Tâches spécifiques du médecin-chef de district Ce que l'on dénomme parfois tâches administratives

recouvre en fait un ensemble de responsabilités dont le plein exercice permet, non seulement d'assurer le succès des actions entreprises, mais aussi de donner à cette fonction sa véritable dimension.

Elles peuvent être présentées en six points.

3.1. Elaborer un organigramme des services L'organigramme des services de santé doit définir de façon précise la position hiérarchique et fonctionnelle de chaque poste et les relations respectives qui doivent exister entre chacun d'eux.

Il doit également permettre d'identifier sans ambiguïté les responsabilités de chacun à chaque niveau et les circuits de délégation de responsabilités; il faudra veiller à ce qu'aucun recouvrement de compétences ou de responsabilités ne vienne perturber le bon déroule-ment des activités.

Il doit distinguer les circuits d'exécution de ceux qui concernent la supervision, le conseil, l'évaluation, la formation ...

Cet organigramme doit être expliqué à chaque agent nouvellement affecté, qui doit en recevoir une copie à titre personnel, assortie de son cahier des charges et des divers règlements qui le concernent.

3.2. Elaborer un règlement intérieur

Il est l'instrument essentiel d'un véritable travail d'équipe. Son but principal est d'éviter toute ambiguïté dans la définition des tâches et de mettre chaque agent devant des responsabilités bien définies. Pour être utile, il doit être complet, clair, pertinent, précis et représenter le consensus des intéressés.

Pour cela, il doit avoir été proposé par le médecin-chef de district et ses adjoints et approuvé par l'ensemble des personnels concernés.

Il doit prendre en considération l'ensemble des directi-ves que doit suivre chaque agent et répondre à cha-cune des questions qui peuvent se poser. C'est ainsi qu'il traitera :

- des horaires de travail;

- de la programmation des congés;

- de la conduite à tenir en cas de maladie ou d'évé-nements familiaux (décès, mariage...);

- de l'organisation des gardes;

- du recueil des données statistiques, de leur traite-ment et de leur transmission;

- des règles à suivre en matière administrative et financière;

- des modalités de supervision;

- de la tenue de réunions périodiques;

- de la conduite à tenir en cas de conflit au sein d'une équipe ou avec un service extérieur;

- etc.

Il doit également préciser les droits de chacun (indem-nités de déplacement, budgets de fonctionnement, dotation pharmaceutique, etc.).

Il doit enfin indiquer clairement comment seront ju-gées les fautes ou insuffisances constatées et quelles seront les sanctions encourues, ainsi que les recours possibles le cas échéant.

Une fois adopté, ce règlement intérieur devra être distribué à tous les intéressés qui en approuveront formellement le contenu.

3.3. Planifier et programmer

La responsabilité du médecin-chef de circonscription sanitaire ne se limite pas à l'exécution d'actes profes-sionnels de sa compétence au bénéfice des malades qui parviennent jusqu'à lui. Elle s'étend, en effet, à la prise en charge de la santé de l'ensemble de la popula-tion de sa circonscrippopula-tion. Cela signifie qu'il ne pourra en aucun cas se laisser entièrement absorber par des activités médicales ambulatoires ou hospitalières.

Ses activités de planification et de programmation permettront, au niveau de chaque circonscription mé-dicale:

- de prendre en considération l'ensemble des besoins à satisfaire, d'analyser leur ampleur, leur urgence, leur vulnérabilité à l'action médicale, leur impor-tance subjective aux yeux de la population;

- de faire le bilan de l'ensemble des moyens dispo-nibles et de rechercher toutes les possibilités qu'of-frent ces moyens d'organiser des activités efficaces susceptibles de combattre chacun des problèmes identifiés à l'étape précédente;

- de définir, parmi les activités qu'il est effective-ment possible d'organiser, celles qui doivent être développées en priorité, et jusqu'à quel niveau, pour résoudre le plus efficacement possible les problèmes qui auront été jugés les plus graves et les plus urgents;

- de prendre toutes les dispositions nécessaires à la mise en oeuvre effective de ces activités.

Le chapitre 9, consacré à l'évaluation économique, offre un choix extrêmement varié de méthodes suscep-tibles d'aider le responsable à introduire un minimum d'objectivité et de rigueur dans ce genre d'activités, souvent totalement négligées au cours de sa formation.

En effet, les décisions prises au niveau national dans le cadre de la planification ne peuvent être que généra-les; elles nécessitent donc une adaptation au contexte particulier de chaque circonscription médicale; bien plus, comme elles ne concernent que certains aspects de l'activité sanitaire, elles laissent au médecin-chef l'entière responsabilité de l'usage qu'il fera des moyens, en personnel, en matériel, en financements divers, et dont il assume la gestion.

Sur la base des analyses auxquelles il aura lui-même procédé, ou qu'il aura confiées à tel ou tel de ses col-laborateurs, le médecin-chef pourra élaborer son plan général et les différents plans d'action qui lui sont assortis sur une base sectorielle et périodique. Il est tout à fait souhaitable, et même nécessaire, que ce plan soit longuement discuté au cours de séminaires qu'il est conseillé d'organiser en deux phases:

- d'abord une phase purement technique, au cours de laquelle l'analyse de la situation, les objectifs qu'il est possible de viser, les priorités qu’il paraît justi-fié de retenir, les programmes qui y corres-pondraient, seront présentés à l'ensemble du per-sonnel de santé de la circonscription, soumis à dis-cussion, modifiés et complétés si nécessaire; le personnel de santé participera ainsi à l’élaboration du bilan de sa propre activité, à l’examen de la si-tuation sanitaire, au choix des priorités, puis des programmes prioritaires qu’il réalisera ultérieure-ment ;

- ensuite, une phase d e décision, prise en concerta-tion avec les autres secteurs du développement économique et social local ou régional, et à la-quelle participeront toutes les structures adminis-tratives, politiques et techniques concernées.

3.4. Assurer une supervision effective

La supervision constitue l'un des éléments fondamen-taux du bon fonctionnement de la pyramide des servi-ces de santé. Elle est, en effet, le corollaire indispen-sable de la délégation de tâches ou de responsabilités d'un niveau supérieur à un niveau inférieur.

Superviser consiste à aller constater directement dans quelle mesure le contrat qui lie chaque agent à son supérieur hiérarchique est exécuté comme prévu. De façon plus concrète, la supervision amène le responsa-ble du niveau supérieur à se rendre sur le lieu de tra-vail de son subordonné, afin de vérifier que tout se passe comme il avait été convenu.

Le déplacement est essentiel, car il permet aussi d'ap-porter aux subordonnés les conseils qu'ils réclament et surtout les encouragements que nécessitent leurs fonc-tions. A ce titre, la supervision s'insère dans le cadre de la formation permanente et de la rétro-information, conditions essentielles au maintien de la motivation et de la productivité du système tout entier.

Les conditions très dures que rencontre le personnel sanitaire sur le terrain exigent:

- d'une part, que les responsables du centre soient informés de ce qui se passe à la périphérie;

- d'autre part, que les responsables de la périphérie reçoivent du centre l'appui dont ils ont besoin.

Dans la pratique, la supervision comporte :

- des visites régulières, qui permettent à celui qui est visité de préparer la venue de celui qu'il attend, afin de bénéficier au maximum de son déplace-ment;

- des visites inopinées, qui permettent d'obtenir des informations complémentaires.

Elle rencontre deux types de difficultés :

- superviser suppose des moyens de déplacement qui coûtent cher;

- superviser suppose une réelle motivation de la part des responsables, ainsi qu'une perception positive de la démarche par les subordonnés.

Si les premières difficultés doivent être résolues par une véritable planification débouchant sur de bons choix budgétaires, les secondes tiennent essentielle-ment à la formation. Dans les autres domaines techni-ques (agriculture, élevage, hydraulique ...), les experts et techniciens se déplacent, car ils ont appris que cela faisait partie de la substance même de leur profession : il n'y a aucune raison que le service de santé échappe à cette exigence. La formation médicale doit faire ad-mettre l'importance fondamentale de la supervision dans les projets de santé publique.

3.5. Organiser des réunions périodiques

Les réunions périodiques constituent le complément indispensable de la supervision. Elles ont pour but d'assurer une liaison horizontale entre les membres d'une même équipe et une liaison verticale entre les membres d'équipes de niveaux différents, afin de créer un climat de concertation et de travail en commun.

Elles doivent avoir lieu à des dates fixes, connues de chacun. Les réunions entre les membres d’une même équipe doivent être relativement fréquentes : si possi-ble une fois par semaine, jamais moins d’une fois par mois. Les réunions de travail entre équipes de niveaux différents ne devraient pas dépasser plus de trois ni-veaux: une réunion au niveau national pourra rassem-bler la direction nationale, la direction régionale et le responsable de l’équipe du centre de santé de district.

Le contenu de ces réunions peut être multiple, mais bien précisé; par exemple:

- présenter et discuter le bilan de la période écoulée depuis la dernière réunion;

- programmer les activités à réaliser jusqu'à la pro-chaine réunion et discuter de leur faisabilité;

- procéder à une séance de formation sur un thème entrant dans le cadre des activités programmées, etc.

Le rythme de ces réunions doit être en relation étroite avec celui de la supervision.

3.6. Organiser la formation et y prendre part Un système de santé périphérique est amené à assurer deux types de formation dans le cadre de ses activités habituelles :

- la formation initiale des agents de santé commu-nautaire;

- la formation permanente de l'ensemble du perso n-nel de santé.

3.6.1. La formation initiale des agents de santé com-munautaire

Chaque type d'agent (familial, villageois ou de sec-teur) doit recevoir une formation spécifique répondant à une définition précise des tâches et des responsabili-tés qui seront les siennes.

Un certain nombre de points essentiels doivent être pris en considération afin de mener à bien tout pro-gramme de formation.

- Le choix des candidats nécessitera la définition de critères qui devront tenir compte d'éléments d'or-dre intellectuel, mais aussi d’aptitudes à la rela-tion. En effet, les futurs agents de santé commu-nautaire devront, non seulement présenter des apti-tudes techniques, mais aussi relationnelles. Une at-tention particulière sera apportée à la notion de langue : doivent-ils ou non parler la langue offi-cielle du pays (français, anglais ou portugais…) ? - Le lieu de formation devra être choisi en tenant

compte à la fois des exigences éducationnelles, mais aussi des convenances personnelles des parti-cipants.

C'est ainsi que les accoucheuses traditionnelles ayant dépassé un certain âge ne pourront pas supporter de longs déplacements sur des pistes défoncées et que nombre d'entre elles n'accepteront pas de s'éloigner de leur village. De même, certains souhaiteront pouvoir regagner chaque soir leur foyer.

C'est pourquoi il est souhaitable que les formations d'agents de santé familiaux ou villageois se fassent dans des localités caractérisées par leur dynamisme et la qualité de leur accueil. Elles devront regrouper des auditeurs provenant de villages voisins. Des visites ou des stages de quelques jours pourront être éventuelle-ment organisés dans les formations sanitaires les plus proches.

Les formations d'agents de santé de secteur devront, quant à elles, être effectuées au sein du centre de santé de district. Des stages pratiques dans les formations sanitaires périphériques (centres de santé de subdivi-sion et centres de santé de secteur) viendront les com-pléter. Elles devront tenir compte du calendrier agri-cole local et des principaux événements de la vie so-ciale et culturelle.

C'est ainsi qu'en zone soudanienne, les formations d'agents de santé de secteur devront se faire après la fin des travaux agricoles (septembre) et laisser les participants regagner leur village à certaines époques (par exemple, en janvier pour participer aux battages).

Les formations d'agents de santé familiaux et villa-geois devront, quant à elles, se faire presque obligatoi-rement durant les périodes agricoles creuses.

La durée des formations devra bien évidemment tenir compte des objectifs éducationnels, mais aussi des possibilités d'absence des villages et des capacités d'écoute. Il est en effet difficile de demander à une accoucheuse traditionnelle d'un âge avancé de prêter une attention suffisante durant plus de trois à quatre jours.

Les conditions matérielles de la formation devront être étudiées avec réalisme et une attention particulière devra être portée aux problèmes de nourriture, d'hé-bergement et de transport, afin d'éviter que l’attention des candidats ne soit totalement accaparée par des problèmes d'intendance.

Le choix et la formation des formateurs : une fois déterminés les objectifs éducationnels et les modalités pédagogiques, le grand problème à résoudre est celui des formateurs. Il s'avère tout d'abord nécessaire de désigner ceux qui seront chargés de diriger les ensei-gnements selon leurs compétences et surtout leurs aptitudes pédagogiques. Des stages de formation de formateurs doivent être organisés au niveau du centre de santé de district. L'intervention d'un spécialiste en pédagogie de niveau national ou régional est souhaita-ble, de même que la présence constante d'un membre du personnel des services de santé ayant quelques notions en la matière, et qui est plus particulièrement chargé de veiller à la continuité du processus.

L'évaluation constitue un élément indispensable de la formation, car elle permet d'en réviser les objectifs et les méthodes :

- une évaluation en fin de stage permet de préciser dans quelle mesure les objectifs initiaux ont été at-teints;

- des évaluations, portant sur les résultats de la for-mation, et sur la façon dont les agents s'acquittent de leurs tâches, permettront d'analyser la perti-nence de la formation et son impact sur l'exécution de ces tâches. Ces évaluations doivent être autant que possible réalisées par des équipes différentes de celles qui sont chargées de la formation elle-même.

3.6.2. La formation permanente

Elle constitue un élément essentiel dans la mise en oeuvre d'un plan.

Sa fonction est double, car elle permet, non seulement de maintenir les niveaux des compétences acquises lors des formations initiales, mais aussi d'assurer une adaptation permanente des personnels aux tâches ou à l'exercice des responsabilités qui leur sont attribuées.

Elle nécessitera la création de cellules pédagogiques au niveau national, et si possible régional, pour per-mettre une évaluation permanente des besoins de formation et programmer la mise en oeuvre des forma-tions en donnant les directives techniques et les outils pédagogiques nécessaires.

4. Financement des services de santé