu'elles sont nées à des périodes historiques différentes où les centres d'intérêt et les buts n'étaient pas les mêmes.

C'est pourquoi les théories psychiatriques existantes ne sont pas satisfaisantes quand on s'en sert pour expliquer les techniques thérapeutiques modernes. Nous avancerons en outre que, dans la mesure où les thérapies modernes veulent améliorer l'expression et les moyens de communication des patients, la théorie de la communication est la plus adéquate pour expliquer les méthodes thérapeutiques.

Systèmes linéaires et systèmes circulaires

Avec l'engouement mécaniciste extrême des XVIIe et XIXe siècles [147], les chaînes causales que recherchaient les 075 scientifiques étaient presque sans exception linéaires, ramifiantes ou convergentes.

La question «Pourquoi ?», la foi en une causalité unique [29], et l'insistance sur les problèmes d'étiologie et d'évaluation des maladies ont surdéterminé les réponses proposées. Une série d'événements espacés dans le temps ou bien une série de facteurs structurés dans l'espace étaient regroupés pour construire une théorie de la causalité. On pensait que ce qui précédait déterminait complètement ce qui suivait. Dans ces systèmes, il semblait illégitime d'invoquer des causes finales comme une explication partielle. De profonds changements [134] ont récemment été introduits par l'étude des systèmes qui disposent de propriétés autocorrectrices et sont capables de réponses prédictives et adaptatives. Le lecteur admettra que ces systèmes simulent presque les fonctions des organismes; et il s'apercevra aussi qu'en fait ils ont été découverts par des physiologistes comme Claude Bernard qui, dès 1860, a proposé le terme de «milieu interne» [26]. Ce concept d'environnement interne et sa cohérence ont exercé une influence profonde sur les physiologistes, mais ce n'est qu'après la formulation par Cannon [36; 37] du concept de mécanismes homéostatiques que les mécanismes circulaires, autocorrecteurs, ont été explicitement et officiellement reconnus par la médecine. De nos jours, la majorité des médecins et des biologistes emploient le concept d'homéostasie comme modèle scientifique pour expliquer les processus physiologiques.

Un développement semblable et concomitant est intervenu aussi dans le domaine de la psychologie et de la psychiatrie. A la fin du XIXe siècle et pendant la première décennie du XXe siècle, une approche radicalement nouvelle en psychologie et en psychiatrie est apparue. La psychophysiologie [165; 185] et la psychiatrie des grandes fonctions [91] ont graduellement fait place au comportementalisme [171], à la psychobiologie [101], à la psychologie de la forme [89] et à la psychanalyse [54].

Après s'être préoccupé du discours conscient, on s'est intéressé à l'étude des traits inconscients, des omissions dans les énoncés, des structures et des contextes.

Graduellement, l'approche théorique aristotélicienne des catégories (les types psychologiques) a été remplacée par l'approche de la théorie des champs [97] (les processus psychologiques) et on est passé des conceptions statiques de la structure à l'étude des processus jusqu'à ce qu'aujourd'hui 076 les chaînes de causalité

réticulées, les systèmes circulaires et les interactions sociales constituent la préoccupation primordiale de la plupart des chercheurs.

Objectif des systèmes psychiatriques

Un cocktail d'idées qui proviennent de la médecine, de la psychanalyse, de l'action sociale, de la psychologie et de la médecine préventive se trouve à la base des conceptions théoriques actuelles du psychiatre. Alors que le psychologue ou le sociologue est en quête de théories qui rendent compte des multiples aspects du comportement humain, le psychiatre agit comme un concepteur à la recherche de théories qui expliqueraient ses interventions thérapeutiques. Parfois, cependant, le psychiatre est obligé d'agir sans faire appel à des théories complexes. Il agit alors intuitivement, tout à fait à la façon d'un administrateur habile qui, bien qu'il ne puisse expliciter ses projets à l'avance, s'engage simplement dans certaines opérations qui peuvent réussir ou pas. Le savoir qu'il possède, par conséquent, demeure non verbalisé et implicite dans ses actions. L'administrateur ne peut faire l'historique de ce qui s'est produit qu'après le déroulement de l'action. Le psychiatre se trouve très souvent dans cette même position.

Maintenant, au XXe siècle, le psychiatre tente de pallier cette difficulté. D'une part, il essaie d'accumuler un corpus d'informations et, d'autre part, il aspire à bâtir des théories globales [61; 93; 123], dans le but de donner à son approche intuitive et empirique un fondement plus rationnel. Alors que les systèmes scientifiques employés dans les sciences de la nature et en philosophie étaient conçus pour fournir une explication satisfaisante de l'information disponible à une époque donnée, les systèmes psychiatriques contemporains sont plus restrictifs: ils visent à expliquer le comportement déviant, les changements de comportement et les actes thérapeutiques plutôt qu'à inclure tous les faits connus sur le comportement humain. 077

Dans quelle position le psychiatre observe-t-il ?

L'élaboration de systèmes pour expliquer les événements psychopathologiques a été entreprise à la fois à partir de connaissances introspectives et d'informations obtenues par des observateurs qui examinent les gens de l'extérieur. Dans les systèmes psychiatriques, la position de l'observateur n'est donc pas toujours clairement définie. Tantôt le système est conçu pour expliquer les opinions de l'observateur extérieur, tantôt il sert à expliquer un même système de l'intérieur.

Bien que des concepts comme celui d'«observateur-participant» aient été introduits pour souligner que la position du psychiatre est à la fois unique et changeante, nous montrerons dans un prochain chapitre que la théorie de la communication devrait bientôt aborder ce genre de problème d'une façon plus satisfaisante.

Structure et processus

Le développement de systèmes scientifiques adaptés aux buts de la psychiatrie pose des problèmes qui ont été encore compliqués parce que la description des processus comportementaux a, dans le passé, toujours abouti à l'élaboration de types psychologiques. Cet aspect particulier de la théorie psychiatrique peut être imputé au fait que le langage renvoie à des processus de courte durée comme si ceux-ci étaient éternels. Si quelqu'un, par exemple, déclare que «Johnny est un menteur», cet énoncé repose seulement sur le fait que Johnny a prononcé quelques phrases qui n'étaient pas vraies. A cause de ce bref dérapage verbal, on lui décerne le titre de menteur comme s'il mentait vingt-quatre heures sur vingt-quatre. Il est

placé dans une catégorie, ou un type, et une seule observation peut fonder une telle généralisation portant sur ses traits de caractère. La phrase «Johnny est un menteur» véhicule une description d'un événement singulier qui s'est effectivement produit; mais cette même phrase décrit d'autres comportements virtuels de Johnny qui impliquent qu'il pourrait mentir à nouveau 078 ou qu'il ment la plupart du temps [75; 90; 117; 124].

Ces difficultés de description et de typologie viennent essentiellement de ce que nous pensons en termes de structure plutôt qu'en termes de processus. Structure et processus fournissent l'un et l'autre des méthodes au scientifique pour traiter l'information. En évaluant la structure des choses, un observateur réduit de nombreuses observations à quelques énoncés qui indiqueront les relations entre ces multiples facteurs à n'importe quel moment donné. Une formule structurelle vise donc à combiner autant de traits que possible en une seule unité; ce faisant, les changements temporels sont négligés. Inversement, les énoncés de processus permettent au scientifique d'observer ce qui évolue avec le temps. Pour obtenir ce résultat, il doit faire deux observations, sinon plus, sur un système d'événements pendant un certain temps. L'indication de processus fusionne alors en une seule et même unité les facteurs multiples observés à des moments différents. Pour décrire le comportement humain, notre langage quotidien a recours à des expressions qui renvoient tant aux structures qu'aux processus. Les énoncés de structures impliquent alors l'intégration de traits à un instant particulier et ils peuvent être exprimés par des diagrammes purement spatiaux, tandis que les énoncés relatifs aux processus impliquent l'intégration en continuité temporelle.

En s'intéressant tantôt à l'évaluation des structures, tantôt à celle des processus des événements, l'homme de science choisira les dimensions de son univers. La description structurale permet d'inclure de nombreux facteurs parce que l'on néglige les changements dans le temps. L'analyse des processus, quant à elle, exige une délimitation plus restreinte parce que de nombreuses observations doivent être répétées plusieurs fois [147].

Dimensions des systèmes psychiatriques

Toutefois, ce même intérêt pour les processus, qui oblige le scientifique à limiter les dimensions de son univers, éclaire également le caractère arbitraire de son choix. Un bref rappel des dimensions des univers scientifiques que rencontre le psychiatre 079 pourra illustrer ce point. Le psychiatre s'intéresse principalement à cinq dimensions:

Dimension I. L'unité prise en considération constitue une fonction partielle d'un individu: systèmes systémiques; systèmes organiques.

Dimension II. Un être humain dans sa totalité représente l'unité: système intrapersonnel du psychiatre [54; 163].

Dimension III. L'interaction de plusieurs individus est le centre d'intérêt: systèmes interpersonnels [120; 160].

Dimension IV. Le groupe est le noyau de l'organisation: systèmes anthropologiques de la communauté, de la famille, de la parenté, des groupes professionnels, etc. [14; 20; 92; 152].

Dimension V. Le centre d'intérêt est l'interaction de groupes: les systèmes sociaux étudiés par l'économie, l'écologie ou la science politique [110; 111].

La psychiatrie du XIXe siècle s'était essentiellement préoccupée de la dimension I, c'est-à-dire des fonctions partielles d'une personne considérée isolément; de questions comme l'émotion, l'intellect, la mémoire, l'humeur, les traits de caractère, les habitudes, aussi bien que ce qui a trait aux symptômes et aux syndromes. Au tournant du siècle, l'intérêt des psychiatres se déplaça de la dimension I à la dimension II et la structure intrapersonnelle passa au centre de leurs préoccupations. Vers le milieu du XXe siècle, la psychiatrie commença à se préoccuper moins des modèles structuraux de l'esprit ou de l'âme et à consacrer plus d'attention aux notions de processus. Au cours des deux dernières décennies, spécialement sous l'influence de l'École de psychiatrie de Washington [120], la dimension III, qui concerne les interactions des individus, a attiré l'attention.

L'intérêt actuel des ingénieurs pour les problèmes de communication, des analystes pour les transferts et les contre-transferts, des sociologues pour les appartenances à des groupes, tout cela illustre bien la tendance de toutes les disciplines à dépasser les limites antérieures de leur domaine. La dimension IV, par exemple, a déjà pénétré la pensée psychiatrique en ce sens que la structure de la famille et d'autres types de relations groupales sont devenus des thèmes fondamentaux de l'hygiène mentale. Et certains domaines de la médecine et de l'action sociale appartiennent définitivement à la dimension V. 080

Le système de Freud

Nous devons maintenant mentionner les deux contributions sans doute les plus importantes de Freud à la psychiatrie: l'introduction de la notion de processus et la prise en considération de l'individu comme un tout. Freud, en prenant les psychiatres à rebrousse-poil, s'est heurté à ceux qui à son époque se focalisaient sur les structures; mais, aujourd'hui, la psychiatrie a finalement adopté ces notions de processus que les physiciens et les chimistes avaient admises longtemps auparavant. Pour interpréter les événements intrapersonnels, Freud proposait un système assez complet, attendu qu'il explique d'une manière satisfaisante la plupart des événements qui font partie de l'univers du psychiatre. Cependant, le système tripartite de Freud (le Ça, le Moi et le Surmoi) possède encore certaines caractéristiques linéaires; et des événements qui relèvent de l'interaction d'un individu avec d'autres et de sa participation à des événements sociaux plus importants ne sont pas étudiés d'une façon satisfaisante.

De même que Ptolémée postula que notre Terre était le centre du monde astrophysique, de même Freud plaça les processus intrapersonnels au centre de tous les événements. De nos jours, nous devons reconnaître qu'une telle position est intenable. Certes, nous admettons que, pour comprendre les processus intrapersonnels, le modèle freudien de l'appareil psychique est encore le système le plus complet dont nous disposions. Cependant, en raison de son caractère linéaire et de son relatif isolement par rapport aux autres systèmes, il ne suffit pas pour rendre compte de tout ce qui arrive entre les individus. Nous avons aujourd'hui besoin de systèmes explicatifs qui puissent englober à la fois ce qui arrive à l'individu, à plusieurs personnes et à des groupes plus importants [163].

La partie et le tout

Le centre d'intérêt du savant change [33; 34]: il s'arrête un instant sur un petit événement à l'intérieur d'une simple cellule; 081 le moment d'après, il étudie

l'organisme dans lequel se trouve cette cellule. Cette mobilité soulève un problème dialectique. Les interventions du psychiatre l'obligent à fixer son attention sur l'individu en tant que totalité. L'information sur les fonctions partielles de l'être humain est ainsi abandonnée à des disciplines telles que la physiologie, la psychophysiologie et la pathologie, tandis que les connaissances sur la société globale sont délibérément déléguées à la sociologie, à l'anthropologie et à la psychologie sociale. Au sein des systèmes psychiatriques proprement dits, l'information sur les fonctions partielles d'un individu est appelée «organique» ou

«somatique», et l'information sur les systèmes sociaux plus grands est regroupée sous le terme d'«environnement». Ces expressions sont des fourre-tout où l'on met les événements qui paraissent étrangers aux préoccupations de la psychiatrie. On souligne l'existence de ces événements, mais on n'en étudie pas le moindre détail.

Le psychiatre ne peut cependant pas éviter de déplacer son centre d'intérêt. A un moment, il isole un événement unique - disons qu'il observe un tic du patient - et, l'instant d'après, il évalue ce tic dans la perspective de toute l'information qu'il possède sur le malade. Il peut aussi à un autre moment observer le patient comme un individu et l'instant d'après comme un membre d'une famille. C'est pourquoi il change constamment de dimension. C'est cet aspect particulier que nous avons appelé le problème de «la partie et du tout» [151].

Depuis environ dix ans, la prise de conscience de ce problème de la partie et du tout a suscité un changement d'attitude. Au cours des dernières années, les psychiatres, comme d'ailleurs tous les spécialistes en sciences humaines, ont réalisé que, pour comprendre l'individu, il faut combiner l'information sur les divers systèmes comportementaux et sociaux. Ce point de vue est déjà en train de gagner du terrain, mais des difficultés dialectiques se présentent à nouveau quand les spécialistes essaient de transposer des informations formulées selon la terminologie d'un système à un autre système plus vaste ou plus petit - par exemple du social à l'individuel ou vice versa. Chaque système a son propre langage et c'est pourquoi il a fallu dans les discussions scientifiques et interdisciplinaires supporter la multiplicité des langages de ces divers systèmes. Fréquemment, les mêmes événements ont été désignés par de 082 multiples noms et ces désignations polyglottes ont encore accru la confusion.

Une théorie unifiée du champ serait nécessaire: elle permettrait aux scientifiques d'employer une terminologie homogène et par conséquent d'éliminer les difficultés dialectiques qui apparaissent quand les dimensions de l'univers scientifique changent. Nous espérons contribuer à une meilleure compréhension des relations entre les divers univers scientifiques. Nous proposons d'englober en un seul système les aspects communicationnels des événements (voir le chapitre XI) et remédier ainsi aux sempiternelles discussions concernant la délimitation d'entités telles que la société, le groupe, l'individu, l'organe et les cellules.

Les variables dans les systèmes psychiatriques

Nous nous sommes jusqu'ici intéressés aux principes les plus abstraits qui gouvernent la pensée psychiatrique. Nous allons maintenant redescendre l'échelle de complexité et nous attacher aux variables qui régissent cette pensée. Examinons d'abord les thèmes des écrits et des discours des psychiatres et nous en extrairons les ingrédients ou les éléments des systèmes psychiatriques. Étant donné que Murphy [121], Nicole [122] et Janet [83; 84] ont excellemment traité des divers points de vue, approches et systèmes des psychiatres, nous nous abstiendrons de répéter ce qui est déjà connu. Le lecteur familier de ce domaine comprendra que, pour plus de commodité, les questions en psychiatrie peuvent être réparties en cinq

grands groupes. Ces groupements, ou thèmes, reflètent non seulement les événements observés mais également la façon dont le psychiatre gère l'information qu'il a acquise. Son centre d'intérêt, ses attitudes et ses points de vue se révèlent dans les orientations de ses conférences et de ses écrits. Ces orientations varient non seulement suivant les psychiatres mais elles font naître également des courants et des méthodes à la mode pour les futures générations. Jusqu'à maintenant, lorsque les psychiatres ont émis une opinion scientifique, ils ont eu tendance à maximiser un ou plusieurs des caractères suivants.

Premier cas. Le psychiatre travaille avec des variables génétiquement 083

déterminées qui indiquent diverses évolutions futures ou potentialités chez les êtres humains. Elles sont regroupées sous des catégories telles que l'hérédité, la constitution et l'homéostasie et elles semblent échapper à tout contrôle individuel.

S'il adopte cette perspective prédéterministe le psychiatre exagère alors les déterminants de la structure organique.

Deuxième cas. Le psychiatre emploie des variables biologiquement déterminées qui fournissent des indications sur les causes immédiates et hypothétiques du comportement manifeste chez les êtres humains. L'individu n'est pas jugé capable de changer ces forces qui dépendent des instincts, des pulsions, des besoins, et du

«Ça». Cependant, cette vision, qui maximise l'influence des forces animales chez l'être humain, présume qu'il existe d'autres forces qui peuvent contrecarrer, renforcer ou écarter les effets de ces besoins primitifs.

Troisième cas. Le psychiatre suppose l'existence de forces qui s'opposent aux tendances animales de l'être humain. Ces caractéristiques apprises, complexes, déterminées par l'expérience, exercent une influence stabilisante et s'opposent aux forces animales, instables et souvent asociales, inhérentes aux êtres humains. Ces traits humains, on les a appelés attitudes, intérêts, aspirations, volonté de puissance, raison, «idéal du Moi» ou «Surmoi».

Quatrième cas. Le psychiatre fait appel à des variables censées satisfaire les divers besoins de l'individu. On les range dans des rubriques telles qu'émotions, sentiments, humeurs, souvenirs, capacités, talents, actions instrumentales, réactions, instrumentations, ou «moi». Ces forces sont au service des besoins charnels et spirituels - c'est-à-dire animaux et humains - de l'individu. Les psychiatres qui maximalisent ces variables s'intéressent surtout aux déterminants effecteurs.

Cinquième cas. On trouve toutes les variables déterminées par les réalités, par la culture, et imposées par le milieu environnant. Ces déterminants de l'environnement, y compris tous les facteurs sociaux et économiques, le psychiatre s'en sert comme d'une toile de fond par rapport à laquelle il explique certains événements inexplicables à tout autre niveau.

La multiplicité des variables au sein des systèmes psychiatriques s'explique par au moins trois facteurs: l'histoire et la tradition; les disciplines scientifiques dont provient l'information; et les interventions thérapeutiques du psychiatre. Dans 084

l'ensemble, la pensée du psychiatre tourne autour de considérations psychologiques

l'ensemble, la pensée du psychiatre tourne autour de considérations psychologiques